住院部护理综合质量考核标准

住院部护理综合质量考核标准被考评科室：考评时间：年月日考核组长签名：考评得分：考核内容考核标准考核内容考核记录得分备注医德医风10分医院制度汇编1.遵守职业道德，廉洁行医，热诚服务患者；（2分）2.文明行医，着工作装、配证上岗；（0.5分）3.积极参加医德教育，参加集体组织的公益、集体活动；（1分）4.服务不到位导致患者投诉；(4分)5.服从指挥，联系通畅；（2分）；6.迟到、早退每次罚0.4分；上班干私活、无故串岗、开会迟到、开会手机响违反一次罚2分；7.相互团结，和睦相处，严禁勾心斗角、搬弄是非、闹不团结，违反一条罚2分；8.严禁家属、亲朋好友干涉医院工作，出现一次罚2分；9.未严格履行请销假制度，每次罚1分；10.吃拿卡要、收受红包、私收费、态度恶劣、服务不周到每次扣4分；11.旷工者按日均工资的2倍处罚；12.停岗者按日均工资的3倍处罚；13.临时或指令性工作按时保质完成；（2分）14.接受锦旗、感谢信、媒体表扬宣传等每次奖励4分。安全卫生10分执行消防安全管理制度及卫生制度科室财产使用正常，无损坏；办公室物品摆放整齐，墙面整洁无污迹、无蜘蛛网；门窗、地面干净无尘；办公区域无杂物堆放；公共区域地面无积水、杂物、灰尘；设备、设施无尘土、污渍；卫生间地面、洗手台无积水、杂物、污垢；室内及卫生间无异味、蚊蝇，垃圾清理及时；工作服无污渍；科室人员时刻做到用水、用电安全。以上各项一处不达标每次扣1分。院感防控20分执行医院院感防控方案及医疗机构感染防控评估工具1.科室院感感控小组职责明确、履职。每月有自查、召开感控会议，分析科室存在问题，有整改措施。有年度感控计划。2.诊疗规范和各项操作按规范流程进行。3.院感培训按计划，学习有记录，院感知识知晓率达98%。积极参加院内组织的学习。4.及时上报院感病例（散发院感病例24小时内上报，疑似院内感染集聚立即上报感管科）各种报表。5.科室医院感染发病率≤8%，Ⅰ类切口感染率≤0.5%，医院感染漏报率≤10%。6.日常工作按2012版《消毒技术规范》.按2016版中华人民共和国卫生行业标准《病区医院感染管理规范》《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》执行。7、严格执行手卫生规范，掌握手卫生知识，洗手指征。按“七步洗手法”正确洗手。五个手卫生重要时刻执行到位。手消液有期效内使用。手消液用量和病人数相符。两病人之间必须做手卫生。8.手卫生知晓率100%，培训率100%，手卫生依从率≥95%；正确率≥95%。9.护士长负责科室手卫生正确性、依从性的调查，并有记录。有自查及整改措施。10.落实外来器械（植入物）使用管理制度，严格外来器械的回收、交接、清洗、消毒、灭菌、监测、发放管理，资料完整。11.手术室、产房、口腔科、供应室、内镜室等重点科室工作人员要有明确分工，职责明确，严格按【无菌技术操作规范】及卫健委下发的附件16、17开展工作。12.医务人员熟练掌握标准预防、职业防护知识和技术。科室防护用品满足日常使用和应急需求。13.有医务人员锐器损伤报告及处理的记录。14.发生职业暴露后能及时一挤二冲三消毒四上报。15.分类正确，有示意图或文字说明。有交接登记。有双签字、有责任人。16.环境等被感染性废物污染时，及时对污染处进行消毒处理。17.感染性废物采用双层包装并有表示。使用后针头锐器放入利器盒内。18.医疗废物交接登记齐全，记录保存三年。所有医废有效封口。一旦发生泄露、扩散封闭现场，上报院感科等专人进行专业处理。违反上述相关规定每项每次扣1分。科室管理10分严格医疗质量管理、医疗安全管理及不良事件管理1.定期组织应急预案培训演练，人人熟练掌握，有记录。2.护士长例会有记录并认真传达贯彻。3.护士长科室质控工作有记录，体现质量持续改进。4.科室学习、培训能按计划实施，有记录，对内容进行考核。5.按计划完成每月一次护理业务查房，护士长有评价总结。6.安排好科室护理人员弹性排班，协作护理部紧急护理人员的调动工作。7.督促检查保洁员和护工工作。8.出院病历护士长、质控护士审核签名后及时归档，当日在收费处认真填写病历相关登记册。违反上述规定每项每次扣1分。指标完成10分药占比5执行医院护理质量与安全控制方案低出1%奖励0.2分，高出1%处罚0.2分。（查数据信息）均次费用5低出100元奖励0.2分，高出100元处罚0.2分。（查数据信息）质量评价40分核心制度5分严格执行医疗核心制度1.每位护士熟知护理核心制度。2.严格执行交接班制度、查对制度、每天总查对一次，每周大查对一次，查对者和护士长签名。3.严格遵守十八项核心制度。违反上述规定每项每次扣1分。医疗文书5分执行医疗文书书写规范1.危重症病人护理记录体现真实、客观、准确、及时、完整、字体工整、无涂改等2.体温单、医嘱单填写规范、签全名。3.医嘱、转抄医嘱、治疗卡、巡视卡相符，有护士签名。4.各项登记册符合要求，内容全面、真实、简要、重点突出、层次分明、使用医学术语正确、有连续性。违反上述规定每项每次扣1分。 三基培训5分严格执行三基理论及实践技能考核规定，护士必须掌握心肺复苏术等抢救技术业务学习、技能考核每月一次未执行扣2分，培训记录不完整每次扣1分；随机考核理论知识（含法律规范）不合格者扣2分，定期进行技能考核不合格者每人次扣2分。（查阅培训登记册、现场提问、查考核记录）护理安全10分严格按照医院医疗安全管理制度落实各项工作，严防医疗差错事故发生。2.护理部对医疗不安全事件报告采取鼓励政策并给予奖励，对隐瞒不报者予以处罚1.发生医疗投诉后科室未及时进行讨论、24小时内未上报书面材料至护理部者每例扣2分，科主任及当事人不积极配合护理部处理者每例扣3分；遭到有效投诉服务质量问题扣5分，技术质量问题扣5分，责任事故扣10分，超出规定10分继续从总分中扣除，发生纠纷后科室无相应整改措施扣5分。2.不安全事件及时上报每例奖励1分，最多加分不超过2分，上报内容填写项目不全、表达不清者不得分。医疗不良事件发生后超过24小时内未上报按漏报处理，每例扣2分。（查阅各登记册）药械管理5分执行药械管理规定1.保持各种仪器的性能完好，处于备用状态并有标识；定期检测、清洁、消毒，有使用及消毒记录。2.抢救室内的各种抢救物品和药品处于完好备用状态，清点记录完整；护士知晓抢救药品作用。3.备用药品向护理部报备，无其他节流药品，报备常用药品三班交接，保证在有效期内。高危药品专人保管，液体及药品禁止裸放。口服、注射、外用药物分开放置，消毒物品禁止混放。违反上述规定每项每次扣1分。病区管理5分执行病区管理规定1.严格按照病种分类安置病人。2.保持病室物品摆放整齐有序，床下无杂物，床头柜及窗台整洁，无尘。物品和床位要定位摆放，定时房间通风，卫生间清洁无异味。3.治疗不等叫，呼叫应及时，巡视及时。呼叫系唤齐全，完好，加床须有相对床号及应呼叫器。4.床头卡标识明显、和医嘱相符。病人出院后及时去除床头卡。5.病人床单位整洁，无污染。做到一周更换一次，污染了随时更换。6.各工作间管理：物品放置有序，规范化管理，每天消毒有记录。医用冰箱内无私人物品，存放贵重药品时加锁管理并建立交接本。冷藏药品在有效期内使用。违反上述规定每项每次扣1分。临床操作管理5分执行护理操作规范1.按护理级别严格巡视病房，并有记录。2.输液情况：配置药液无浪费现象（抽查空瓶、空安瓿）,配液者、输液操作者及巡视观察者各项记录规范、字迹清楚，输液巡回单滴速与实际相符（±10滴）,与病情相符,执行时间与实际相符,执行护士签名及日期字迹端正,按要求保管,保存一月。3.患者知晓分管医生、责任护士，知晓自身疾病的治疗、护理要点及注意事项，知晓率100%。4.每月开展患者满意度调查，覆盖率不少于出院病人人数总量的50％，对患者的投诉有调查处理记录。5.每月有1次健康教育活动，做好出院病人的随访工作。