慢病随访服务记录表填写示范

2型糖尿病患者随访效劳记录表姓名：xxx编号□□-□□□□□随访日期2011年1月10日2011年4月10日

随访方式1门诊2家庭3「1」1门诊2家庭3「1」1门诊2家1门诊2家庭3症状1无病症2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降「2」/□/□/□/□/□/□/□「2」/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体

征血压〔mmHg〕132/78128/74

体重〔kg〕75/6570/65//体质指数27.926.1

1未触及2触及「2」1未触及2触及「2」1未触及2触及□其他

生活方式指导日吸烟量0/0支0/0支//支日饮酒量0/0两0/0两//两运动5次/周30分钟/次7次/周40分钟/次7次/周40分钟/次7次/周40分钟/次次/周分钟/次主食〔克/天〕400/300300/300//心理调整1良好2一般3差「1」1良好2一般3差「1」1良好2一般3差遵医行为1良好2一般3差「1」1良好2一般3差「1」1良好2一般3差辅助检查空腹血糖值6.0mmol/L5.7mmol/Lmmol/L其他检查*糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白服药依从性1规律2间断3不服药「1」1规律2间断3不服药「1」1规律2间断3不服药药物不良反响1无2有「1」1无2有「1」1无2有□低血糖反响1无2偶尔3频繁「1」1无2偶尔3频繁「1」1无2偶尔3频繁此次随访分类「1」「1」用

药

情

况药物名称1二甲双胍片二甲双胍片

用法每日3次每次250mg每日3次每次250mg每日次每次mg药物名称2格列吡嗪片格列吡嗪片

用法每日1次每次10mg每日1次每次10mg每日次每次mg药物名称3

用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素

转诊原因

机构及科别

下次随访日期2011年4月10日2011年7月10日

随访医生签名xxxxxx

高血压患者随访效劳记录表姓名：xxx编号□□-□□□□□随访日期2011年12011年4年月日年月日随访方式1门诊2家庭3「1」1门诊2家庭3「1」1门诊□1门诊2家庭3电

症

状

1无病症2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿「2」/□/□/□/□/□/□/「1」/□/□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/其他：其他：其他：其他：体

征血压〔mmHg〕124/82116/80

体重〔kg)52／5252／52／／体质指数2222

心率70／7075／75／／其他

生活方式指导日吸烟量〔支〕20／1518／15／／日饮酒量〔两〕0／00／0／／运动0次/周0分钟/次5次/周30分钟/次5次/周30分钟/次7次/周30分钟/次摄盐情况〔克/天〕10／68／6／心理调整「1」1良好2一般3差□遵医行为「1」「1」1良好2一般3差□辅助检查*

服药依从性1规律2间断3不服药「1」1规律2间断3不服药「1」1规律2间断3不服药□药物不良反响1无2有「1」1无2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反响4并发症〔1〕1控制满意2控制不满意3不良反响4并发症「1」1控制满意2控制不满意3不良反响4用药情况药物名称1卡托普利片卡托普利片

用法每日3次每次25mg每日3次每次25mg每次mg每日次每次mg药物名称2硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片

用法每日2次每次10mg每日2次每次１０mg每次mg每日次每次mg药物名称3

用法每日次每次mg每日次每次mg每次