第二节心力衰竭

心力衰竭

HeartFailure心力衰竭

心衰是指静脉回流正常的情况下，由于心脏收缩及（或）舒张功能障碍，导致心排血量减少,组织血液灌注不足,肺循环和（或）体循环淤血的一种综合征。心衰分类按发展速度按发生部位按功能按有无症状：慢性心衰急性心衰左心衰右心衰全心衰无症状性心衰充血性心衰收缩性心衰舒张性心衰一、慢性心衰。心衰的病因原发心肌损害心脏负荷加重后负荷（压力负荷）过重前负荷（容量负荷）过重高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄主动脉瓣、肺动脉瓣关闭不全、房间隔、室间隔缺损、动脉导管未闭、严重贫血、甲亢心衰的诱因感染（尤其是呼吸道）：最常见心律失常：常见房颤血容量增加：输液过快过多、摄入钠盐过多劳累、情绪激动、妊娠分娩环境气候的变化药物使用不当病理生理(一)frank-starling定律(二)神经内分泌的激活及激活过度：

交感神经、肾素-血管紧张素系统(三)心肌肥厚及损害，心室重构：

心肌肥厚收缩力可增强，但使心肌缺血加重，造成心肌损害。临床表现左心衰肺循环淤血心排血量不足症状呼吸困难咳嗽、咳痰与咯血乏力、头晕、心悸少尿体征肺部湿性啰音心律加快奔马律思考：全心衰的症状体征是什么？右心衰体循环淤血症状胃肠道：腹胀、食欲不振、便秘体征水肿：下垂部位、可压陷早期肝肿大，晚期肝硬化、腹水右心扩大、心前区异常搏动点临床表现心功能分级

（NYHA，AHA，1994）Ⅰ级：体力活动不受限。但是心脏病变存在。Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，一般日常活动即可出现症状，休息后很快缓解。Ⅲ级：体力活动明显受限。休息时无症状，一般的轻体力活动即可出现明显症状，休息较长时间后症状可缓解Ⅳ级：不能从事任何体力活动。休息时即出现症状。新的分级法：根据客观检查分为ABCD四级。辅助检查X线检查：心脏的大小和形态、肺淤血超声心动图：能显示心腔内结构，估计心衰严重程度创伤性血流动力学检查：

毛细血管楔嵌压（PCWP）6-12mmHg中心静脉压（CVP）6-12cmH2O心排血量（CO）4-8L/min心脏指数（CI）2.5-4L/min【处理要点】治疗病因，防治诱因；缓解症状；降低死亡率药物治疗：

利尿、强心、扩血管、减少死亡率1.利尿剂2.血管紧张素转化酶抑制剂ACEI:开博通、洛汀新、雅施达（逐渐取代扩血管药在心衰治疗中的作用）3.洋地黄类药物4.非洋地黄类强心药：β1受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂5.β受体阻滞剂：倍他乐克6.醛固酮受体拮抗剂：螺内酯（兼有利尿作用）多巴胺、多巴酚丁胺氨力农、米力农改善远期预后护理评估问诊：心脏病史、心衰程度、诱发因素、症状表现身体评估：颈静脉怒张、发绀程度、水肿程度、湿啰音辅助检查：电解质、血气分析、心理状态【护理问题】气体交换受损：与肺淤血有关活动无耐力：与心输出量减少有关体液过多：与体循环淤血、水钠潴留、肾血流减少有关焦虑：与病情反复有关潜在并发症：洋地黄中毒、电解质紊乱【护理措施】（一）一般护理：

（1）休息与活动

心功能一级，避免剧烈运动和重体力劳动。

心功能二级，避免比较剧烈的活动，保证充足的睡眠。

心功能三级，限制体力活动，有午休时间，高枕睡眠。

心功能四级，完全卧床休息，防止皮肤损伤，防止深静脉血栓形成。

（2）饮食：低钠的清淡饮食，食盐一般限制在每日5g以下，重度限制在1g以下。

（3）排便的护理：预防便秘。必要时给予缓泻剂。

【护理措施】（二）病情观察（1）呼吸困难：血气分析、血氧饱和度（2）水肿：体重、出入量【护理措施】（三）吸氧一般采用持续给氧，流量2~4L/min，并做好观察和记录。【护理措施】（四）用药护理：观察疗效和副作用（1）利尿剂：注意观察尿量和电解质（2）洋地黄：稀释后静脉缓慢推注

给药前先测脉搏或心率，小于60次/分停止给药。通知医生，如有怀疑，可查血中洋地黄浓度。（3）ACEI：可出现低血压、高血钾、干咳、肾功能减退（4）β受体阻滞剂：应监测病人的心率和呼吸，定期查血糖和血脂，禁用于支气管痉挛性疾病【护理措施】（五）心理护理：

建立良好的护患关系。（六）健康指导：

疾病知识指导、饮食指导、活动指导、用药指导、自我监测指导。以急性肺水肿为主：突发严重呼吸困难，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰。体征：心率加快，奔马律。两肺满布湿罗音和哮鸣音。血压早期可升高，随后降低。二、急性心力衰竭

【临床表现】不及时抢救，可发生心脏骤停！【处理要点】1.

体位：坐位，双腿下垂，减少静脉回流。2.吸氧：高流量加压给氧，酒精湿化氧气。

3.建立两条静脉通道：快速利尿、强心、扩血管。4.吗啡镇静。5.氨茶碱解痉6.病情观察、用药观察7.稳定病情后寻找病因及诱发因素。请爱护我们的心脏！复习思考题心衰的病因、诱因有哪些？心衰的临床表现有哪些?慢性心衰的治疗原则是什么？利尿剂、血管扩张剂、洋地黄类药物使用注意事项有哪些？洋地黄的中毒反应有什么特点？现在提倡用哪些药可改善心衰的远期效果？急性心衰的抢救措施是什么？常见的护理诊断和措施有哪些？利尿剂1。排钾利尿剂：

1）袢利尿剂：作用最强常用呋噻米（速尿）静脉推注。2）噻嗪类：作用中等常用氢氯噻嗪（双克）口服2。保钾利尿剂：利尿作用较弱

螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶口服。

洋地黄类药物对循环的影响：增强心肌收缩力、减慢心率速效：毛花苷丙（西地兰），稀释后静脉缓慢推注中效：地高辛，口服，维持治疗脉搏少于60次/min停止给药！洋地黄的用药观察及处理1）毒性反应表现：

①胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲