儿科11-支气管哮喘8

支气管哮喘

bronchialasthma概念：简称哮喘，由多种细胞,特别肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的气道的慢性炎症，引起气道的高反应性，由于变应原或其它因素引起的可逆性的气道阻塞性疾病。临床表现为反复发作性喘息，呼吸困难、胸闷或咳嗽。可自行缓解或治疗后缓解。Asthmaisachronicconditioncharacterizedbyairwayhyper-responsivenessduotoinflammation.Thecharacteristicclinicalfeatureisrecurrentepisodesofairwaysnarrowingassociatedwithcoughandwheeze.哮喘的流行病学

2000年我国儿童哮喘的患病率1.97%；首次发病：70%--80%<5岁,50%<3岁性别：男:女为2:1一、发病机制

Mechanism

FactorsinthepathogenesisofasthmaGeneticpredispositionenvironmentalfactors.↓Bronchialinflammation↓Bronchialhyper-reactivity↓triggerfactors:↓smoking,weatherchange,↓URTIs,allergens,exercise,emotionMucousedema,mucoussecretions,bronchospasm↓↓Airwaynarrowing↓symptoms㈠免疫因素

immunefactors特应质（atopy)是发生哮喘的最确定危险因素。哮喘患儿伴有高IgE血症、肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞浸润性慢性气道炎症提示免疫反应在哮喘发病中具有重要意义。免疫学发病机制

,Th0不能向Th1分化，导致Th亚群失衡

Th1:IL-2,IFN-,TNF-减少

Th2:IL-3,IL-4,IL-5,IL-13增多等Th2细胞促进B细胞产生大量IgE和分泌炎症性细胞因子—刺激其他细胞产生一系列炎症介质—最终诱发速发型变态反应和慢性气道炎症。㈡神经精神和内分泌因素

1、神经因素：肺支气管的植物神经支配很复杂，包括胆碱能神经、肾上腺素能神经和非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经。（1）β-肾上腺素能受体功能↓（2）α-肾上腺素能受体功能↑（3）迷走神经亢进以上可以使气道高反应性，支气管平滑肌收缩、腺体分泌增加，哮喘发作。2、精神因素：情绪剧变可诱发哮喘发作，尤其对难治性影响更大。3.内分泌因素机制不清(1)有些患儿青春期过敏性疾病和哮喘完全消失(2)经期和妊娠期加剧(3)甲亢时加重（三）遗传学背景具有明显遗传倾向Atopy-特应质多基因遗传,遗传度70%~80%（四）神经信号通路

研究发现，哮喘患儿体内存在丝裂素活化蛋白激酶（MAPK）等神经信号通路的细胞因子、粘附因子和炎性介质对机体的作用，参与气道炎症和气道重塑。（四）危险因素1.吸入过敏原

尘螨、动物皮毛

化学气雾剂、花粉2.呼吸道感染（病毒及支原体）3.运动和过度通气4.药物（如阿斯匹林）5.食入变应原牛奶、鱼虾、蛋、花生6.强烈的情绪变化7.冷空气8.－职业粉尘及气体二、病理和病理生理（一）病理1、早期很少器质性病变2、晚期：(1)肺气肿，大小气道内填满黏液栓。黏液栓由黏液、血清蛋白、炎症细胞和细胞碎片组成。(2)上皮细胞脱落，炎性细胞浸润。(3)基底膜和平滑肌增厚，杯状C和黏膜下腺增生(4)官腔狭窄（二）病理生理

气流受阻是哮喘病理生理的核心，支气管痉挛（spasm）、管壁炎症性肿胀、黏液栓形成和气道重塑均是造成患儿气道受阻的原因。气道高反应性：气道对多种刺激因素，如过敏因素和理化因素等呈现高度敏感状态，在一定程度上反应气道炎症的严重性。气道高反应性是哮喘的基本特征之一。

气道炎症→气道高反应性→气流受阻→临床症状↑支气管痉挛管壁炎症性肿胀粘液栓形成气道重塑1、急性支气管痉挛(acutebronchospasm)速发型哮喘反应acceleratedasthma：是IgE依赖介质释放所致（Ⅰ型变态反应），包括肥大细胞释放组胺、前列腺素和白三烯等。肺功能表现为疾病早期一过性一秒用力呼气容积（FEV1）下降。2.管壁炎症性肿胀抗原刺激6-24小时发生小气道壁炎性渗出，黏膜水肿，管腔变狭窄，可无支气管痉挛，也可因炎症因子刺激神经介质或直接刺激暴露的植物神经引起支气管痉挛。肺功能表现为发作4-6小时后持续性FEV1下降。为迟发性哮喘delayedasthma：3、黏液栓形成：主要发生于迟发性哮喘，黏液分泌增多，形成黏液栓，重症病例黏液栓广泛阻塞细小支气管，引起严重的呼吸困难，甚至呼吸衰竭。4、气道重塑airway：因慢性和反复发作的炎症损害，气道壁增生变厚，气道内径不可逆性狭窄。肺功能呈进行性下降，此时各种治疗都难以奏效。三、临床表现clinicalfeatures（一）典型表现typeclinicalfeaturesAhistoryofrecurrentepisodesofcough，wheezeandbreathlessnessOnauscultationtheairexchangeisgoodanddiffusewheezesheardthroughoutbothlungfields临床表现

（clinicalmanifestations）症状：阵发性发作的咳嗽、喘息、呼吸困难，发绀；

严重者大汗淋漓，面色苍白，言语不能等。体征:烦躁、气促；胸廓饱满，呼气相哮鸣音；反复发作可有胸廓畸形、发育落后。哮喘危重状态：哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者。表现为哮喘急性发作，咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁不安，甚至端坐呼吸、语言不连贯、严重发绀、意识障碍及心肺功能不全的征象。Severe SymptomaticmostdaysSleepdisturbedmostnightsProlongedschoolabsencedUnabletoexercisenormallyFrequenthospitaladmissionsRegularmedication-highdosageUnwellmoreoftenthanwellModerateUnwellmoreoftenthanwellNocturnalsymptomscommonSchoolabsencesExerciseproblematicRegularmedication-modestdosageMildInfrequentsymptomsSleepundisturbedOccasionaldayoffschoolNolimitationofphysicalactivityMedicationon“asneeded”asis四、辅助检查

laboratorydata肺功能检查主要用于5岁以上儿童第一秒用力呼气量（forcedexpiratoryvolume,FEV1)FEV1≥正常预计值70%，可用支气管激发试验测定气道反应性，常用组胺FEV1＜正常预计值70%，，选择支气管舒张试验二者阳性有助于确诊肺功能pulmonaryfunction：呼气峰流速（peakexpiratoryflow,PEF）PEFR日间变异率是反映哮喘严重度的重要指标。PEFR日间变异率﹥20%,使用支气管扩张剂后增加﹥20%可诊断为哮喘。变异率=（最大值—最小值）/最大值*100%胸部X线检查急性期正常或呈现间质性炎改变可排除其他肺部疾病：如肺炎，肺结核等过敏原测试用多种吸入性过敏原或食物性过敏原提取液所做的皮肤试验是诊断变态反应的首要工具，提示患儿对该过敏原过敏与否。常用皮肤点刺和皮内试验法。血清特异性IgE测定也很有价值血清总特异性IgE测定只能反映是否特应质其它呼出气一氧化氮浓度测定和诱导痰技术有一定作用。五、诊断与鉴别诊断

diagnosisanddifferentialdiagnosis（一）诊断

diagnosis

Asthmaisaclinicaldiagnosis，itissuggestedbyaclinicalfindings，carefulhistory，responsetomedication。Adiagnosisofasthmaininfants（under1year）maybeparticularlydifficultastheirsmallairwayspredisposetowheezeduringvirallowerrespiratorytractinfectionsevenintheabsenceoftruebronchialhyper-reactivity。Inthepreschoolchild，anocturnalcoughmaybetheonlysymptom。儿童哮喘诊断标准反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触过敏原、冷空气、物理或化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和清晨发作或加剧。发作时肺部可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。除外其他疾病致喘息、气促、胸闷或咳嗽等症支气管舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾上腺素皮下注射FEV1上升率

15%支气管激发试验阳性临床表现不典型者，应至少具备以下1项A.支气管激发试验或运动激发试验阳性。B.证实存在可逆性气道受限：支气管舒张试验阳性：吸入β2-受体激动剂15分钟FEV1增加≥12%；抗哮喘治疗有效：支气管舒张剂和口服糖皮质激素1-2周FEV1增加≥12%；C.PEF每日变异率（连续监测1-2周）≥20%符合第1-4条或第4-5条者，可以诊断为哮喘。咳嗽变异性哮喘诊断标准咳嗽持续或反复发作>4周；常在夜间和（或）清晨发作或加剧，以干咳为主。无感染征象或长期抗生素无效；抗哮喘药物诊断性治疗有效。除外其他原因引起的慢性咳嗽。支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1-2周）≥20%个人或一级、二级亲属有特应性疾病史，或变应原测试阳性。以上1-4项为诊断的基本条件。对于年幼儿，哮喘预测指数能有效用于3岁内喘息小儿发展为持续性哮喘的危险性。哮喘预测指数：在过去1年内喘息≥4次，有1项主要危险因素或2项次要危险因素。如哮喘预测指数为阳性，建议按哮喘规范治疗。主要危险因素：①父母有哮喘病史；②经医师诊断为特应性皮炎；③有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素①有食物变应原致敏的依据；②外周血嗜酸性粒细胞≥4；③与感冒无关的喘息临床分期

急性发作期（exacerbation)：患者出现以喘息为主的各种症状，其发作持续时间和程度不尽相同；慢性持续期(persistent)：指许多患者即使没有急性发作，但在相当长时间内总是不同频度和（或）不同程度第出现症状；临床缓解期(remission)：经过治疗或未经过治疗症状和体征消失,肺功能恢复（FEV1或PEF）

80％预计值，并维持3月以上。㈡鉴别诊断

Differentialdiagnosis

Thedifferentialdiagnosisincludesseveralimportantacuteandchronicconditions.Itmustberememberedthatallthatwheezesisnotasthma.Inchildrenunder1yearold,thetinyairwaysareeasilynarrowedbyoedemaandsecretions,makingwheezeacommonfeatureofinfections.Inchildrenover1yearold,asthmaisthecommoncauseofwheeze.However,Itcanbedifficulttodistinguishfromtheepisodicwheezinginducedbyrecurrentvirallowerrespiratorytractinfections.鉴别诊断

(differentialdiagnosis)毛细支气管炎喘息性支气管炎心源性哮喘先天性喉鸣异物吸入血管环压迫支气管淋巴结结核气道周围肿瘤胃食管反流寄生虫感染治疗目标

（goaloftreatment）①有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状；②防止症状加重或反复；③尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平；④防止发生不可逆的气流受限；⑤保持正常活动能力；⑥避免药物不良反应

⑦防止因哮喘而死亡治疗原则

原则：坚持长期、持续、规范、个体化发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘持续期：长期控制症状、抗炎、降低气体高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、自我保健哮喘的药物治疗缓解药物：快速缓解支气管收缩及伴随急性症状，用于急性发作期。①吸入型速效

2受体激动剂：沙丁胺醇，特布他林。②全身性皮质激素：甲级强的松龙，强的松，氢化可的松③抗胆碱能药物：溴化异丙托品④短效茶碱：氨茶碱⑤口服短效

2受体激动剂：控制药物①吸入型糖皮质激素②长效

2激动剂③抗白三烯药物：④缓释茶碱⑤肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠⑥全身糖皮质激素急性发作期治疗ß2受体激动剂(ß2-AG)：全身性糖皮质激素：抗胆碱能药物短效茶碱ß2受体激动剂目前最有效，应用最广的支气管扩张剂；根据起效快慢分：速效和缓慢起效；维持时间长短：短效和长效；吸入型速效可维持4-6小时，是缓解急性发作的首选。严重哮喘发作第1小时可每20分钟吸入1次，以后每2-4小时可重复吸入。相对较轻的可选择短期口服短效ß2受体激动剂。糖皮质激素严重哮喘发作：甲波尼龙2-6mg/kg/天，bid或tid；较重能口服的：波尼松1-2mg/kg/天，bid或tid；雾化吸入布地奈德0.5-1mg/次，q6-8h病情严重者雾化吸入不能代替全身糖皮质激素。抗胆碱能药物吸入型抗胆碱能药物：异丙托溴铵短效茶碱一般不单独应用，需要检测血药浓度慢性持续期治疗吸入型糖皮质激素

白三烯调节剂

缓释茶碱

长效ß2受体激动剂

肥大细胞膜稳定剂：全身性糖皮质激素联合治疗吸入型糖皮质激素（ICS）ICS是哮喘长期控制的首选药物目前最有效的抗炎药物一般长期、规范吸入1-3年，3月评估一次，决定升降级治疗优点：通过吸入，药物直接作用于气道黏膜局部抗炎作用强全身不良反应少白三烯调节剂白三烯合成酶抑制剂白三烯受体拮抗剂孟鲁司特扎鲁司特缓释茶碱协助ICS抗炎

每日分1～2次服用，以维持昼夜的稳定血药浓度。长效

2受体激动剂药物包括：－福莫特罗－沙美特罗－