Takotsubo综合征的临床特点及研究进展课件

此ppt下载后可自行编辑Takotsubo综合征的临床特点及研究进展概述Takotsubo综合征曾经称为应激性心肌病（Stress-InducedCardiomyopathy）、心尖部气球样变综合征（ApicalBallooningSyndrome）等名称最初是由Sato于1990年在日本首次发现的表现一过性心尖部室壁运动异常，呈气球样变发病前多有精神或躯体应激，临床类似急性冠脉综合征（ACS）冠脉造影未发现有意义的狭窄，左室造影提示左心室收缩末期的形态很像日本渔民用来捕捉章鱼的鱼篓，因此将之命名为Tako-Tsubo综合征近年来，欧洲、美国等多个国家也纷纷报道了许多病例，大部分患者发病前均遭受严重的精神或躯体应激，故又将该病命名为应激性心肌病（Stress-InducedCardiomyopathy）2015年11月，欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭协会发布了Takotsubo综合征立场声明推荐使用“Takotsubo综合征”作为疾病的正式名称，避免用心肌病流行病学特点女性患者占82%－100％，其中，绝经后女性占94%－96％PilliereR回顾了1613例诊断为急性冠脉综合征的患者造影资料后，发现有0.7％的患者符合Stress-InducedCardiomyopathyWedekind在215例肌钙蛋白阳性的急性冠脉综合征患者（平均年龄61＋12岁）中发现5例确诊为Stress-InducedCardiomyopathy（均为女性），在所有患者中的比例为2.3％（5/215），在女性患者中比例为7.5％临床特点患者发病前常有强烈的精神或躯体应激（包括亲人亡故、惊吓、情绪激动、医疗过程中的恐惧、遭遇车祸、抢劫等，或是由于其他躯体疾病发作或突然加重，包括蛛网膜下腔出血、脑卒中、癫痫发作、支气管哮喘、急腹症等而诱发）应激距发病时间数分钟到数小时不等出现类似急性冠脉综合征的剧烈胸痛、胸骨后压榨感、呼吸困难和晕厥，部分患者以心衰为首发症状触发因素压力触发是典型的，但并不总是存在。触发条件可以是心理的或生理的，包括急性内科、外科、产科或精神病急症触发Takotsubo综合征发作继发性Takotsubo综合征的触发因素心电图特点在急性期多数患者心电图出现胸前导联的ST段抬高、QT间期延长，部分可出现病理性Q波，恢复期常有T波倒置心电图的ST段抬高可维持数小时，病理性Q波可完全恢复，T波倒置常持续数月之久，数月后心电图可以完全恢复正常心肌酶学改变心肌酶学一般为轻－中度升高Wittstein发现19例患者中TnI平均为0.18ng/ml，其中2例患者TnI阴性；CK平均峰值为133IU/L，CK－MB平均的峰值为10ng/ml（正常值<7）。Athanasiadis等在23例患者中均检测到TNI升高>2.0mg/L（2.2－135.7mg/L，平均为18＋26.5mg/L），CK升高均值为282＋236IU/L冠状动脉造影及左室造影冠脉造影一般正常，仅有极少数患者存在冠状动脉明显狭窄急性期左室造影提示严重的左室功能不全伴心尖部室壁运动明显减低甚至消失，而基底部代偿性运动增强Wittstein等的研究提示，在住院第1天，患者左室平均射血分数为25％(15％～30％)，此后左室射血分数逐渐恢复（住院3～7天时，射血分数平均恢复至45％，心尖部运动明显改善。发病21天后，左室射血分数恢复至60％，室壁运动恢复至正常）Sharkey也发现，在7－30天内患者心功能迅速恢复，射血分数从29±9%恢复到63±6%有报道左室内血栓形成，可能是左室运动功能减低时局部血流缓慢所致冠状动脉造影及左室造影血流动力学特点发病初期病情急骤，常出现血流动力学不稳定，如低血压、心源性休克等Sharkey等报道，有超过1/3的患者需要正性肌力药物或主动脉内球囊反搏来维持血流动力学稳定在部分患者中，由于室间隔局限性增厚所导致一过性左室流出道梗阻也是造成患者急性期血流动力学不稳定的重要因素之一，给予硝酸甘油后左室流出道压力梯度增加这些改变将随着左室功能的恢复逐渐消失心内膜活检Wittstein等对5例确诊为Stress-InducedCardiomyopathy的患者进行了心内膜活检，其中4例发现了单核和巨噬细胞浸润，另外1例患者除广泛的炎症性淋巴细胞浸润外，还发现了多个局灶性、收缩带性心肌细胞坏死发病机制的探讨（1）-儿茶酚胺交感神经系统和儿茶酚胺介导的心肌顿抑Wittstein在13例患者中进行了神经体液因子的测定，发现在住院的第1－2天内，其血浆儿茶酚胺水平是AMI患者的2-3倍，是正常人的7-34倍在住院第7-9天，血浆多数儿茶酚胺、神经代谢产物、和神经肽恢复至峰值的1/3～1/2左右，但仍高于AMI相应的血浆浓度发病机制的探讨（1）-儿茶酚胺高浓度的儿茶酚胺通过钙超载、氧自由基释放等机制使心肌细胞受损，导致心脏收缩功能降低，表现为室壁运动异常和心功能不全心尖部心肌对交感神经刺激的反应性强，可能使得心尖部更容易受到血儿茶酚胺水平升高的影响。这一现象似乎可以解释患者的心尖部室壁运动减低甚至消失的现象心内膜活检也发现了局灶性收缩带性心肌细胞坏死。而心肌收缩带坏死往往与儿茶酚胺介导心肌细胞毒性密切相关Spes等报道一例反复发生Stress-InducedCardiomyopathy的患者，检查发现该患者患有嗜铬细胞瘤，该现象支持儿茶酚胺在Stress-InducedCardiomyopathy发病中起主要作用发病机制的探讨（1）-儿茶酚胺这一假说在动物模型中也得到了支持给予大鼠制动应激（IMO）可复制具有Stress-InducedCardiomyopathy特征性左室造影和心电图改变的动物模型在联合应用α和β受体阻断剂后可恢复正常血清雌激素水平增加可部分减轻这种心脏变化其具体机制可能是IMO诱导p44/p42MAPK的激活，随后伴有即刻早期基因（IEG）、HSP70（热休克蛋白）、利钠肽（ANP和BNP）的一过性上调，阻断α和β受体可以抑制应激诱导的IEG上调激活α和β受体是应激诱导的心脏改变的触发因素。发病机制的探讨（2）-痉挛冠状动脉痉挛

冠脉痉挛和交感神经兴奋导致血管收缩在Stress-InducedCardiomyopathy的发病中起到一定作用在血管造影中，70％的患者可诱发出单支或多支血管痉挛痉挛发病机制的探讨（2）-痉挛微血管痉挛无明显狭窄的冠状动脉也存在灌注减低，考虑为微血管痉挛所致另外一些研究也支持冠脉血流储备下降和局部灌注缺损提示交感神经介导的微循环功能障碍在Stress-InducedCardiomyopathy发病中起到主要作用发病机制的探讨（3）-雌激素水平雌激素水平减低雌激素水平减低可能是Stress-InducedCardiomyopathy在绝经后女性中发病率增高的基础Ueyama等对卵巢切除和卵巢切除＋雌激素替代治疗的大鼠，同时给予一定的应激，可复制Stress-InducedCardiomyopathy的动物模型。应激前后分别给予行左室造影和心电图作为对照。结果表明，卵巢切除的大鼠，应激后左室射血分数显著降低，在卵巢切除＋雌激素替代治疗的大鼠中射血分数降低不明显血清中雌二醇水平增加能够减少精神应激诱导的心脏病理改变发病机制的探讨（4）-脂肪酸代谢脂肪酸代谢障碍

Kurisu等对14例Stress-InducedCardiomyopathy的患者进行了静息201Tl和123I-BMIPP两种同位素的SPECT显像。结果显示，早期的SPECT显像（5＋3天）显示BMIPP总的灌注缺损评分显著高于201Tl的摄取减少(p<0.01)。BMIPP摄取减少与心尖部运动消失区域一致，而该区域通常有201Tl

的摄取。心肌的脂肪酸代谢障碍比心肌灌注缺损更为严重。发病机制的探讨（5）-病毒感染病毒感染目前有少数个案报道，支持Stress-InducedCardiomyopathy可能与病毒感染相关。包括微小病毒B19和巨细胞病毒解剖变异目前公认的是三种常见的和几种罕见的解剖变异MLV变异：心室中部运动减弱伴心室底部运动正常或代偿增强病理生理学假说2015年11月，欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭协会发布了Takotsubo综合征立场声明心力衰竭协会Takotsubo综合症诊断标准鉴别诊断LVOTO，左室流出道梗阻；VF，室颤；VSD，室间隔缺损；VT，室性心动过速。a：缺乏主要标准，见关于LVEF的次要标准.b：临床查体发现下肺（肺底）啰音或有胸部X线改变c：中度或重度二尖瓣关闭不全d：≥3天治疗

由于Stress-InducedCardiomyopathy起病急骤，左室心尖部呈室壁瘤样扩大，收缩功能受损严重，可出现低血压、呼吸困难、急性肺水肿、心源性休克、器官衰竭、室颤、心室破裂等。大部分患者有严重心功能不全，部分患者甚至以心衰为首发症状同急性心肌梗死一样需要严密监测。药物治疗方面，急性期和慢性期均建议使用β受体阻断剂，可能同时有预防复发的作用该心肌病发病过程中有大量儿茶酚胺释放，因此应避免使用儿茶酚胺类药物和β受体激动剂此外硝酸酯类药物亦应避免使用可根据经验使用利尿剂严重血流动力学障碍者可使用机械循环辅助装置。据报道，有1/5－1/3的患者需要升压药物或主动脉内球囊反搏来维持血流动力学稳定，少数病例出现III度房室阻滞需要植入起搏器风险分层指导治疗确诊或疑似诊断Takotsubo综合征后，推荐进行危险分层以指导治疗并发症急性发作期间，心脏和非心脏并发症是常见的复发讨论管理复发性Takotsubo综合征和预防性治疗的作用。近期没有证据支持首次出现症状后给予预防性治疗。预后Stress-InducedCardiomyopathy患者一般预后良好急性期可由于多器官功能衰竭、心源性休克、室颤、心室破裂而死亡急性期存活者心功能及左室运动异常一般在数周内迅速而完全的恢复部分患者可能有再次发作，避免应激是主要的预防措施Desmet等发现，在20例患者中，有2例分别于初次发作后3个月、10个月因情绪激动出现第二次类似发作人群中的长期预后研究尚需要更多的数据支持Takotsubo综合征的住院和长期预后附：病例患者张××，女性，71岁，主因生气后胸骨后烧灼样疼痛，伴胸闷，气短3天，于2006年12月13日入院。患者入院前3天，因与小儿子生气，出现胸骨后烧灼样疼痛，伴胸闷，气短，但无出汗，恶心，头晕等症状，自行服用丹参滴丸无效，就诊社区医院，做ECG：V2-V5ST段抬高，查心肌酶正常，以急性前壁心肌梗塞转入我院急诊室。急诊做ECG：窦性心动过速，频发室性早搏，V2-V5ST段抬高0.1-0.2mV；查CK-MB10.0ng/ml，TNI2.39ng/ml，MYO96.9ng/ml，TNT（-），心肌酶正常；急诊冠状动脉造影示：左主干及前降支弥漫性斑块，三支血管未见明显狭窄及阻塞病变，左室前壁近心尖部及部分下壁运动减低膨出，似“口袋”样改变，LVEF36.2%。以“急性前壁心肌梗塞，室壁瘤形成”收住院。患者既往有高血压病史20年，2型糖尿病史10年。入院查体：Bp90/60mmHg,呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及罗音。心界向左下扩大，HR102次/分，律不齐，可闻及早搏呈二、三联律，未闻及杂音。肝脾不大，双下肢不肿。实验室检查：反复多次查TNI1.18ng/ml-0.09ng/ml；心肌酶均正常；TNT(-)。心电图患者入院时心电图提示：窦性心动过速，频发室性早搏，V2-V5ST段抬高0.1-0.3mV。

患者入院10天时复查心电图：V2-V6T波双向、倒置冠造及左室造影急诊冠状动脉造影提示：左主干及前降支弥漫性斑块，三支血管均未见明显狭窄及阻塞病变

急诊左室造影：左室心尖部呈“气球”样改变，心功能减低（LVEF36.2%）入院1月后左室造影：左室前壁近心尖部及部分下壁运动明显改善9个后左室造影基本正常SPECT显像同位素心肌灌注及心肌代谢显像提示左室前壁近心尖、心尖、侧壁近心尖、左室下壁血流灌注