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文档简介

様式第2号（第3条関係）保健指導連絡票（未熟児・医療的ケアの必要な児・その他の児）記載年月日年月日医療機関名主治医主担当看護師連絡先（内線）（）（A）注）※１、2については、「医療的ケアの必要な児」のみについて記入すること。保健指導連絡を必要と判断した理由未熟児・医療的ケアの必要な児・その他の児（具体的に：）（男・女）生年月日年月日出生順位第子父（歳）職業（歳）職業住所TEL（）＊該当に〇携帯（）父・母・その他（）里帰り先住所：（様方）TEL（）予定期間：家族構成育児支援者の有無有（）無妊娠・出産経過妊娠中の異常の有無：無・有（）出産時の異常の有無：無・有（）出生状況在胎週数：週日出生体重：ｇ（Apgar/）身長：cm頭囲：cm胸囲：cm出生時の診断名：合併症：無・有（）入院中の経過【今後継続する問題と関連する内容について記載のこと】退院時の児の状況退院年月日：年月日（生後ヶ月日）退院時体重：ｇ内服薬：哺乳力：良・不良栄養方法：母乳・混合・ミルク排泄状況：母乳回/日ミルクcc×回/日医療的ケアの内容※1□人工呼吸器□酸素吸入□気管切開□経管栄養□吸引緊急受入病院※2第１医療機関名：病院科主治医名（）第２医療機関名：病院科主治医名（）緊急入院希望先：病院科主治医名（）【児に対する家族の受けとめ方・受け入れ状況】【退院に向けての指導内容】【今後継続する問題】【その他】次回受診日（/）診療科名（）担当医師名（）保健師による訪問の同意□有□無（理由）連絡票受理日年月日訪問年月日年月日担当者所属氏名連絡先TEL（）（B）児氏名（ベビー）（年月日生）生後ヶ月日訪問時の計測値ヶ月健診の状況（月日受診）受診場所：体重ｇ身長ｃｍ胸囲ｃｍ頭囲ｃｍ体重ｇ身長ｃｍ胸囲ｃｍ頭囲ｃｍ特記事項：＊児の一般状態＊【栄養】母乳回/日ｈ毎ミルクｃｃ×回【排泄】便回/日＊家庭環境・家族の状況＊＊問題点と助言内容＊＊今後の方針・フォロー予定＊＊医療機

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