项目监理机构安全监理管理资料(三)

/项目监理机构安全监理管理资料三安全监理审核资料上海工程咨询有限公司XG–JGA3№：001有效质量记录表式目录编号质量记录表式名称备注1XG-JGA3三、安全监理审核资料2XG-JGA3-1（一）施工单位资质及人员资格审查3XG-JGA3-1-1施工总包单位资格报审表D-a14XG-JGA3-1-2施工分包单位资格审查表D-a25XG-JGA3-1-3施工单位特种作业人员资格报审表D-a36XG-JGA3-2（二）施组、专项方案审核7XG-JGA3-2-1沪地铁安监4-28XG-JGA3-2-2施工组织设计（方案）报审表D-a49XG-JGA3-2-3危险性较大工程确认报审表D-a510XG-JGA3-2-4备案登记表D-a1011附件：各级安全交底审查汇总表12附件：审查安全防护即文明施工措施费台帐（表示目录施工单位自行设计，发票复印件）13附件：参建各方安全生产协议书14附件：建设单位与施工总承包方安全生产等协议书15附件：施工总承包方与分包方安全生产等协议书16XG-JGA3-2-5沪地铁安监4-417XG-JGA3-3（三）报审与验收18XG-JGA3-3-1工程暂停令D-b319XG-JGA3-3-2工程复工报审表D-a1224XG-JGA3-3-7大型起重机械和自升式架设设施确认报审表D-a625XG-JGA3-3-8大型起重机械和自升式架设设施验收核查表D-a7XG–JGA3№：002有效质量记录表式目录编号质量记录表式名称备注26XG-JGA3-3-9施工机械、安全设施验收核查表地铁安监5-1327附件=1\*GB2⑴钢管扣件合格证、检测资料28=2\*GB2⑵安全帽、安全带、安全网合格证29=3\*GB2⑶落地式脚手架搭设验收记录表安3-6-730=4\*GB2⑷门式脚手架验收记录表31=5\*GB2⑸模板支撑系统验收记录表32=6\*GB2⑹井架与龙门架搭设验收记录表33=7\*GB2⑺落地操作平台搭设验收记录表34=8\*GB2⑻悬挑式钢平台验收记录表35=9\*GB2⑼悬挑式脚手架验收记录表36=10\*GB2⑽塔式起重机安装（加节）验收单37=11\*GB2⑾施工升降机安装（加节）验收记录38=12\*GB2⑿临时用电验收记录表39=13\*GB2⒀安全用电设施交接验收记录表40=14\*GB2⒁安全防护设施搭设验收记录表41=15\*GB2⒂安全设施拆除申请42=16\*GB2⒃电气设备、防护用品检验表43=17\*GB2⒄施工机具验收记录表44=18\*GB2⒅模板拆除（安全）令45⒆临时建筑物（活动房）验收检查表4647

XG-JGA3-1-1D-a1施工总包单位资格报审表工程名称：编号致：(监理单位)现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号XG-JGA3-1-2D-a2附：①上海市建设工程施工中标通知书□②企业营业执照资质证书安全生产许可证□③项目经理岗位证书安全生产考核合格证书□④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□⑤其他：施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期XG-JGA3-1-1D-a1施工总包单位资格报审表工程名称：天合汽车科技二期编号致：上海建腾建筑工程监理有限公司(监理单位)现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期30280万元人民币施工总承包特级2010.10.09-2013.10.08项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号顾爱明安全员苏建安C（2001）0501297邵潮生安全员苏建安C（2001）许向明项目经理XG-JGA3-1-2D-a2附：①上海市建设工程施工中标通知书□②企业营业执照资质证书安全生产许可证□③项目经理岗位证书安全生产考核合格证书□④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□⑤其他：施工单位苏州二建建筑集团有限公司项目经理日期2012-6-27审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期XG-JGA3-1-1D-a2施工分包单位资格报审表工程名称编号：02致：(监理单位)经我单位审查，拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：①企业营业执照资质证书安全生产许可证□②项目经理岗位证书安全生产考核合格证书□③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。XG-JGA3-1-1D-a2施工分包单位资格报审表工程名称天合汽车科技二期编号致：上海建腾建筑工程监理有限公司(监理单位)经我单位审查，拟选择的上海超富建筑机械设备安装有限公司（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价天合汽车科技二期塔式起重机双包2台注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期302万元三级2013.7.28项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号庞聪明项目经理苏建安B（2011）蒲洪兵安全员苏建安C（2011）附：①企业营业执照资质证书安全生产许可证□②项目经理岗位证书安全生产考核合格证书□③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□施工单位上海超富建筑机械设备安装有限公司项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。XG-JGA3-1-3D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称天合汽车科技二期编号致：上海建腾建筑工程监理有限公司(监理单位)经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。 姓名工种操作证号有效期限工作单位陈发展建筑机械装拆卸工（施工升降机）沪X72012-01-06上海超富建筑机械设备安装有限公司陈宗敏同上沪X92012-01-06同上郑庭荐同上沪X82012-01-06同上附：①特种作业操作证3份施工单位苏州二建项目经理日期2012-12-16审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。XG-JGA3-1-3D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称天合汽车科技二期编号致：上海建腾建筑工程监理有限公司(监理单位)经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。 姓名工种操作证号有效期限工作单位何碧蓉建筑起重机械司机施工升降机沪X1420110055952015-10-12苏州二建赵相珍建筑起重机械司机施工升降机沪X1420120074372016-12-14苏州二建附：1：特种作业操作证2份2：身份证2份施工单位苏州二建项目经理日期2013-04-29审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期施工单位特种作业人员报审表工程名称天合汽车科技二期编号致：上海建腾建筑工程监理有限公司(监理单位)经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。 姓名工种操作证号有效期限工作单位李德英建筑起重机械司机施工升降机沪X1420120064282018-05-28苏州二建附：1：特种作业操作证1份2：身份证1份施工单位苏州二建项目经理日期2013-04-29审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期XG-JGA3-1-3D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称天合汽车科技二期编号致：上海建腾建筑工程监理有限公司(监理单位)经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。 姓名工种操作证号有效期限工作单位章磊塔式起重机械安装拆卸工沪X32018.5,2上海超富建筑机械设备安装有限公司袁金胜塔式起重机械安装拆卸工沪L72017.05.11上海超富建筑机械设备安装有限公司宋远勋塔式起重机械安装拆卸工沪L72015.06.19上海超富建筑机械设备安装有限公司郝建峰塔式起重机械安装拆卸工沪L32014.09.16上海超富建筑机械设备安装有限公司周传云流动式起重机司机TS6FBA0081352012.09.28上海超富建筑机械设备安装有限公司附：①特种作业操作证5份②特种作业人员身份证5份施工单位上海超富建筑机械设备安装有限公司项目经理日期审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。施工单位特种作业人员报审表工程名称天合汽车科技二期编号致：上海建腾建筑工程监理有限公司(监理单位)经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。 姓名工种操作证号有效期限工作单位陈荣宽司索工苏F22018-07-26苏州二建陈培铃司索工沪L92014-10-16苏州二建附：①特种作业操作证2份施工单位苏州二建项目经理日期2013-03-07审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期XG-JGA3-1-3D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称天合汽车科技二期编号致：上海建腾建筑工程监理有限公司(监理单位)经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。 姓名工种操作证号有效期限工作单位李雪侠建筑起重信号司索工苏F32017.8.17上海超富建筑机械设备安装有限公司尉成利建筑起重信号司索工沪L72017.05.04上海超富建筑机械设备安装有限公司张威建筑起重机械司机沪L22017.05.22上海超富建筑机械设备安装有限公司附：①特种作业操作证3份②特种作业人员身份证3份施工单位上海超富建筑机械设备安装有限公司项目经理日期审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。XG-JGA3-1-3D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称天合汽车科技二期编号致：上海建腾建筑工程监理有限公司(监理单位)经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。 姓名工种操作证号有效期限工作单位潘立军架子工沪X52018-05-10苏州二建罗先清架子工沪X32018-05-10苏州二建廖祥龙架子工342426197209023631032017-05-27苏州二建廖祥军架子工3424261972016-05-19苏州二建朱学章架子工沪L42016-04-09苏州二建彭宗珊架子工沪L02016-04-09苏州二建附：①特种作业操作证6份施工单位苏州二建项目经理日期审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期XG-JGA3-1-3D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称天合汽车科技二期编号致：上海建腾建筑工程监理有限公司(监理单位)经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。 姓名工种操作证号有效期限工作单位程玉起重机械司机沪L62017-04-07苏州二建李辉起重信号司索工沪X32017-10-16苏州二建附：①特种作业操作证2份②特种作业人员身份证 2份施工单位苏州二建项目经理日期审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。XG-JGA3-2-1沪地铁安监4-2XG-JGA3-1-3D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称天合汽车科技二期编号致：上海建腾建筑工程监理有限公司(监理单位)经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。 姓名工种操作证号有效期限工作单位万丽瑶架子工5261832012016-11-29苏州二建吴华平架子工511122197706102196012016-11-29苏州二建高洪亮架子工5232198012016-11-29苏州二建斯朝成架子工511122630625219X00022016-11-29苏州二建罗存元架子工5111x00032016-06-03苏州二建刘德全架子工5110401022016-06-04苏州二建刘承忠架子工511123196304215193042017-06-15苏州二建敖建忠架子工5111231972017-07-07苏州二建皱学忠架子工511123197404284410042017-06-15苏州二建万德清架子工511123690817519X00042017-06-15苏州二建熊跃光架子工511123196704073813032017-05-31苏州二建王学文架子工511124196910143233022017-05-23苏州二建杨明吉架子工512912580814121X00012017-05-23苏州二建易劝达架子工511123197311163812042017-05-23苏州二建附：①特种作业操作证14份施工单位苏州二建项目经理日期审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。XG-JGA3-2-1沪地铁安监4-2施工组织设计（方案）审批情况汇总表工程名称：序号施组（专项施工方案）名称批准人职务符合落实情况

XG-JGA3-2-2D-a4施工组织设计（方案）报审表工程名称：编号：致：(监理单位)我单位已完成了工程（施工现场安全生产保证计划技术/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。附：①施工组织设计（质量计划）审批表□施工组织设计修改审批表□②施工组织设计中的安全技术措施□安全生产保证计划□应急救援预案□③专家组论证审查报告□施工单位项目经理日期审查意见：专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或有应急救援预案的报审。

XG-JGA3-2-3D-a5危险性较大工程确认报审表工程名称天合汽车科技二期编号致：上海建腾建筑工程监理有限公司(监理单位)根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。 危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期是否需要专家组论证审查基坑支护与降水工程临边有建筑物碰撞实验室2012-07-15是□否□土方开挖工程临边有建筑物碰撞实验室2012-07-25是□否□模板工程9米、11米碰撞实验室2012-08-15是□否□排架支撑系统6米首层2012-08-20是□否□起重吊装工程塔吊2台A区、C区2012-07-18是□否□施工升降机35米A区2013-01-29是□否□施工升降机脚手架35米A区2013-01-29是□否□落地脚手架36米A区B区\C区2012-09-29是□否□施工单位：苏州二建项目经理日期2012-06-02审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期XG-JGA3-2-3D-a5危险性较大工程确认报审表工程名称天合汽车科技二期编号致：上海建腾建筑工程监理有限公司(监理单位)根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。 危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期是否需要专家组论证审查悬挑脚手架A区2012-10-19是□否□落地式钢管卸料平台6米、10.5米A区2012-11-19是□否□悬挑钢平台15米、19.5米A区2012-11-01是□否□幕墙工程玻璃幕墙、金属幕墙A区、B区、C区2012-09-19是□否□井架11米B区2012-12-17是□否□移动平台3.6米A区、B区\C区2013-03-19是□否□电梯井道脚手架33米A区、B区2013-05-09是□否□是□否□施工单位：苏州二建项目经理日期2012-06-02审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期XG-JGA3-2-3D-a10施工升降机、塔吊备案登记表工程名称：天合汽车科技（上海）有限公司二期技术中心项目编号：致：上海建腾建筑工程监理有限公司(监理单位)现将施工升降机、塔吊的企业法人营业执照、上海市建设工程发包安全管理协议、设备安拆合同、机械设备租赁合同报送，请予以备案。附：①安全生产管理制度□②安保体系认证证书□③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书□④施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书□⑤其他：施工单位苏州二建项目经理日期备案意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期XG-JGA3-3-5沪地铁安监4-4施工区域内管线\道路\河道\夜间施工等证照情况登记表工程名称：序号施工地点及区域管线\道路\河道名称证照名称证照期限管理单位施工状态备注说明：附相关证照复印件。施工单位填表人：监理单位审核：XG-JGA3-3-1D-b3工程暂停令工程名称编号致：上海建腾建筑工程监理有限公司(施工总包单位)事由：现通知你单位必须于年月日时起，对本工程的（工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作：抄报： （建设单位）项目监理机构总监理工程师日期XG-JGA3-3-2D-a12工程复工报审单工程名称：编号：致：上海建腾建筑工程监理有限公司(监理单位)我单位接到编号为的工程暂停令后，已按要求完成了工作，请予以复查并签发工程复工指令。详细内容：施工单位项目经理日期复查意见：项目监理机构总监理工程师日期XG-JGA3-3-3沪地铁安监6.10条工程基坑开挖令施工单位开挖时间施工内容施组与方案是否已评审和审批围护及圈梁是否完成，是否满足设计强度要求地基是否处理完成，检测报告是否达到设计要求降水、降压井是否按设计要求打设完成，是否完好运作人员、机械、支撑是否已到位卸土点是否已落实土方开挖深度长宽土方量备注：基坑要求基坑等级内容布点情况日报警累计报警墙体水平位移墙顶沉降立柱桩沉降坑底隆起其它周边环境内容布点情况日报警值/累计报警值开挖前最大变形点已发生最大日变化量已发生累计最大变化量地表沉降建筑物沉降各重要管线其它基坑开挖的条件均已具备。请予核查。项目经理：签发日期：监理单位意见：总监理工程师：签发日期：备注：1.此开挖令按分阶段签发。2.周边环境应结合工况列详细图表。

XG-JGA3-3-4[沪市政建（2003）159号文]沪地铁安监6.10条市政、公路工程安全吊装令编号：一、工程概况工程名称：工程部位：项目经理：技术负责人：吊装部位：吊装时间：吊装内容：（附简图）二、起重机械工况1．型号及名称：3．吊梭具情况：2．吊臂长度：4．最大起重重量：三、设备检查：1．制动装置2．钢丝绳3．安全装置4．设备检测准用证编号四、作业区情况：1．路基情况：2．作业区范围内设施保护：3．持证上岗情况：4．通讯联络：5．指挥人员（姓名）6．司机人员（姓名）五、交底内容交底人：（签名）被交底人：（签名）六、填表人：（签名）技术负责人：（签名）监理复核人：（签名）发令人：（项目经理签名）年月日XG-JGA3-3-5[沪市政建（2003）159号文]沪地铁安监6.10条市政、公路工程起重吊装动态过程控制检查表施工单位：工程名称：年月日序号检查项目扣分标准应得分数扣减分数实得分数1保证项目施工方案起重机吊装作业无方案，扣10分；起重吊装无吊装令的扣10分，作业方案未经上级审批或方案针对性不强，扣5分。102起重机械起重机起重机无超高和力距限制器，扣10分，吊钩无保险装置，扣5分，起重机无取得准用证，扣20分，起重机安装后未经验收，扣15分。20扒杆起重扒杆无设计计算书或未经审批，扣20分。扒杆组装不符合设计要求，扣17~20分。扒杆使用前未经试吊，扣10分3钢丝绳与地锚起重钢丝绳磨损、断丝超标的扣10分，滑轮不符合规定的扣4分，缆风绳安全系数小于3.5倍的扣8分，地锚埋设不符合设计要求，扣5分。104吊点不符合设计规定位置的扣5~10分。索具使用不合理、绳径倍数不够的扣5~10分105司机、指挥司机无证上岗的扣10分，非本机型司机操作的扣5分，指挥无证上岗的扣5分，高处作业无信号传递的扣10分10小计606一般项目地耐力起重机作业路面地耐力不符合说明书要求的扣5分，地面铺垫措施达不到要求的扣3分。57起重作业被吊物体重量不明就吊装的扣3~6分，有超载作业情况的扣6分，距高压线距离不符要求的扣6分。每次作业前未经试吊检验的扣3分。68高处作业结构吊装未设置防坠落措施的扣9分，作业人员不系安全带或安全带无牢靠悬挂点的扣9分，人员上下无专设爬梯、斜道的扣5分。99作业平台起重吊装人员作业无可靠立足点的扣5分，作业平台临边防护不符合规定的扣2分，业平台脚手板不满铺的扣3分。510构件堆放物件堆放超过1.6m高度的扣2分，其他物件堆放高度不符合规定的扣2分，大型构件堆放无稳定措施的扣3分。511警戒起重吊装作业无警戒标志，扣3分。未设专人警戒，扣2分512操作工起重工、电焊工无安全操作证上岗的每一人扣2分5小计40检查项目合计100注：1.每项最多扣减分不大于该项应的分数；2.保证项目有一项得分或保证项目小计得分不足40分的，检查评分表计零分；3.此表由工程项目负责人（或项目经理）、组织安全检查人员进行操作执行，适用于每次吊装时动态检查；4.作业。检查人：检查时间：

XG-JGA3-3-6[沪建建（1998）796号文]沪地铁安监6.10条深基坑开挖施工动态过程控制检查表施工单位：工程名称：序号检查项目应得分评价等级实得分检查情况好中差1保证项目施工方案应有针对性，根据基坑保护等级制定施工监察方案及警戒值；管线保护按管线单位的沉降要求控制；建(构)筑物监护变形值控制在设计范围内1010502临边保护(深度超过2米必须设防护措施，设施符合要求坑边荷载(积土、堆料、机械设备施工、行人通道符合施组要求)1010503有效的排水措施，降水必须有效，井点降水必须2周后方可开挖。1010504坑壁支护(支撑直线度为±2CM，水平误差不大于3CM，支撑的及时性1010505围护墙最大水平位移按设计要求控制(一级≤0.14%H，二级≤0.3%H，三级≤0.7%H)1010506基坑放坡符合施组要求，严禁超挖101050小计607一般项目上下通道必须符合规范要求552.508施工现场安全用电符合JGJ46-2005要求552.509作业环境及夜间照明必须良好552.5010作业人员安全立足点及垂直作业上下隔离防护措施到位情况552.5011机械、机具设备的验收、作业符合要求，并持证上岗。552.5012现场落手清、周边围挡牢固、整洁、美观552.5013现场道路平整、无积水、无积泥及便民措施。552.5014污泥排放符合环保要求552.50小计检查项目合计备注：1.本表的检查项目的检查标准依据为《JGJ59-99安全检查评分标准》和市政工程安全检查标准；2.本表格由工程项目技术负责人、安全员进行操作执行；3.其中一项被评为中或差等级的，检查人员必须将具体隐患情况写在“检查情况”一栏内，并开出整改单位或部门进行整改；4.项目经理必须根据动态检查表的真实性对有关人员进行审核。检查人：检查时间：XG-JGA3-3-7施工机械、安全设施验收核查表工程名称：天合汽车科技（上海）有限公司技术中心工程编号：致：上海建腾建筑工程监理有限公司根据建设工程安全监理工作要求，_______土方开挖回填__________工程的_____________建设机械______□施工机械、□施工安全设施已验收（检验）合格，验收手续已齐全，现将_________检测报告____________________报送给你们，请查收。附件：建设机械年度检测报告施工总承包单位项目负责人：_________________日期：_________________监理意见：符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用□不符合施工方要求，验收手续不齐全，整改后再报□总监理工程师：安全监理人员：日期：日期：本表一式两份，由施工总承包单位填写，监理、总承包各一份。XG-JGA3-3-8D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称：编号致：(监理单位)根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。 大型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期自管或租赁施工单位：项目经理：日期：审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期XG-JGA3-3-8D-a6施工升降机确认报审表工程名称：天合汽车科技（上海）有限公司技术中心工程编号致：上海建腾建筑工程监理有限公司(监理单位)根据施工组织设计需要，现将我单位确认的下列施工升降机上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的施工升降机清单。 施工升降机名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期自管或租赁施工升降机型号：SCD200|20033828.91㎡主体2012-12租赁施工单位：苏州二建项目经理：日期：审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期XG-JGA3-3-8D-a6施工升降机中间检测报审表工程名称：天合汽车科技（上海）有限公司技术中心工程编号致：上海建腾建筑工程监理有限公司(监理单位)根据施工组织设计需要，现将我单位施工升降机中间检测报告上报，请予以审查。报告附后。 施工升降机名称/型号工程规模/数量使用号房/部位验收日期自管或租赁施工升降机型号：SCD200|20033828.91㎡主体2013-04-11租赁施工单位：苏州二建项目经理：日期：2013-04-11审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期XG-JGA3-3-8D-a6XG-JGA3-3-8D-a6塔吊中间检测报审表工程名称：天合汽车科技（上海）有限公司技术中心工程编号致：上海建腾建筑工程监理有限公司(监理单位)根据施工组织设计需要，现将我单位塔吊中间检测报告上报，请予以审查。报告附后。 塔吊名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期自管或租赁塔吊型号：QTZ80（ZJ5710033828.91㎡主体2012-12租赁施工单位：苏州二建项目经理：日期：2012-11-07审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称：天合汽车科技（上海）有限公司技术中心工程编号致：上海建腾建筑工程监理有限公司(监理单位)根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。 大型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期自管或租赁汽车起重机JQZ25K33828.91㎡安装塔吊2012-7-24租赁施工单位：上海超富建筑机械设备安装有限公司项目经理：日期：审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期XG-JGA3-3-9D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表工程名称：天合汽车科技（上海）有限公司技术中心工程编号：致：(监理单位)根据专项施工方案，用于号房/部位的（大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。附：①产品合格证□②设备监管卡和上海市建设机械编号牌□③上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证□④建筑机械安装质量检测报告□⑤建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料□⑥其他；施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期XG-JGA3-3-9D-a7施工升降机验收核查表工程名称：天合汽车科技（上海）有限公司技术中心工程编号：致：上海建腾建筑工程监理有限公司(监理单位)根据专项施工方案，用于主体号房/部位的施工升降机已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。附：①产品合格证□②设备监管卡和上海市建设机械编号牌□③上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证□④建筑机械安装质量检测报告□⑤建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料□⑥其他；施工单位苏州二建项目经理日期2012-12-11审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期XG-JGA3-3-10[安3-3-4]临时建筑物（活动房）验收检查表单位名称苏州二建工程名称天合汽车科技（上海）有限公司技术中心工程层数及高度2层6.9米幢数及间数4栋序号检查项目检查要求检查结果1方案有无搭设方案及计算书，是否按方案要求搭设符合要求2产品合格证生产单位有无生产许可证、经营手册及相关资质，有无产品合格证资料齐全3搭设单位搭设单位有无相关资质有相关资质4屋架屋架角铁焊接牢固，不脱焊、无锈蚀合格5屋面屋面瓦片无破损，裂缝，无漏水合格6墙板内外墙板无破损，外墙勾缝密实，无漏水合格7楼板楼板无裂缝，无破损合格8楼面桁架楼板桁架焊接牢固，无脱焊、无锈蚀合格9立杆立柱固定牢固，无锈蚀合格10楼梯桁架楼梯桁架焊接牢固，踏步不缺档，不脱焊合格11栏杆阳台栏杆不低于1.2米，楼梯栏杆等，焊接牢固、无脱焊、锈蚀合格12门窗、玻璃门窗无锈蚀，玻璃完整无缺，无破损合格检查验收意见及结论：验收人：验收日期：年月日整改措施：措施制定人：负责人：日期：年月日复查意见：验证人：日期：年月日XG-JGA3-3-7.3[安3-6-7]沪地铁安监5-4落地式脚手架搭设验收记录表工程名称：单位名称：序号验收项目搭设要求检验结果1立杆基础坚实平整、有排水措施,立杆下铺5cm厚木板、搭设高〉24米,应有基础设计方案2架体与建筑物拉结拉结点间距、水平、垂直,距离符合要求,拉结材料符合要求,高度＞24米不准采用柔性连接3防护栏杆及网自第二步起设栏杆扶手,按规定设置围档封闭,密目网符合要求,操作层及以下二步设踢脚板4施工层底笆满铺踢脚板底笆与大横杆绑扎点不少于4点5剪刀撑设置不大于9m设一道剪刀撑,夹角为45o～60o,自下而上连续设置,高度超过24m时,在脚手拐角及中间沿纵向每隔600跨横向平面内搭设斜杆6脚手架材质脚手架扣件钢管脚手管外径不得小于φ48mm,壁厚不得小于3.5mm,无严重锈蚀、裂纹、变形、扣件紧固力矩45～5ON/m7脚手架宽度按设计宽度()m搭设8立杆间距立杆垂直偏差不大于全长的1/100H,立杆间纵距按设计()m设置,偏差土50mm9大小横杆横平竖直、大横杆的固定间距不大于6m、挠度不大于杆长1/15010四步一隔离每隔四步设一道隔离措施,第一道隔离设在结构的首层11登高设施应设在脚手架外侧,斜道坡度按设计(/)设置并设防滑条,上下爬梯装设稳固12杆件搭设接头错开,剪刀撑杆件接长不小于lm,立杆对接必须交叉进行13通道口防护、重要设施防护栅按结构高度、搭设通道防护棚:长度()m符合设计方案要求14钢管脚手架接地四角应设接地保护及避雷装置验收意见：注：l.验收栏目内有数据的,必须在验收栏内填写实测的数据,无数据用文字说明。2.此验收表只能作一次使用,分阶段验收合格后挂牌,每次验收合格后挂一次牌。验收合格牌必须有编号,并注明验收日期。3.脚手架在使用过程中,必须要有定期的检查、保养制度。验收人员：脚手架总高度验收日期监理负责人专业单位技术负责人验收时搭设高度合格牌编号搭设班组及负责人总包单位技术负责人XG-JGA3-3-7.4[安3-6-11]沪地铁安监5-5门型脚手架验收记录表工程名称：单位名称：序号验收项目验收要求检验结果1施工方案方案设计符合规范要求,设计内容具体、齐全60m以上要有设计计算书,审批手续齐全2架体基础25m以下设5cm木板,高度在25m-40m时,原土夯实后铺15cm道碴夯实后再铺木板或高度＞45m高度按设计要求:脚手架底部纵横向加设扫地杆3架体稳定架体内外侧交叉支撑,尺寸间距与门架匹配并与立杆锁牢;连墙件设置架高45m以下垂直≤6m、水平≤8m,每二层设一处;架离45-60m时,垂直≤4m,水平≤6m,每层设一处,连墙件应采用钢性连接,承载力不小于lOKN,连接点应靠近门架横梁,转角处和一字型或闭合脚手两端增设拉接。水平架在架高45m以下时,每二步门架设置一道;架高45-60m时,水平架高度应每一步门架设置一道(采用挂扣式脚手板可不设水平架);脚手架搭设与主体高度相适应,一次搭设高度不超过最上层拉接点二步以上(自由高度≤4m),脚手垂直偏差≤600/H及50mm;首层门架的立杆垂直偏差2mm,水平偏差＜5mm,土下门架立杆对齐,对中偏差＜3mm4剪刀撑脚手高度超过20m时,每隔四步设一道剪刀撑连续封闭,宽度为4-8m时,角度450～600；剪刀撑接长采用搭接,长度≥5Ocm,用二个扣件,剪刀撑与脚手同步搭设5杆件、锁件不同产品的门架及零部件不得混用,上下门架组装,须设连接棒及锁臂;门型架内外侧均应设置交叉支撑,并于立杆锁牢6脚手板作业层应连接满铺挂扣式脚手板、搭钩与横梁扣紧,用滑动挡板锁牢,采用其他脚手板应绑扎牢固不准有探头板7架体防护按临边防护要求设置双道栏杆,操作层及以下二层设踢脚板、密目网全封闭8材质规格质量符合规范要求,合格证等资料齐全、门架平面弯曲＜4mm,立杆中到中间距误差＜土5mm其他配件弯曲＜3mm,无裂纹及严重锈蚀9通道门架的钢梯扣在相邻上下两步门架的横杆上,并用防滑挡板与横杆锁牢固验收高度搭设班组验收日期专业单位技术负责人脚手总高度合格牌号维护人员总包单位技术负责人验收意见验收人员XG-JGA3-3-7.5