泰兴市成兴青山环保有限公司2022年“6•20”中毒事故调查报告

泰兴市成兴青山环保有限公司2022年“6·20”一般中毒事故调查报告2022年6月20日8时40分左右，泰兴市成兴青山环保有限公司综合车间在生产过程中发生一起中毒事故，造成两人受伤，后送往医院救治，其中一名伤者于2022年8月8日救治无效死亡，另一名伤者仍在南京梅山医院接受治疗，截止2023年1月3日直接经济损失约449.72万元（不含仍在住院人员后续治疗、护理、补助、赔偿费用及行政处罚款）。根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《泰兴市市级部门及驻泰有关单位安全生产工作职责任务清单》（泰委办发〔2020〕37号）的规定，2022年6月21日，由市应急管理局牵头,市公安局、总工会、卫健委和泰兴生态环境局派员成立了泰兴市成兴青山环保有限公司“6·20”一般中毒事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请市监察委员会和人民检察院派员参加，同时聘请三名专家参与事故调查并对事故进行技术鉴定。事故发生后，泰州市安全生产委员会办公室下发《关于对泰兴市成兴青山环保有限公司“6·20”一般中毒事故挂牌督办的通知》（泰安委办〔2022〕23号），要求落实相关措施。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范及整改措施建议，并经泰州市安全生产委员会审核通过。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况泰兴市成兴青山环保有限公司（以下简称成兴青山公司）。经营范围：处理船舶洗仓废水、废酸、废碱、含油污水、废乳化液、有机废液、含金属废液，使用后未被污染输液瓶和输液袋的收集、储存、处理、利用等。2021年9月23日，该公司取得泰州市行政审批局颁发的《危险废物经营许可证》。（二）项目安全设施建设情况2018年12月6日，成兴青山公司船舶废水、废液处理项目经泰兴市发展和改革委员会立项备案，备案证号：泰发改投[2018]693号。2019年6月3日，成兴青山公司与江苏泰洁智邦检测技术有限公司签订了《安全设施“三同时”评价合同》，2019年8月江苏泰洁智邦检测技术有限公司出具了《泰兴市成兴青山环保有限公司船舶废水、废液处理项目安全生产条件和设施综合分析报告》，2021年3月辽宁艾希电力工程设计有限公司出具了《泰兴市成兴青山环保有限公司船舶废水、废液处理项目安全设施设计》。2021年10月该项目投入生产，截止2022年6月该项目安全设施未经竣工验收合格。（三）危险废液处理工艺情况1.总生产工艺情况《泰兴市成兴青山环保有限公司船舶废水、废液处理项目安全设施设计》显示，该项目废液处理工艺：先进行分类预处理不同种类的危险废液，再将预处理后的废水进入厂区生化污水站处理达到要求后送往污水处理厂。其中预处理分为四大系统：酸碱废液系统、无机氟化物系统、有机系统、含油系统。（如下图）

2.涉事生产系统工艺及设备改变情况涉事生产系统为预处理中的酸碱系统。按照该公司的《安全设施设计》酸碱系统生产线的工艺流程是：隔油→

中和池1（2.5m3）→

中和池2（2.5m3）→

絮凝沉淀池（2.5m3）

→

pH调节（中间水池）→

三效蒸发。实际生产中，该公司改变了生产工艺及有关设备，改变后的工艺流程是：酸碱废液减少了隔油步骤，将后续循序渐进生产的4步骤，改用无机氟化物系统一级反应池（分南北，容积各为22.5m3）一并完成。

（四）操作规程执行情况青山公司的酸碱中和工段安全操作规程中明确要求“根据技术部下发的生产工艺安排中的工艺要求，确定物料投加顺序、比例、PH及投加速度”，但事发当天中和工段在无生产工艺安排的情况下组织了生产。（五）事故现场勘验情况事故发生在成兴青山公司综合车间，该车间为两层框架结构建筑，一楼布置了酸碱废液系统、无机氟化物系统、有机系统、含油系统的生产设施，涉事位置位于车间东北入口的一级反应池（隔分为南北池）处。反应池顶部设置的平台和爬梯通往综合车间二楼。二楼南侧设有化验室、检验室和中控室，二楼北侧窗台下方有一顶带面罩的安全帽和一个防护面罩，车间北侧东边有一疏散通道通往一楼。综合车间一楼一级反应池处

综合车间二楼

（六）涉事设备情况。涉事的一级反应池，隶属于成兴青山公司无机氟化物系统中，为自制设备，长宽高分别为2.7×3.7×4.5米，分割为南北两口池（2.7×1.85×4.5米），事发于南池。该反应池的进料口位于反应池西段，进料管从料口内插入反应池，进料口加盖了塑料盖板（金属盖板在旁边未使用），南北反应池内各安装一台搅拌机，反应池东段设有尾气吸收管道。反应池顶部四周设有栏杆，南侧与平台相连，平台设有通往一、二楼的梯道。一级反应池上部情况

一级反应池的用途：废酸和废碱按照工艺安排方案的投加顺序、比例注入反应池，搅拌进行中和反应，反应过程中产生的废气经管道吸入碱洗塔。（七）抽样取证检测情况、医院诊断和死亡鉴定情况事故发生后，事故调查组委托泰科检测科技江苏有限公司对301碱罐、104C酸罐、一级反应池内物料进行抽样检测，从送检的三组样品中检测出

“硫酸根”分别为4.2×105、1.82×105、1.31×104

mg/L，同时检测出301废碱罐中甲硫醇含量为396mg/m3、甲硫醚24.9mg/m3。另事故调查组调阅死、伤人员在泰兴市人民医院及其他医院住院记录，诊断均为硫化氢中毒。据市公安局物证鉴定室出具《鉴定书》，鉴定意见为：吴某符合有毒气体中毒至多脏器功能衰竭死亡。（八）事发后的环境监测情况根据泰州市泰兴生态环境监测站《环境监测简报（2022年第041期）2022年6月20日青山环保泄漏事故监测快报（1）事故发生后2小时左右（10：00）涉事车间外西侧（下风向01）约20米处空气中硫化氢含量达到10.6mg/m3，是《恶臭污染物排放标准》（GB14554-1993）（新扩改建项目硫化氢排放标准为0.06mg/m3）的176倍。（九）中毒机理1.硫化氢，CAS号7783-06-4，标准状况下是一种易燃的酸性气体，无色，低浓度时有臭鸡蛋气味，浓度极低时便有硫磺味，有剧毒，吸入少量高浓度硫化氢可于短时间内致命。2.甲硫醇，CAS号74-93-1，易燃、易爆、有毒酸性气体，常温下为气体，易挥发，无色，具有强烈臭味，吸入后可引起头痛、恶心及不同程度的麻醉作用，高浓度吸入可引起呼吸麻痹，甚至死亡。3.甲硫醚，CAS号75-18-3，其蒸气对鼻、喉有刺激性，引起咳嗽和胸部不适，持续或高浓度吸入出现头痛、恶心和呕吐，液体或雾对眼有刺激性。受高热分解产生有毒的硫化物烟气，与水、水蒸气、酸类反应产生有毒和易燃气体。（十）事故相关人员情况1.吴某，成兴青山公司综合车间副主任，在此次事故中死亡。2.叶某凯，实习工，在此次事故中毒昏迷，至今未醒。3.姚某，成兴青山公司综合车间中和岗位操作工。4.吴某飞，男，汉族，33岁，身份证号码家庭住址:

泰兴市泰兴镇万桥路18号1幢101室，成兴青山公司综合车间副主任，5.

姚某，男，汉族，47岁，身份证号码家庭住址:泰兴市七圩镇公殿村幌东24号，成兴青山公司生产部经理。

6.赵某森，成兴青山公司安环部经理。7.邱某荣，分管安全环保工作。8.王某松，2018年10月起任职成兴青山公司总经理，2021年4月任职副总经理，负责项目建设和生产，2022年5月离职。9.卢某方，成兴青山公司法定代表人、总经理。（十一）事发前的生产情况2022年6月19日综合车间夜班作业人员中和反应处理104C罐的废酸和401C罐的废碱，作业至23时左右因401C罐的废碱处理完毕，带班负责人吴益飞在未向技术部申请出具生产工艺安排的情况下，擅自决定改用301罐内的废碱与104C罐的废酸进行中和反应。23时45分左右姚进开始将301罐内的废碱与104C罐的废酸同时向一级反应池（北）内投料。投料过程中反应池内因反应剧烈有气泡和烟雾从加料口处溢出，同时伴随大量有毒气体排至车间。吴益飞确认车间内存在大量有毒气体后，立即组织作业人员撤出车间。20日1时30分，吴益飞向生产经理姚某汇报生产中因产生的大量有毒气体排至车间内已暂停生产的情况，姚某表示同意暂时停产。停产后吴益飞组织人员检查出碱洗塔内有泡沫，认为该问题是尾气吸收不正常导致一级反应池内有毒气体排至车间的原因，其带领工人置换了碱洗塔内的洗涤水。2时30分左右，吴益飞在确认车间内无有毒气体后，通知车间继续生产。二、事故发生经过及应急处置情况(一)事故发生经过6月20日8时20分交接班时，姚进告知接班人员王进已向一级反应池（南）内投入301罐8m3废碱（废碱投料完毕）和104C罐约2m3废酸（已停止进料，需继续投料），投料比例按照生产记录控制，并告知此批料中和反应时比较剧烈且有泡沫和异味产生，投料速度不能快。接班后，王进（佩戴了防毒面具）到在一级反应池上部平台处后通知中控室继续投104C罐的废酸，在投料过程中其看到一级反应池料口有烟冒出，另外眼睛受到不明气体刺激，立即从中控室取便携复合式多气体检测仪进行检测，检测出二氧化硫为20PPM、硫化氢为100PPM（达到检测仪的极限检测值），王进立即向车间一楼撤离并通知中控室停止投料。另从车间东北门入口进车间的技术工程师吴李全发现一级反应池进料口有料伴随气泡溢出,退出车间向正在车间外巡查的总经理卢旭方汇报情况，卢旭方见状后召集副总经理邱某荣、生产经理姚某、安环部长赵某森商议解决措施。6月20日8时44分30秒（监控显示时间，下同），佩戴N95口罩的车间副主任吴某从二楼下至一级反应池南侧平台处时，发现未佩戴防毒面具的叶某凯站在正在进行检修作业的班长殷旭文和工人曾繁海（两人佩戴了防毒面具）旁边实习，训斥叶某凯现场味道大赶紧离开，随即带其上二楼，两人到达二楼北侧的窗台处先后晕倒在窗台下。8时56分50秒技术员林峰从一楼返回至二楼时，看到两人躺在车间北侧窗台下面，呼之不应后，立即从北侧窗台向下呼救。（二）应急处置情况在车间外道路上正在议事的卢某方、邱某荣、赵某森、姚某、吴李全等人听到呼救后，立即冲上二楼将二人转移至车间北侧的道路上进行心肺复苏，并安排厂内车辆送二人去泰兴市人民医院。之后邱某荣在厂区内组织工人用消防水带向车间内喷水，喷水时邱某荣听到二楼厕所内有呼救声后，带领工人将躲在厕所内避险的保洁蒋喜美救出并安排车辆将其送往医院（经治疗已出院）。（三）事故报告及善后处置情况接事故报告后，泰州市泰兴生态环境局、市公安局、应急管理局、经济开发区管委会等有关单位的负责人、工作人员及时赶赴事故现场进行处置，并按照规定保护现场、环境监测、开展勘查和证据收集工作，指导企业进行事故善后处理，对事故后续调查与处理提出了明确要求。2022年8月8日吴某经救治无效死亡，8月15日，成兴青山公司与死者家属达成一致意见并签订《调解协议书》，由成兴青山公司向死者家属支付赔偿、补偿费用199.9万元人民币。事发后成兴青山公司将叶某凯转至南京梅山医院治疗，至今叶某凯昏迷未醒，仍在住院治疗。（四）人员伤亡及直接经济损失情况本次事故造成1人死亡，1人重伤。直接经济损失449.72万元人民币（不含叶某凯后续的医疗、补助、赔偿等费用及行政处罚款）。三、事故原因和性质（一）事故直接原因

1.成兴青山公司V301废碱罐中含有溶解的硫化氢、甲硫醇、甲硫醚等含硫化合物。在企业擅自改用大容积一级反应池进行中和反应后，由于投料量大、加料快反应剧烈、温度升高，期间溶解的硫化氢、甲硫醇、甲硫醚大量挥发，与此同时溶解的硫化钠、甲硫醇钠与酸反应，生成的硫化氢、甲硫醇也不断挥发并在车间内迅速扩散，导致车间内未佩戴防毒面具的吴某、叶某凯中毒。2.成兴青山公司综合车间在无技术部出具104C罐废酸与V301罐废碱工艺安排方案的情况下，违规组织104C罐废酸与V301罐废碱中和反应，致使中和岗位作业人员在无正确的工艺流程情况下进行作业。3.成兴青山公司未按《泰兴市成兴青山环保有限公司船舶废水废液处理项目安全设施设计》第4.3.2中“（2）对可能发生硫化氢等有毒有害气体集聚的场所，必须按照规范要求设置有毒气体报警仪”的规定，在一级反应池周围设置有毒气体报警仪，致使有毒气体排至车间时，未能及时采取应急措施。（二）事故间接原因1.风险辨识不足。危险废液入厂分析不详细，只分析了COD、总氮、氨氮、总磷、Ph、铅、总铬、镉、砷、汞、镍、铜、锌，未按规定①分析硫化物（包括硫化氢、硫醇、硫醚以及硫化钠、硫醇钠等）。2.安全生产管理混乱。一是新建项目投入生产前，安全设施未经竣工验收合格②，不能保证本质安全；二是擅自改变生产工艺及设施后未进行安全设施设计变更及工艺变更后的可靠性论证；三是组织生产超过半年但未按规定③开展中毒窒息事故现场应急处置措施的演练，导致车间内有毒气体出现后应急响应不及时，未能迅速组织作业人员疏散；四是未督促从业人员（吴某、叶某凯）佩戴防毒面具。

①《危险废物经营单位记录和报告经营情况指南》：危险废物分析及试验记录测试项目要求分析总硫含量、总氯含量、总氟含量等。②《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（原国家安监总局令第36号）建设项目竣工投入生产或者使用前，生产经营单位应当组织对安全设施进行竣工验收，并形成书面报告备查。安全设施竣工验收合格后，方可投入生产和使用。③《生产安全事故应急预案管理办法》（原国家安监总局令第88号）第三十三条生产经营单位应当制定本单位的应急预案演练计划，根据本单位的事故风险特点，每年至少组织一次综合应急预案演练或者专项应急预案演练，每半年至少组织一次现场处置方案演练。

3.未能彻底排查治理事故隐患组织生产。夜班作业人员第一次组织V301罐的废碱液与104C罐内的废酸液进行中和反应时已出现过硫化氢、二氧化硫等有毒气体大量溢至车间的情况，并采取了从车间内撤出作业人员的应急措施，在未彻底排除事故隐患的情况下仍继续组织生产。4.专业技术人员配备不足。领取《危险废物经营许可证》条件之一是“有3名以上环境工程专业或者相关专业中级以上职称，并有３年以上固体废物污染治理经历的技术人员”，生产期间成兴青山公司只配了一名专职和一名兼职（每月到公司服务一天）具备相应资格的环境工程技术人员。（三）事故性质经调查认定，泰兴市成兴青山环保有限公司“6·20”一般中毒事故是一起生产安全责任事故。四、事故责任认定及处理建议（一）事故责任单位及处理建议成兴青山公司，危险废液入厂分析不全面；擅自改变生产工艺及设施；违反操作规程组织生产；新建项目投入生产前，安全设施未经竣工验收合格；未按规定开展中毒窒息事故现场应急处置措施的演练，导致车间内有毒气体出现后应急响应不及时，未能迅速组织作业人员疏散；未督促从业人员（吴某、叶某凯）佩戴防毒面具；事故隐患未彻底排查治理仍组织生产；日常生产过程中环境工程专业技术人员配备不足，对事故的发生负有责任，建议由市应急管理局按照相关法律法规的规定对其进行处理。（二）事故责任人及处理建议1.吴某，作为车间副主任，在车间内作业时未按规定佩戴防毒面具，对事故发生负有责任，鉴于其在此次事故中死亡，建议不予追究责任。2.叶某凯，在车间内作业时未按规定佩戴防毒面具，对事故发生负有责任，鉴于其在此次事故中昏迷至今未醒，建议不予追究责任。3.吴某飞，成兴青山公司综合车间副主任，夜班带班负责人，在无技术部出具104C罐废酸与V301罐废碱工艺安排方案的情况下，违规组织104C罐废酸与V301罐废碱中和反应，生产过程中出现了有毒气体大量排至车间的事故隐患未彻底排查治理仍组织生产，对事故发生负有责任，建议由公安机关对其进一步调查处理。4.

姚某，成兴青山公司生产部经理，履职不力，接到夜班带班负责人吴益飞汇报生产过程有硫化氢、二氧化硫等有毒气体大量挥发的情况后，未对有毒气体溢出的情况进行分析，事故隐患未能排除的情况下仍同意组织生产，对事故发生负有责任，建议由公安机关对其进一步调查处理。5.赵某森，成兴青山公司安环部经理，履职不力，成兴青山公司新建项目投入生产前，安全设施未经竣工验收合格，未监督从业人员（吴某、叶某凯）在车间内佩戴防毒面具，未发现并制止车间擅自改变生产工艺及设施的行为，未按规定组织中毒窒息事故现场应急处置措施的演练，对事故发生负有责任，建议由市应急管理局按照相关法律法规的规定对其进行处理。6.邱某荣，成兴青山公司副总经理，分管安全环保工作，履职不力，成兴青山公司新建项目投入生产前，安全设施未经竣工验收合格，未监督从业人员（吴某、叶某凯）在车间内佩戴防毒面具，未发现并制止车间擅自改变生产工艺及设施的行为，未按规定组织开展中毒窒息事故现场应急处置措施的演练，对事故发生负有责任，建议由市应急管理局按照相关法律法规的规定对其进行处理。7.王某松，先后任成兴青山公司总经理、副总经理，任职期间负责公司项目建设和生产，在职期间改变生产工艺及设施后未进行安全设施设计变更及工艺变更后的可靠性论证，对事故发生负有责任，建议由市应急管理局按照相关法律法规的规定对其进行处理。

8.卢某方，成兴青山公司法定代表人、总经理，未健全废液入厂检测操作规程；新建项目投入生产前，安全设施未经竣工验收合格，未督促开展中毒窒息事故现场应急处置措施的演练，导致车间内有毒气体出现后应急响应不及时，未能迅速组织作业人员疏散，对事故发生负有责任，建议由市应急管理局按照相关法律法规的规定对其进行处理，并由公安机关进一步调查处理。（三）监管部门及人员的处理建议对于事故调查过程中发现泰兴市成兴国有资产经营投资有限公司和有关监管部门及工作人员履职方面的问题线索，拟移交泰兴市纪委监委进一步调查和处置，对有关人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由相应的纪检监察机关提出。五、事故防范和整改措施建议1.成兴青山公司，应从事故中吸取深刻的教训，全面落实安全生产主体责任，一要严格按照法律法规要求开展项目安全设施“三同时”，安全设施未经竣工验收合格不得组织生产，夯实企业的本质安全水平。二要根据相关要求在综合车间内设置有毒有害检测声光报警系统，并接入中控室，保证报警系统的准确、可靠性。同时监控系统要安排专人值班值守，在接到报警信号后，立即采取应急处置措施，并对所发生的各种报警和处理情况进行分析，牢固树立“毒气泄漏就是事故”的理念，从源头上预防和控制泄漏，减少作业人员接触有毒有害物质。三要完善废液入厂检测操作规程，增加硫化物含量的检测，完善生产工艺安排方案内容，增加反应过程中可能产生有毒有害、易燃易爆气体的种类及防范注意事项及应对措施。四要督促从业人员严格按照公司制定的生产工艺流程组织生产，不得擅自改变生产工艺流程及设备设施。五要督促从业人员严格按照操作规程和工艺安排方案要求进行生产，杜绝违章作业。六要监督和教育从业人员按照规定正确佩戴劳动防护用品。七要重新对公司所有人员，进行一次安全生产责任制及规章制度的培训及考核，重点确保主要负责人和管理人员具备与本单位所从事生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。八要严格按照生态环境管理法律法规的要求配备具备相应资格的技术人员，全面提高危险废物处置过程中的安全管理水平，杜绝类似事故再次发生。2.泰兴经济开发区管委会（滨江镇），针对此次事故暴露出的问题，要严格履行属地安全生产管理职责，指导、督促企业切实履行安全生产主体责任，重点检查企业依法依规开展“安全设施三同时”工作的情况，加强对辖区内危废处置