ERCP业务学习课件

ERCP在临床上的应用主讲人：布海力且木

ＥＲＣＰ的定义ERCP(endoscopicretrogradecholangiopancreatography)即内镜下逆行胰胆管造影，是将十二指肠镜插入十二指肠降段，找到十二指肠乳头，经内镜活检孔道插入一造影导管，并进入乳头开口部，胆管或胰管内，注入造影剂，做Ｘ线胰胆管造影，若胰管，胆管先后显影称为ERCPERCP是一种无创或微创的肝，胆，胰系疾病的重要诊治方法ERCP的发展史1968年，美国乔治.华盛顿大学首次报道ERCP操作,成功率仅有25%。我国1978年原卫生部部长陈敏章进行了国内第一例ERCP。经过30多年的发展，目前ERCP已经成为肝胆胰系疾病诊断和治疗的重要方法。90年代以前以诊断性ERCP为主，用于肝胆胰系疾病的诊断。90年代以后以治疗性ERCP为主，广泛用于胰胆道结石，炎性狭窄，肿瘤的诊断和治疗中。ERCP现状以治疗性ERCP占绝大多数北京地区，上海地区，天津，广东ERCP开展普及县级医院可以常规开展上海长海医院每年1200例ERCP成功率由70年代84％提高到90年代91％ERCP的临床应用诊断性ERCP：用于怀疑有胆系疾病，胰腺疾病和一些其他相关疾病的诊断，是目前公认的诊断胰胆疾病的金标准治疗性ERCP：在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）等介入治疗，由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。

ERCP适应症：1.疑有胆管结石,肿瘤,炎症,寄生虫者或梗阻性黄疸原因不明者.2.胆囊切除或胆道手术后症状复发者.3.临床疑有胰腺肿瘤,慢性胰腺炎者或复发性胰腺炎(缓解期)原因不明者.4.怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管汇合异常者.

5.疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症,肿瘤者.

6.原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆疾病的

患者.

7.因胰胆疾病需收集胆汁,胰液或进行Oddi

括约肌测压者.

8.因胰胆病变需内镜下治疗者.

9.急性化脓性胆管炎,胆石性急性胰腺炎需

紧急引流及治疗者.

ERCP禁忌症：·有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段患者。·有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌症患者。·非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。·有胆管狭窄或梗阻，而不具备胆管引流技术患者。·碘过敏患者（进口碘）。·精神病患者。十二指肠镜

十二指肠镜为侧视镜。镜身长l.56一1.57m，由光学系统、先端部、弯曲部、插入部、钳部等部分组成。若仅作一般的诊断检查或一般的治疗可选用0LYMPusJF一260型纤维十二指肠镜。若需要碎石或置入较粗的支架治疗时，则应选用活检孔道较粗的TJF一240型电子十二指肠镜，并配有图象处理系统。成像配套系统

成像系统正常胆管影像胆道结石的ERCP像

透亮影----充盈缺损影

胆管闭塞像----“杯口状”分枝缺失像肝内胆管结石多数合并胆管狭窄

异常胆管像

狭窄梗阻扩张充盈缺损受压偏移造影剂外溢胆总管结石胆管多发结石肝内胆管结石肝内胆管结石慢性胰腺炎术前访视心理护理病人准备

ERCP术前护理

充分评估病情，操作者对患者的健康史及身体状况评估不足，考虑不周可导致选择时机不准，不良反应也随之增加。

术前访视

了解患者有无高血压、冠心病、药物过敏史，认真做好病人的解释工作，向患者讲清术中体位的配合、呼吸的训练、口腔分泌物的处置，以及相关注意事项。从而消除顾虑，充分调动病人的主观能动性，为ERCP术营造一个较为放松的环境及良好的心理氛围。心理护理术前应向患者详细介绍这项检查的目的和方法，术中可能存在的不适和术后注意事项，对患者存在的顾虑，认真解释。通过ERCP术前访谈，能消除患者紧张、恐惧心理，提高患者术中配合满意度，有利于检查、治疗的顺利进行。ERCP体位2.术前禁饮、禁食6—8h以上4.常规查血、尿淀粉酶、出凝血时间、血常规等。1.常规作碘过敏实验。3.病人穿着要使用摄片的要求，不宜穿着太厚，去除有金属4.物品或其他影响摄影的衣着。病人准备6.病情较重、老年患者及伴有心脑等重要疾病者给吸氧、心电监护。5.随身携带CT片、MRCP片等病人准备鼻胆管引流的护理（ENBD术后）饮食护理术后并发症的观察和护理

术后护理鼻胆管引流的护理1引流管的同定：固定完好是保证胆汁有效引流的前提。术后将鼻胆管引流管妥善固定于鼻翼两侧及面颊部，标记鼻胆管出鼻孔处的刻度。每日更换胶布，胶布有松动应立即更换，2引流液的观察：注意观察引流液的颜色、性质及数量并准确记录。正常胆汁为澄清、金黄色液体，成人每天约700～1200ml。化脓性胆管炎者，引流液为黄白脓性絮状物，长期胆管梗阻者为深黄或墨绿色，2～3天后颜色逐渐变成淡黄色，同时患者腹痛、腹胀、发热缓解，黄染逐渐减轻，表明引流效果理想，否则，提示梗阻。ENBD后引流量开始可达500～1500ml／d，以后逐渐减少，表明部分胆汁可经乳头开口排入肠道。

鼻胆管引流的护理3口腔护理：患者在禁食期间，口腔细菌繁殖易出现口臭，故必须做好早、晚的口腔护理以预防口腔感染，增加患者的舒适感。4拔管指征：临床上一般将ENBD作为暂时性胆管引流手段，引流期不宜超过1个月。患者体温、血象恢复正常，腹痛、腹胀等症状缓解后3天即可拔管。饮食护理术后患者卧床休息，禁食24h。术后2h及次日凌晨分别查血、尿淀粉酶。若淀粉酶正常，无腹痛、发热、黄疸等情况方可进食。由清流质过渡到低脂流质，再到低脂半流质，避免粗纤维食物摄入，防止对术后十二指肠乳头的摩擦导致渗血，一周后可进食普食。重症者可适当延长禁食和卧床时间，建立静脉输液通路，予支持治疗。术后常见并发症急性胰腺炎胆道感染消化道出血穿孔急性胰腺炎ERCP术后急性胰腺炎与造影剂的局部作用、过高的注射压力引起胰管过度充盈、多次插管引起壶腹部水肿、胰管多次注射，以及胆管不扩张有关。因而操作技术被认为是ERCP术后胰腺炎的主要原因。护士在ERCP术中要以熟练的技术配合，避免反复插管和胰管多次造影。确定导管在胆管或胰管的前提下，推注造影剂，推注速度一般为0.2～0.6ml/s，压力、量不宜过大，一般胰管显影造影剂注入约2～4ml，胆管显影造影剂注入约5～15ml，以免增加胆、胰管内压力。术后护士应观察腹痛情况，有无腹膜刺激征，血尿淀粉酶是否升高。一旦诊断为造影后胰腺炎，患者应禁食、卧床休息、胃肠减压、使用扩酸剂、生长抑素及广谱抗生素等，定期复查血尿淀粉酶，观察用药的不良反应，给予静脉高营养等支持治疗。急性胆管炎多发生在胆管梗阻性病变的患者。术后密切观察体温，腹痛，黄疸和血常规的变化，及时准确应用抗生素。遵医嘱吸氧，高热者物理降温或药物降温，注意神志、体温的变化，抽血做血培养及药敏，做好基础护理，保持口腔、皮肤清洁。必要时，在积极抗感染同时采取有效的引流或手术治疗。出血一般出血多表现为术中切口渗血,少数为迟发性出血。术中出血经过局部注射及局部喷肾上腺素，或用电凝或用金属夹止血。迟发性出血可能在48～72h内发生。术后观察患者有无头晕、呕血、便血，必要时查大便隐血试验和血常规、凝血功能，如患者面色苍白，大便频繁，黑便甚至血便，应立即报告医师，快速补充液量，应用止血药，并做好术前准备。穿孔临床表现为早期出现上腹痛，持续性加重，X线表现膈下游离气体。术后注意观察生命体征的变化，腹部情况及有无腹膜刺激征等。一旦发生，大多数患者经禁食、胃肠减压、补液、抗炎等保守治疗而痊愈，若保守治疗失败，及时手术治疗。ERCP在中国内地真正开展的时间近10年，据调查目前能够开展这项技术的医院约449家。在中国，ERCP起步较晚，发展较快，但目前专业队伍、展开规模、诊治例数与国际先进水平还有差距。

。ERCP的发展与展望在这些医院中，76%有独立的内镜中心在开展这一项目，大部分内镜中心隶属于消化内科，部分医院的内镜科和外科也在开展ERCP检查(约16%和6.7%)。调查显示这些内镜中心中，约一半的内镜中心没有独立的ERCP操作间，84%的内镜中心与放射科合用X线机。全国449家内镜中心共有755条十二指肠镜，平均每个内镜中心拥有1.58条。我们认为能够较好开展