医院药事管理与合理用药

医院药事管理与合理用药颜青中国医院协会1整理ppt

提要一、合理用药二、药事管理与药物治疗委员会三、药物治疗系统四、患者用药平安五、临床药师的作用六、建立干预机制2整理ppt?处方管理方法?

第一条为加强处方开具、调剂、使用、保存的标准化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药平安，依据?执业医师法?、?药品管理法?、?医疗机构管理条例?等有关法律、法规，制定本方法。3整理ppt?医疗机构药事管理暂行规定?

第二条本规定所称医疗机构药事管理是指医疗机构内以效劳病人为中心，以临床药学为根底，促进临床科学、合理用药的药学技术效劳和相关的药品管理工作。第十条……开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术效劳，提高医疗质量。4整理ppt?抗菌药物临床应用指导原那么?抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效，降低不良反响发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：〔1〕有无指征应用抗菌药物〔2〕选用的品种及给药方案是否正确、合理。5整理pptWHO1985年内罗毕合理用药专家会议上，把合理用药定义为：“合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉。〞这是一个十分医学模式的定义。

合理用药6整理ppt合理用药的生物医学定义

(WHO/MSH1997)药物正确无误用药指征适宜疗效平安性使用价格对病人适宜剂量用法疗程妥当用药对象适宜无禁忌证不良反响小调配无误〔包括信息提供〕病人顺应性良好7整理ppt合理用药的根本要素平安、有效、经济适当适当的适应证：处方药物的决定完全符合医学原理，并且该药物治疗是平安有效的适当的药物：药物的选择是基于疗效、平安性、适宜性和价格的考虑适当的患者：患者无用药禁忌证、发生不良反响的可能性最小、患者能接受该药适当的信息：给患者提供与其疾病和其处方的药物相关的、准确、重要和清楚的信息适当的观察：应该恰当的观察预料中的和意外的药物作用8整理ppt不合理用药：合理用药是相对的概念、没有绝对的不合理用药是对合理用药相对而言众多因素影响合理用药应分析产生原因与解决方法9整理ppt不合理用药的主要表现：••用药不对症无适应证用药••爱用强效、广谱抗生素类药物••用量不适当——过大或过小、疗程过长或过短••用法不适当——过度使用输液或注射剂••不适当的联合用药或联合使用品种过多——诱发相互作用••重复用药——造成损害••使用非必要的昂贵药品••按病人要求开药10整理ppt影响不合理用药因素：••国家药物政策有缺陷：概念：由国家制定，是指导药品研究、生产、流通、使用以及监管和宏观控制药品生产、经营行业开展规划产业政策的政策法规，目的是理顺药品生产、流通体制，维护民众用药利益，保障人民预防、治疗用药的根本需求，使有限的社会医药卫生资源得到最大限度的合理使用(1975年第28次国际卫生会议)11整理ppt我国药物政策缺陷：多部门组成国家管理合理用药政策协调机构国内对于宏观卫生管理体制的思考SARS

中央水平上的分权制管理，9个部门涉及对药品和与药品有关事宜的监管出现了众多与健康管理相关的政府部门，制定部门过多，政策间衔接不紧密或失调、甚至相互矛盾目前没有一个中央部门能够对国民健康富有完整的责任。12整理ppt制定或完善国家药物政策：新药开发研究政策进口药品政策药品审评批准政策仿制药品政策药品企业政策社会零售企业(药店)政策——“医疗门诊〞、“坐堂医〞药品价格政策医疗机构药品政策促进合理用药与医疗机构经济利益13整理ppt其目的：纠正药品流通领域不正之风改善药品生产和经营企业过多招标要保护好的企业改变制药企业盲目开展和药品生产无方案状态改善低水平重复生产商品名称多而乱有利于防止用药失误普通药品供大于求缺乏具规模企业和名牌创新药14整理ppt••人员因素：卫生技术人员是不合理用药主因药物与药物治疗专业知识缺乏专业信息更新不及时缺乏平安用药交待与指导以及效劳意识淡薄、责任心不强、医德医风不正等过度疲劳15整理ppt医师医术和治疗学水平不高诊断缺乏药物和治疗学知识知识信息更新不及时责任心不强临床用药监控不力医德医风不正其他：考虑医患关系诊所环境工作量等处方错误不当处方缩略语医嘱运用不当16整理ppt

药师调剂配发错误审查处方不严责任心能力用药指导不力发药交待协作、沟通交流不够宣传教育提供咨询不够17整理ppt

护士未正确执行医嘱使用了质量不合格的药品临床观察、监测、报告不力给药操作失当转抄错误输液配制输液速度18整理ppt患者疗效期望过高、急于治好病自我保健意识过高有的患者要求医师依自己意愿开药不良反响缺乏了解是纠纷原因之一依从性差记忆偏差不能耐受经济承受能力缺乏药物依赖一要宣传教育19整理ppt认识上的原因：需对医务人员的培训与教育尚缺乏真正以病人为中心的理念医务人员缺乏系统临床合理用药知识对合理用药的意义缺乏全面正确的理解对由于不合理用药严重危害性缺乏认识与必要的重视20整理ppt••医疗机构管理上的缺陷：对不合理用药认识缺乏、监督力度弱缺乏有效的行政与技术干预措施和合理用药教育个别机构放任医师用药不正之风把医师处方药收入与科室或医师利益挂钩〔不适当的鼓励机制〕21整理ppt••

生产和经营企业不正当竞争：对用药影响最大是企业给医务人员回扣和给医师处方费是不正之风最重要根源之一生产企业太多6300多百或千家企业生产同一品种低水平重复生产产品积压滞销为求得生存通过给处方费和回扣推销药品经营企业多而乱批发16000多药店约20万还在增加22整理ppt不合理用药后果：••可能延误疾病治疗或治疗失败••可能对患者造成损害••细菌产生变迁与耐药、菌群失调产生耐药性很强的“超级细菌〞、台湾“全抗药性AB菌〞••浪费卫生资源加重病人经济负担23整理ppt医疗卫生事业定性一政府实行一定福利政策的公益性事业医疗体制改革—三项改革合理用药是先决条件，是国家药品政策的中心24整理ppt必须采取强有力的措施促进合理用药••要对国家持久开展负责、对百姓健康负责政治责任性••必须深刻反思——政府部门、医药机构、生产经营企业、医药界人士需共同努力••投入人力与财力：研究我国医药管理体制国家药品政策和合理用药体系••医疗、预防、保健和药店要遵循最近发布的?抗菌药物临床应用指导原那么?••发挥药事管理委员会和医药学专家的作用••加强管理、宣传教育落实技术和行政干预措施25整理ppt?医疗机构药事管理暂行规定?第七条药事管理委员会〔组〕的职责是〔1〕认真贯彻执行?药品管理法?。按照?药品管理法?等有关法律、法规制定有关药事管理工作的规章制度并监督实施；〔2〕确定本机构用药目录和处方手册；〔3〕审核本机构拟购入药品的品种、规格、剂型等，审核配制新制剂及新药上市后临床观察的申请；

药事管理委员会能否发挥有效功能26整理ppt〔4〕建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进规那么，建立评审专家库组成评委，负责对新药引进的评审工作；〔5〕定期分析本机构药品使用情况，组织专家评价本机构所用药物的临床疗效与平安性，提出淘汰药品品种意见；〔6〕组织检查特殊管理药品使用和管理情况，发现问题及时纠正确；〔7〕组织药学教育、培训和监督、指导本机构临床各科室合理用药。27整理ppt药物治疗委员会〔简称DTC〕DTC的主要功能〔1〕制订医院药品处方集并且负责改进和修订〔2〕制订药物选择和药物评价〔3〕制订工作程序和管理措施以确保药物治疗的平安、有效和经济。〔4〕参与有关药品流通、管理和使用的质量保证工作。〔5〕建立或指导药物利用评价工程或研究，并对这些工作成果进行评价，从而为优化药物治疗和使用提出合理化建议。28整理ppt〔6〕在其职权范围内，向医院所有医务工作者传递相关信息。〔7〕监测和评估医疗不良事件〔MI〕，并且提出合理建议以防治MI发生，或称MIRP系统。〔8〕监测和评估药物不良反响〔ADR〕，并且提出合理建议以防治ADR发生，或称ADR系统。29整理ppt药事管理委员会〔DTC〕的组织结构提要DTC要发挥作用，就需要有跨学科的合作、透明的工作方式、专业能力以及正式委任。有必要确认以下几点并形成文件：DTC成员，包括主席、秘书长；以及DTC成员的标准。DTC的目标、目的以及职责DTC的运作方式以及权力范围30整理ppt

正式委任——DTC必须有高级行政部门支持才能开展工作

确定DTC与各专业分委员会之间的关系自我评估和评价的程序确定资金来源31整理ppt建立一个有着不同专业、不同目的和功能的核心人员和参与人员名单的DTC或许很容易，但是要保证DTC有效地工作确实很难。成功取决于来自医院高级管理层的强有力支持以及是否能持之以恒地坚持如下原那么。建立药事管理委员会〔DTC〕的根本原那么32整理ppt对当地政策具有敏感性的多学科方式－－DTC的工作涉及有着各种经验、观念、技术、实践、动机和地位的各个卫生专业的负责人。为了完成已经达成一致意见的方针，DTC必须经常面对和处理来自临床医生、药剂师或管理人员有关处方限制方面的冲突。但如果DTC能用改革的必要性和利益说服大家以及拥有来自权威人士的支持和制度上的授权，这些冲突是可以消除的。DTC的广泛代表性和为纠正药品使用问题形成并发布的决定能帮助说服医务人员。任何做出奉献的人都应受到表彰。33整理ppt透明公开与优质效劳的承诺——DTC工作的成功要取决于工作的主动性、目标一致、有方案、有步骤，是否以公平公开的原那么宣传它的各项重要决议〔这一点在药物选择和采购政策方面尤为重要〕。—DTC成员不应受到不准确的药物广告、促销活动或者个人经济利益的影响。应该要求所有委员签署一份“利益声明〞。声明可以约束委员遵循DTC的工作准那么和标准、明确他们的任务以及对其它医务人员、医院管理以及社区的责任。34整理ppt技术能力—DTC的讨论和制定药品使用决定的过程关对每个成员都是一个很好的非本专业领域的学习。科学性和注重证据〔如果可能的话〕应该是所有DTC进行决议的根底。35整理ppt行政支持行政支持是非常重要的，否那么DTC将不可能执行它的决议。行政支持能够提供获得资深医务人员合作所必需的行政权力，也可以为DTC的许多必需活动提供资金支持。36整理ppt建立和管理药事管理委员会〔DTC〕的重要步骤主动制定各部门同意的政策和指南、对建议作出明显的敏感性反响是DTC获得支持的最有效途径1、组织委员会，选择人员2、确定委员会的目的和职责3、决定委员会将如何运作4、寻求授权5、确定预算资金来源6、针对特别问题建立附属机构7、评估DTC的执行情况37整理ppt1、组织委员会，选择人员在大型医院，可以组建各种分委员会以加强特殊领域，如抗生素使用、药物不良反响、用药错误和药物使用评估/审计等。所有医院都应当有一个感染控制委员会；如果没有，药事委员会应该建立一个。在有其它委员会存在的机构，药事委员会应当与之联络和合作，以防止重复工作。2、确定委员会的目的和职责38整理ppt标准适用的实施标准治疗标准指南必需药品目录药物促销的论理学标准药品政策和程序评估实施情况的定量评估根据STG进行的药物使用研究具有的基本药物品种比例：％EML监控RDU的指标AMR监测ADR监控药物促销监控估计药品需求和消费成本-效益/收益分析诊断根本问题原因的定性分析后勤和资源病人/消费者因素医务人员因素制药工业的影响信息的获取干预/策略目标导向的、改进工作的干预措施对处方者和发药者的教育对消费者和售药者的教育在职培训和上岗前培训创立药品信息单元执行并执行STGs和EML管理和制度干预DUE39整理ppt3、决定委员会将如何运作定期召开药事委员会会议委员参加委员会会议做好准备工作日程、补充材料和前次会议记录应当由秘书准备好并提前发给委员会成员们所有药事委员会运作的指南、政策和决定都应当形成文件。建议应当分发给医务人员、医院的其他相关组织和职能部门。文件中也应该包括关于违反决定、指南和政策的行动所做出的决定。药事委员会和医院其他委员会的联系—协调相关的活动〔例如，抗生素耐药性监测〔AMR〕和抗生素使用〕。—共享一般事务性信息〔例如，监控药物不良反响和教育策略，如终生医学教育等〕40整理ppt4、寻求授权药事委员会只有在得到医院多数资深权威的授权之后才是可信赖的和持久的。药事委员会的授权应该确立：委员会的角色和功能委员会在组织结构中的位置委员会的成员委员会的权力范围和界限药事委员会的最有力的授权来自于政府，在某些工业化国家，行业协会和大学要求医院拥有药事委员会才能被接受为培训机构。在其他一些国家，病人只有在保险公司接受的医院就诊才能得到赔付。而这些保险公司考核就要求有能发挥作用的药事委员会。

41整理ppt5、确定预算资金来源药事委员会必须能够确定其预算资金来源从而支持其自身活动〔如会议或对其成员的鼓励〕和它所推荐活动〔如教育工程、制定标准治疗方案、药物使用的检查和监督等〕。42整理ppt6、针对特别问题建立附属机构

通常某些特别领域需要大量的而药事委员会没有时间做或不能提供的额外工作和专业知识，例如抗生素的使用。许多药事委员会通过建立附属机构处理这些问题，它们代表药事委员会在这些特定领域工作并向药事委员会报告结果。43整理ppt7、评估DTC的执行情况是否有说明职权范围的药事委员会文件，包括其目标、目的、功能和成员组成？药事委员会在医院的组织机构图中的位置？是否是根据药事委员会的功能分配预算资金？

药事委员会是否已经确立了关于药品选择的标准和权力？－医院的处方目录有多少药品品种？－是否有添加或删除处方目录和申请使用非处方目录药物的标准文件？－开出的药物中列入医院处方目录的百分比是多少？44整理ppt药事委员会是否积极参与制定和执行标准治疗指南的过程？－医院是否已经制定/采用了自己的标准治疗指南？－是否已经进行了评估用药与标准治疗指南吻合情况的药物使用研究？药事委员会组织了关于药物的教育活动吗？－是否有有组织的医务人员培训和讲座？－是否有向工作人员开放的图书馆？－是否有继续医学教育？－是否有工作人员能够获得的药物信息效劳？45整理ppt是否有改进药物使用的干预研究药事委员会是否参与了药品资金预算的分配？－药品资金预算的分配是否咨询了药事委员会？－在批准药品资金预算之前，是否需要药事委员会把关？药事委员会是否制定了控制医药代表和促销资料与医院工作人员接触的措施？46整理ppt药事管理委员会工作的最终目标确保药物最合理〔平安、有效、经济〕的使用。要实现这个目标，有三种策略：教育策略目的在于教育药物使用人员管理策略目的在于对药物使用者决策的结构化和管理调整策略目的在于限制和规定药物使用者的用药决策药物治疗过程是一个复杂的系统多管齐下策略配合的终合干预手段通常要比单纯进行干预有效。47整理ppt药物治疗系统－临床用药管理药品是预防、控制和治疗疾病的重要手段之一，绝大局部医疗卫生活动只有依靠药品的作用才能到达预期的效果。在我国，人民的传统文化习惯一般认为就医、看病、配方取药是一个完整的过程，缺一不可。为保证人民群众享受到高质量的医疗卫生效劳，卫生行政部门必须加强对药学效劳过程各环节的管理。48整理ppt药物频繁用于治疗疾病和缓解病症〔40％〕临床医疗的一个重要组成局部医疗机构对临床用药应进行有效的和高效率的组织管理。药品管理不仅是药学部门的责任，也是医院管理者和临床医师的责任。药物治疗—临床用药过程49整理ppt临床用药全过程平安处方、医嘱〔平安、有效、经济〕人员的准入接受过训练制度与程序正确的处方或医嘱〔诊断、药物、剂量、方法、疗程〕给药调配处方人员的准入接受过训练制度与程序包装、分发、标签、用药交待执行医嘱人员的准入接受过训练制度与程序正确的按医嘱〔书面、口头〕管理患者服药或注射给药患者遵守医嘱依从性正确性50整理ppt合理用药的要求：用药种类对症用药量符合患者个体需要合理用药的过程：开药/配药/用药正确开药/下医嘱、正确的配药/调配、正确用药/护士给药、患者的配合/依从性涉及合理用药的人员：医师〔处方者〕药师〔配药者〕护士〔医嘱执行者〕辅助性医务人员〔检验、营养师等〕管理者，患者51整理ppt患者用药平安医院应加强药物临床平安性的管理，这关系到患者的切身利益，及医务人员的责任所在。药物临床平安性管理涉及药物使用的整个过程，与多种因素有关。例如，药物本身的不良作用与用药失误，医、药、护专业人员的药物知识与责任，患者的特征与依从性，以及药物管理体制等52整理ppt20世纪90年代初以来，服用含马兜铃酸类成分中药导致的肾损害成为中草药不良反响的典型代表受到了广泛关注，经过近十年的临床与药学研究，含马兜铃酸类成分中药导致的肾损害被命名为马兜铃酸肾病〔AAN〕。但是，由于缺乏流行病学资料，目前关于AAN的人群发病率尚无确切统计。药品不良反响53整理ppt与用药有关的发病率和死亡率不断增加LazarouJ及其同事采用Meta-分析方法搜索了四个计算机数据库，筛选出1966～1996年的报道住院病人发生严重的和致命的药物不良反响的〔ADR〕的文章。经过标准的数据提取和统计分析，结果表示，住院病人中严重药物不良反响的总发生率为6.7%，致死药物不良反响的发生率为0.32%。〔JAMA1998，279：1200-1205〕54整理ppt严重ADR患者反应程度患者数ADR发生率%估算数(以千计)发生ADR的住院患者严重225002.1702致死289000.1963因ADR入院患者严重280004.71547致死178000.1343总计严重500006.72216致死466000.32106JAMA1998,279:1200-120555整理ppt医师处方与药师调剂的行为准那么遵循合理用药原那么合理用药平安用药建立和完善药物平安性的监测管理监测与管理：药物不良反响报告药品调配过失报告用药失误报告

56整理ppt不良反响概念：ADR系指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的任何有害的、与治疗目的无关的反响排除过量用药ADR监测报告：企业强制性报告制医疗机构自愿性报告制度我国与国外相反的管理方法结果：北京2003年ADR5900例企业只有约200例占3.39%“新药〞与“老药〞采用不同报告制度老药新的和严重的ADR,新药的ADR〔5年内〕我国采取同一方法57整理ppt••用药失(错)误监测：据美国国家用药失(错)误数据库1999年对6224例用药失(错)误报告显示：3%的187例出现短暂损害，5例永久损害，1例危及生命，1例死亡因用药失(错)误每年死亡约7000例、本钱20亿美元••用药失(错)误与不合理用药••国际上因不合理用药造成死亡未见有统计数据、也未见有美国资料58整理ppt用药失误——用药失误〔medicationerrors〕是指药物使用过程中出现的任何可预防事件〔preventableevent〕，导致用药不当或患者受损。——该事件〔用药失误〕和专业技术、药物产品、操作程序，以及管理体制有关。——用药失误出现于处方、医嘱、抄写、药品标签与包装、药品名称、药品混合、配方、发药、给药、教育、监测及应用等用药过程中。59整理ppt——用药失误大多是由于违反治疗原那么和规定所造成的，有较多的人为因素，是可以预防的，仅少数是受现有科学技术条件限制所致。——分类1．处方失误在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、滴速等方面发生失误。2．抄写失误护士在抄写医嘱时发生的各种失误。3．配方失误配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标签、包装，配发贮存不当或变质、过期失效的药品。60整理ppt4．给药失误〔1〕投药失误：将药物误投于其它患者。〔2〕未经处方的用药失误该失误是指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用的药物。〔3〕剂量失误：剂量大于或小于规定剂量或重复用药。〔4〕途径失误：用药途径不是处方规定的途径，或是途径正确而部位错误，如滴左眼误滴右眼。〔5〕速率失误：常见于静脉滴注，如克林霉素。61整理ppt〔6〕剂型失误：这包括不经处方者同意而将片剂粉碎，如缓释片、控释片等。〔7〕时间失误：不按规定间隔时间给药。〔8〕配制失误：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化。〔9〕技术失误：操作技术不当，如输液泵操作失误，注射部位未消毒等。〔10〕应用变质药品的失误：使用保存不当的药品、或变质、过期失效的药品。5．监测失误未对药物治疗方案，或临床、实验室数据作出评价。62整理ppt1.处方过失2.遗漏用药3.时间错误4.非授权给药5.剂量不当6.剂型错误7.配制错误8.给药技术错误9.使用变质/过期药10.监测失误11.依从性失误12.其他用药失误(12类)63整理ppt医院中的用药平安性问题－－药物错误(LeapeLL,etal.1995)64整理ppt

充分发挥药师的作用选择药品准确调配和发放药品为处方医师提供药物信息和患者情报实施必要的治疗药物监测进行患者用药指导与用药咨询65整理ppt

刘国杰教授对临床药学的见解：临床药学是面向病人、以病人利益为中心的实践科学，特点在于它的临床实践性，尽力保证病人用药的平