浅谈中国农村医疗保障的几个相关问题

卫生部现代医院职业院长EMBA课程班毕业论文第5页共12页浅谈中国农村医疗保障的几个相关问题——揭阳市龙潭镇调查报告[调查时间]2010年5月9日[调查地点]广东省揭阳市龙潭镇[调查对象]揭阳市龙潭镇陂尾村、龙东村村民[调查方式]问卷调查与入户访谈相结合[调查目的]农村医疗保障是对农民生命健康权的尊重，是农民致富、农业发展和农村稳定的保障。改革开放之前，我国曾建立起完善的农村合作医疗体系，并取得了举世瞩目的成就。但在改革开放后，农村医疗保障体系趋于解体，并由此带来了一系列严重的问题。2003年开始，政府在农村推行新型农村合作医疗制度，以期完善农村的医疗保障体系。笔者通过对此次调查中所反映出的情况的论述，试对当前中国农村医疗保障的几个相关问题作出自己的思考。1.引言社会保障是国家和社会立法实施的、以国民收入再分配为手段，对社会成员尤其是那些（暂时或永久）丧失劳动能力以及生活发生困难的个人或家庭给予物质帮助，以保障其基本经济生活的项目的总称。它由一系列安全保障的社会行为及其机制、制度和体系构成，主要包括社会保险、社会救助、社会福利、社会优抚等方面。参见聂华林,杨建国.中国西部农村社会保障概论[M].中国社会科学出版社.2006.社会保障制度的产生，是生产力发展到一定阶段的产物，是世界进步和文明的重要标志。在现代社会中，社会保障制度是市场经济运行中不可或缺的重要支柱之一，完善健全的社会保障体系对于一个国家的社会稳定、经济发展，有着举足轻重的作用，被称为社会的“稳定器”、经济运行的“减震器”和实现社会公平的“调节器”。农村社会保障是相对于城市社会保障而言的一个概念，是指社会或国家为保证农村社会成员个人及其家庭的经济安全而提供必要的福利，通过立法实施的一种公共计划，其实质是实现部分社会财力的转移，以提高整个社会的福利水平。参见张曼.农村社会保障——关注农村民生问题[M].中国社会出版社.2007.在我国，农村社会保障包括农村社会保险、农村社会福利、农村社会救济、农村社会优抚（对军人和军烈属）等方面的内容。社会保险是社会保障体系的核心部分，是国家通过立法、多方面筹集资金，对劳动者因年老、失业、患病、工伤、生育而减少劳动收入时给予经济补偿，使他们能享有基本生活保障的一项社会保障制度，它具有强制性、互济性和普遍性等特征参见宋坛.中国农村社会保障制度的结构与变迁[M].人民出版社.2006年版.。从一般意义上说，农村医疗保障属于农村社会保险的范畴。参见宋坛.中国农村社会保障制度的结构与变迁[M].人民出版社.2006年版.农村医疗保障作为社会保障的关键组成部分，健全的农村医疗保障体系对于农民致富、农业发展、农村稳定乃至整个国家的进步，都有着极为重要的意义。据了解，世界各国社会保障的覆盖率平均达到60%以上，中等收入国家达70%以上，发达国家达80%以上，而我国仅为3%。在社会保障的对象上，我国目前的保障对象主要在城市，而农村则是被“遗忘的角落”。根据有关部门的推测，1999年我国城镇社会保障的覆盖面达92.1%，而农村仅为2.7%。我国是一个农业大国，农民的社会保障是一个举足轻重的问题，一个把农民排除在外的社保体系，无论如何不是一个成功的社会保障体系（聂华林，2006）我国农村曾在改革开放前建立起完善农村合作医疗体系，后来，农村医疗保障的发展几经沉浮，积累了丰富的经验和教训。但直至今日，农民因病致贫、因病返贫依旧是困扰整个农村社会的瓶颈所在。2003年以来，新型农村合作医疗作为农村医疗保障体系的重要载体在全国迅速推行，这成为解决农民医疗问题，完善农村医疗保障体系的新的希望之所在。按照经济学的理论，社会上存在的产品包括私人产品和公共产品。按照严格划分，农村医疗保障应归属于准公共产品，即具有部分的排它性和部分的非竞争性。农村医疗保障应由政府组织力量解决，但在由政府完全供给的情况下，这种制度具有外部负效应，即可能造成卫生与医药资源的严重浪费（聂林华，2006）。因此，农村医疗保障的供给在保证政府主导的前提下，需要市场力量的适当介入。笔者参与了学院组织的调研活动，对新型农村合作医疗的相关问题有了一定的了解。在本文中，笔者借鉴国内外学者已有的研究成果，试对我国农村医疗保障的研究文献综述、农村医疗保障的历史沿革、揭阳市新型农村合作医疗的发展状况等基本问题展开论述。2.关于我国农村医疗保障的研究文献综述学者们对农村医疗保障领域的研究涉及多个方面，有对改革开放前农村合作医疗成就的研究，有对改革开放后农村医疗保障体系发生变化的原因和影响的研究，有对农村医疗保障体系重建的相关问题的研究，不一而足，笔者综述如下。2.1对改革开放前农村合作医疗成就的研究学界主流观点认为，新中国经过几十年的努力奋斗，在农村集体经济基础上建立起来的“三位一体”的卫生服务模式，是一种低成本、广覆盖、能充分体现出卫生服务公平性和可及性的独特模式，它的功效和成就为世界所公认。（聂华林、张自宽等）这些研究主要集中于农村合作医疗制度衰退的原因，重建农村医疗制度的必要性、可行性，农村合作医疗制度重建模式及农户合作医疗的支付意愿和支付能力等方面。陈军（2004）从农民经济状况的差异性出发，提出选择梯度推进模式以建立农村社会保障制度。他指出，针对贫困型农民建立救济型社会保障制度，针对温饱型农民建立基本生活需要型的社会保障制度，针对富裕农民建立保险型的社会保障制度，进而逐步推进最终实现城乡一体化的社会保障制度。于秀丽（2005）认为，从农民经济发展的差异性出发，建立社会保障体系的基本思路是依据不同类型农村的经济发展水平进行分类设计和分类实施。邓微（2006）认为，我国农村社会保障基金的筹集应坚持以下原则：效率与公平原则，社会性原则，强制性原则，统一性与多层次性相结合的原则，经济适度原则。综上，国内外学者对改革开放以前的我国的农村合作医疗体系所取得的成就给予了高度的评价，对改革开放后农村医疗保障的缺失进行了深入的分析与批评，并对如何构建新型农村医疗保障体系进行了探索，这为农村医疗保障制度的重建提供了理论保障。3.我国农村医疗保障的历史沿革新中国成立后，在党和政府的努力下，我国农村“三位一体”的医疗卫生事业蓬勃发展，取得了举世公认的巨大成就。按照聂华林先生的观点，具体说来，我国农村卫生事业的发展大致可以分为1949―1965年的农村合作医疗试办阶段、1965―1979年的农村合作医疗高度发展阶段、1979—2002年底的农村合作医疗的解体与恢复阶段、2003年以来的新型合作医疗的兴起阶段等四个阶段。3.1农村合作医疗试办阶段（1949―1965年）新中国的农村医疗卫生体系的建设始于20世纪50年代。新中国成立之初，国家“一穷二白”，广大农村地区除少数私人中医药铺之外，几无任何医疗卫生设施，农民贫病交加，各种传染病、地方病猖獗，婴儿死亡率高达200‰以上，人均期望寿命不到35岁。面对这种严峻形势，中央政府制定了以面向工农兵、预防为主、结合中西医、卫生工作与群众运动相结合和以农村为重点的卫生工作方针，逐渐在全国农村建立起县、乡、村三级医疗卫生网，乡村“赤脚医生”和合作医疗制度，从而最终形成了“三位一体”的医疗卫生服务体制（张自宽等，2006）。50年代中期，随着农业合作化的发展，某些地区（如山西高平县米山乡、河南正阳县王庄乡等）的农业社社员和农村卫生人员共同集资建立了农业合作社保健站。1956年，全国人大一届三次会议通过《高级农业生产合作社示范章程》，规定合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗，并且要酌量给以劳动日作为补助，从而首次赋予集体承担农村社会成员疾病医疗的职责。随后，许多地方开始出现以集体经济为基础，以集体与个人相结合、互惠互济的集体保健医疗站、合作医疗站或统筹医疗站。在农业合作化高潮的短短三年内，全国合作医疗覆盖率达到10%。1958年，人民公社化运动开始，全国农村掀起了合作医疗的第一次高潮。1959年11月，卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作会议，正式肯定了农村合作医疗制度。1960年2月，中央转发卫生部《关于农村卫生工作现场会议的报告》，将这种制度称为集体医疗保健制度。此后，农村合作医疗制度在广大农村逐步推广。到1962年，农村合作医疗覆盖率发展到将近50%。1965年9月，中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，极大地推动了农村合作医疗保障事业的发展。在人民公社化运动中，各地的区卫生所和乡保健站合并为公社医院，联合诊所和村保健站变成生产大队卫生室，大部分个体行业医生和半公半医人员都加入到了公社和大队卫生机构中工作，各种不同性质的卫生机构被统一纳入人民公社管理，成为公社福利事业的组成部分。到1965年，初步形成了以集体经济为依托的农村初级医疗卫生保健网络。总之，这一时期，农村卫生机构依托农村经济组织，在短时期内得以迅速地建立和发展，并形成了以人民公社为中心的农村基层卫生组织网络（张元红，2004），有效地控制了许多当时肆虐的传染病，保障了农民群众的身心健康。3.2农村卫生事业的高度发展阶段（1965―1979年）1965年6月26日，毛泽东同志发表了著名的“六二六”讲话毛泽东在“六二六”讲话中指出：毛泽东在“六二六”讲话中指出：“告诉卫生部，卫生部的工作只给全国人口的百分之十五服务，而且这百分之十五中主要还是老爷。广大的农民得不到医疗，一无医，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或老爷卫生部或城市老爷卫生部好了……把医疗卫生的重点放到农村去嘛！”1968年，毛泽东同志批示推广湖北长阳乐园公社合作医疗经验。同年，卫生部、农业部和财政部联合下发了《农村合作医疗章程试行草案》，由此开始了农村合作医疗的第二次高潮。从1969年开始一直到70年代中期，合作医疗（类似于医疗保险制度）进入大发展阶段。农村的基层医疗机构是卫生投入的主要方向。当时政府提出的目标是，期望做到“哪里有人，哪里就有医有药”、“小病不出村、大病不出乡”。在医疗卫生资源分配问题上，政府在改变“重城轻乡”倾向方面做出了不懈努力。到1978年，全国基本上建立起了能够覆盖整个农村地区的县、乡、村三级医疗预防保健网络，当时全国有“赤脚医生”4777469人，卫生员1666107人，农村合作医疗覆盖率达到90%以上，广大农民的健康状况得到很大改善（傅卫，1999）。不可否认，当时的农村合作医疗被当作政治任务得以全面落实，如此大规模地动员全国的卫生资源改变了我国农村缺医少药的现状，这是任何市场力量都难以做到的。“三位一体”的农村医疗卫生服务体制，实际上是中国初级卫生保健的“三根支柱”，是解决中国农村缺医少药的“三件法宝”，其历史作用不可低估（聂华林，2006）。新中国成立之初，中国人民的健康指标属于世界上最低水平的国别组，到70年代末，中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一，广大群众享有基本的医疗保健。从50年代初期至70年代末，婴儿死亡率由200‰下降至6.42‰，人均期望寿命由35岁提高到71岁（张自宽、赵亮、李枫，中国农村研究网，2006.1.4）。3.3改革开放以来农村合作医疗的解体与恢复阶段（1979—2002年底）新中国成立后，农村卫生服务体系、农村合作医疗制度的建立和发展，是与农村经济体制改革、社会组织的发展变化紧密结合在一起的（李卫平等，2003），原有的农村合作医疗体系在很大程度上依赖于原有的集体经济体制的存在与运作（张元红，2004）。集体经济的解体和财政支付政策的改变，共同导致了农村医疗保障体系的崩溃。80年代初，随着“家庭联产承包责任制”在全国农村的全面推行，家庭成为农村生产和生活的基本单位，集体经济渐趋解体，农村合作医疗失去了依托，曾经轰轰烈烈的农村合作医疗制度在大多数农村地区迅速崩溃，使得原来覆盖全国农村90%的农村合作医疗制度在80年代初陡然降至10%以下，1985年降至5%，1989年更降至4.8%（聂华林，2006）。同时，由于改革后实行“划分收支，分级包干”的财政体系，削弱了中央政府对农村卫生资源的调配和整合能力，农村卫生机构不得不更多地依赖于对患者的收费来维持其存在，一些农村基层卫生组织走向市场化、商业化，因而导致70%的乡镇卫生院陷入困境，50%左右的村卫生室变成了靠看病卖药赚钱的私人诊所（张自宽，2005）。农村合作医疗的解体，造成了极为严重的后果，这也成为重建农村保障保障体系的基本原因。农村合作医疗解体所带来的问题包括：第一，农村公共卫生、预防保健工作明显削弱，一些已被控制和消灭的传染病、地方病死灰复燃，新的公共卫生问题不断出现，农民的健康水平呈现出下降趋势；第二，医疗费用不断上涨，广大农民不堪重负，看不上病、看不起病的情况相当普遍，因病致贫、因病返贫的农户明显增多；第三，医疗资源分布严重失衡，城乡差距、东南沿海与中西部的差距、富裕地区与贫困地区的差距进一步扩大，医疗卫生服务的公平性明显降低，总体绩效日趋恶化（聂华林，2006）。对于农村合作解体所带来的问题，不仅国内意见纷纷，WHO也就此发出了警示。此后，在2002年之前，中国政府开始了两次次试图恢复农村合作医疗制度的努力。第一次是在90年代初，为重新加入世界卫生组织，当时的李鹏总理代表中国政府向世界卫生组织承诺，到2000年中国将全面落实农村初级卫生保健工作。为实现这一承诺，我国政府整顿并加强农村基层卫生组织，农村合作医疗覆盖率一度略有上升，但进展缓慢，覆盖率最高的浙江省也只是艰难地爬升到18%，其他地区则更低，后来这项工作因地方政府重视不够、农民减负等原因而被迫停滞。第二次是1997年1月，中共中央、国务院发布《关于卫生改革与发展的决定》，要求各地“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”，重建农村合作医疗再度形成高潮，但终因财政对医疗卫生的转移支付逐年递减，使得合作医疗的重建不甚理想。到1997年底，合作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的17%，农村居民参加合作医疗的比例仅为9.6%。卫生部1998年进行的“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%（张德元，2004）。3.4新型农村合作医疗的兴起阶段（2003年以后）2002年10月，中央政府出台《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出在全国建立新型农村合作医疗制度。从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2―3个县（市）先行试点，到2010年基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平，覆盖农村居民的新型农村合作医疗保险制度。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，其基本做法是：农民以家庭为单位，按每人每年10元缴纳到乡财政所或乡镇卫生院，再由上述单位及时上缴至县财政局，纳入合作医疗财政资金专用账户，同中央、地方政府每人每年补助的20元一起，形成合作医疗资金，存放在医疗管理委员会确定的国有商业银行管理，参加合作医疗的农民每次到医疗机构就诊时，可直接报销部分医疗费用。同时，《决定》指出，各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、因病返贫问题。对农村贫困家庭实行医疗救助，建立独立的医疗救助基金，政府对农村合作医疗和医疗救助给予支持等。藉此，重建农村医疗保障体系的工作显露出新的曙光。表3.1是对新型农村合作医疗与城镇职工基本医疗保险的比较。表3.1新型农村合作医疗与城镇职工基本医疗保险比较比较项目新型农村合作医疗城镇职工基本医疗保险法律依据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（2003年）《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（1998年）筹资来源各级政府承担2/3（20元）农民个人承担1/3（10元）国家财政或企业承担3/4（工资的6%），职工承担1/4（工资的2%）筹资范围以县为单位（平均在20万人以上）属地化（统筹人数变异大）管理与经办机构卫生行政部门负责，省、市（地）有管理机构，县有专门的经办机构劳动与社会保障部负责，各级有管理和经办机构补偿范围以补偿大病为主以补偿住院费用为主是否强制否；由政府引导和组织是材料来源：转引自毛正中《新型农村合作医疗的特征及其涵义》，《卫生经济研究》，2003年第8期2006年3-7月，卫生部组织专家对2003年启动的新型合作医疗的运行状况进行了全面而客观的分析评估，得出的结论为基本制度是成功可行的，但在具体运作方面暴露出一些诸如保障水平低，长效筹资机制尚未建立，管理资源短缺，管理能力不足，有效监督机制缺位等问题。（毛清芳，《商业保险：新型农村合作医疗制度运行的另一途径》，2007）同时，新型农村合作医疗面临着农民收入偏低、筹资难度大、农村医疗布局不合理、农民互助意识淡薄、管理难度大等问题。新型农村合作医疗制度直接关系着广大农民的健康和利益，是医疗卫生体制改革的重要组成部分。这项工作没有成熟的经验，也没有实践基础，只能在具体工作中探索创新、稳步前进，不断提高对农民的医疗保障水平，不可能一蹴而就。4.揭阳市龙潭镇新型农村合作医疗的发展状况4.1被调查地区的基本情况揭阳市是1991年12月经国务院批准设立的地级市，辖普宁市、榕城区和揭东、惠来、揭西三县。全市总面积5240.5平方公里，总人口568万多人，旅居海外侨胞300万人，是广东沿海开放区的主要埠市和重点侨乡，也是目前粤东地区面积最大、人口最多的地级市。揭阳市位于广东省东南部。北靠兴梅，南濒南海，东邻汕头、潮州，西接汕尾。地理位置得天独厚，是粤、闽、赣公路交通枢纽，境内的榕江是广东著名的黄金水道，5000吨级货轮可由市区港口直航广州、香港、上海、大连等地。广梅汕铁路在境内通过。潮汕国际机场在揭阳的境内炮台兴建。这是气候温和，四季常春，山川灵秀，商贸活跃，文物丰富，适于现代农业及旅游业的发展。揭阳市龙潭镇地处县境中部，东与南山镇相连，西连河婆镇，南邻坪上镇，西北与良田乡为邻，距县城5公里，面积78.7704平方公里。2009年底，总户数7361户，户籍人口35148人，海外华侨及港、澳、台胞3.8万人。辖1个社区居民委员会，14个村民委员会，90个自然村。在稳步推进社会主义新农村建设过程中，该镇贯彻落实科学发展观，因地制宜抓好“菜篮子”工程。他们立足农业增产、农民增收这一重点，深挖潜在优势，抓好农业产业结构调整，优化种养产业结构，培育具有地方特色和区域优势的农业主导产品，既丰富了城镇群众的“菜篮子”，又增加了山区农民收入。此次活动中，笔者选取了龙潭镇陂尾村和龙东村两村进行详细调研。陂尾村人口1902人，耕地1200亩，村有全日制小学一所，六个年级学生共249人；有一所主要由外来人投资建造的股份制砖厂，这也是陂尾村最大的企业；陂尾村的村民主要从事农业生产，部分青壮年劳动力在外打工，当地的芥菜种植基地非常有名，该村新型农村合作医疗参与率很高。龙东村人口1080人，人均年收入4700元左右，收入构成以劳务输出、生猪养殖为主，揭西县城生猪市场约有30％的生猪来自该村；同时，龙东村的新农村建设成果也比较突出，97％的农户参加了新型农村合作医疗；4.2被调查地区新型农村合作医疗的发展状况此次调研采取了问卷调查和入户访谈相结合的方式，其中发出问卷有32份，收回问卷32份，有效问卷30份，具体走访了10户村民。在调查中，笔者了解到，揭阳市委、市政府近年来相继制定和出台了一系列关于加强农村卫生工作的政策措施，基本完成了疾病预防控制体系、医疗救治体系、卫生监督体系和突发公共卫生事件应急体系的建设，积极推行新型农村合作医疗制度。2007年，揭阳被确定为广东省新型农村合作医疗试点县之一。从2007年起，揭阳市计划用两年左右的时间，基本完成以乡镇卫生院为重点的农村医疗卫生机构房屋建设和设施配套，开展专业技能培训，建立以市为中心、乡为枢纽、村为基础，设施齐全、功能完备、服务优良的农村三级卫生服务网络，积极推进新型农村合作医疗制度，解决农民有地方看病、有人看病、看得起病的问题，实现小病不出村，常见病不出乡，大病不出市，突发公共卫生事件和传染病、地方病等疫情在我市得到及时有效处置的目标。近年来，揭阳市在建立和完善新型农村合作医疗制度上着力突出以下方面：第一，积极推行新型农村合作医疗制度。随着国家对农民补助标准的逐步提高，地方财政补助标准和农民的报销比例同步提高。揭阳市决定进一步完善新型农村合作医疗管理运行机制，建立稳定的筹资机制和科学管理模式，推行和完善住院单病种定额付费和报销直通车制度。建立健全管理机构，落实人员编制和工作经费。第二，进一步完善农村医疗救助制度。要落实农村医疗救助资金，确保五保户、贫困户都能参加新型农村合作医疗，并对患大病个人自付部分，五保户给予全额报销，贫困户给予适当补助。第三，设立扶贫病房。政府举办的公立医院都要设立扶贫病房，解决困难群众就医问题。扶贫病房的床位数不少于医院总病床的10%，住院费、检查费减免20%。要提高并落实对公立医疗机构经费补助标准，加大基本建设和设备配置力度。笔者了解到，被调查地区农民参加新型农村合作医疗的积极性很高，并大多从中受益。4.3被调查地区农村医疗保障中所存在的主要问题在调研中，有被调查者反映乡村卫生室和医院较之正规药店药品价格偏高，甚至高出二至三倍不等。笔者通过进一步了解得知，药价高是当前农村医疗卫生工作的一大症结。2007年2月，中央电视台《焦点访谈》栏目也提出药品价格愈降愈高的问题。药价高昂，是悬在农民头上的一把利刃。在被调查地区，笔者了解到，农民小病尚可应付，若逢大病，住院费动辄数万元，一个普通农家几年都缓不过来。因此，农民依旧不敢生病，生不起病。在经济发展的基础上，政府逐步加大对农民大病治疗的补贴力度，应是解决这一问题的必由之路。从揭阳市经济社会发展全局看，目前当地农村卫生工作还存在着资金投入不足、基础设施落后、卫生人才匮乏、服务能力低下、农民看病难、看病贵等突出问题。这些问题的最终解决，还有很长的路要走。4.小结在本文中，笔者对我国农村医疗保障的历史沿革、农村医疗保障的研究文献综述、揭阳市龙潭镇新型农村合作医疗的进展状况等问题进行了比较详细的论述。农村医疗保障关系重大，提供农村医疗保障是国家的