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文档简介

小学生身体健康调查表一、基本信息1.姓名：________________2.年级：________________3.性别：________________4.出生日期：________________5.家庭住址：________________6.联系电话：________________二、身体状况请回答以下问题，选择适用的选项或填写具体内容。1.你是否有过以下疾病史？（多选）-[]感冒或流感-[]哮喘-[]消化系统问题（如胃痛、腹泻等）-[]过敏-[]骨折或受伤-[]其他，请注明：________________2.你是否有过以下症状？（多选）-[]头痛-[]头晕-[]腹痛-[]恶心或呕吐-[]疲劳-[]其他，请注明：________________3.你是否有过以下体检结果异常？（多选）-[]视力问题-[]听力问题-[]高血压-[]低血压-[]贫血-[]其他，请注明：________________4.你是否有过以下不良生活习惯？（多选）-[]长时间玩电子产品（手机、电脑等）-[]不吃早餐-[]不喜欢喝水-[]不喜欢运动-[]长时间坐着不活动-[]其他，请注明：________________5.你平时的饮食习惯如何？（单选）-[]偏食-[]饮食均衡-[]多吃零食-[]不爱吃蔬菜水果-[]其他，请注明：________________6.你每天的睡眠时间是多少？（单选）-[]少于6小时-[]6-8小时-[]8-10小时-[]大于10小时7.你是否参加体育锻炼？（单选）-[]是-[]否8.请简要描述你目前的身体状况和感受：________________三、家庭状况请回答以下问题，选择适用的选项或填写具体内容。1.你的家庭成员是否有过以下疾病史？（多选）-[]高血压-[]糖尿病-[]心脏病-[]癌症-[]过敏-[]其他，请注明：________________2.你的家庭成员是否有过以下不良生活习惯？（多选）-[]长时间玩电子产品（手机、电脑等）-[]不吃早餐-[]不喜欢喝水-[]不喜欢运动-[]长时间坐着不活动-[]其他，请注明：________________3.你的家庭对你的身体健康是否关注？（单选）-[]是-[]否4.你认为你的家庭对你的身体健康有何影响？请简要描述：________________四、其他问题请回答以下问题，填写具体内容。1.你对于保持身体健康有什么自己的想法和做法？请简要描述：________________2.你希望学校在身体健康方面提供哪些支持和帮助？请简要描述：________________3.你认为身体健康对学习和

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