ICU病人镇静与镇痛一yurongguo

ICU病人镇静与镇痛

SedativeandAnalgesicRegimeninICURongguoYuFujianProvincialHospitalgaryyrg@yahoo第一页，共五十四页。重症监护医学〔CriticalCareMedicine〕是近20年来开展起来的一门医学分科。加强监护病房〔ICU〕是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症及并发症进行全面的监护和治疗的单位。镇静镇痛技术是ICU中需掌握的特殊技术第二页，共五十四页。定义Definitions镇静Sedation通过药物手段使病人处于平静安详的状态Theactofcalming,especiallybytheadministrationofasedativedrug催眠Hypnosis人为诱导使得意识改变〔暂时丧失〕Astateofalteredconsciousness,artificiallyinduced第三页，共五十四页。定义Definitions镇痛Analgesia意识保存但使疼痛减轻Alesseningorabsenceofthesenseofpainwithoutlossofconsciousness遗忘Amnesia不能回忆过去发生的事情Thelossorimpairmentofmemory第四页，共五十四页。定义Definitions焦虑Anxiety一种强烈的忧虑，不确定的恐惧状态Astateofintenseapprehension,uncertainty,andfear激惹Agitation焦虑伴有不停的运动Astateofanxietyaccompaniedbymotorrestlessness第五页，共五十四页。定义Definitions瞻妄Delirium一过性的意识混乱状态Atemporarystateofmentalconfusion精神分裂Psychosis一种感知与现实世界别离的严重意识紊乱Aseverementaldisordercharacterizedbylossofcontactwithreality第六页，共五十四页。ICU病人镇静的目的消除焦虑和紧张增加镇痛效果帮助睡眠增加病人对气管插管和机械通气的耐受允许有创伤性治疗监测操作的开展消除不良的记忆，减轻痛苦减轻机体应激反响，保护脏器的功能第七页，共五十四页。不良的情绪表现

情绪低落睡眠失调躁动不安非方案性拔管儿茶酚胺大量分泌HR,BP,心肌耗氧量增加造成手术的失败第八页，共五十四页。产生不良情绪的原因患者的心理因素：与家人隔离，孤独无助病情危重，手术重大担忧预后死亡患者造成的负面影响第九页，共五十四页。产生不良情绪的原因患者的环境因素：监护设备的警报声抢救其他病人的声音紧张的工作气氛明亮的照明光线等第十页，共五十四页。产生不良情绪的原因疼痛和肢体约束因素：监护仪的导线各种静脉动脉管道引流管胃管和导尿管肢体活动受限制第十一页，共五十四页。机械通气的要求主张尽量保存自主呼吸这样有利于气体交换和减少并发症。轻度镇静、镇痛就能使患者无痛楚、紧张和忧虑，易于唤醒，能合作和在自主呼吸下进行机械通气。第十二页，共五十四页。机械通气的要求机械通气后病人出现：焦虑：50%自己所患疾病不知道自己的病情病人从昏迷中醒来后发现使用机械通气担忧医生不负责任护理不精心留下后遗症负债过多成为家庭累赘影响夫妻关系影响与家人关系工作地位、社会地位、经济地位等。第十三页，共五十四页。焦虑分量表的7个工程:①我感到紧张；②我有种害怕的感觉，仿佛可怕的事情就要发生；③我心里有担忧的想法；④我可以舒适地坐着，感到放松；⑤我因害怕而发抖；⑥我感到动乱不安；⑦我突然感到恐慌。医院焦虑抑郁量表

(theHospitalAnxietyandDepressionScale,HADS)

第十四页，共五十四页。抑郁分量表的工程：①我仍然乐于做过去喜欢的事情；②我能看到事情好笑的一面；③我感到快乐；④我感到好象精疲力竭；⑤我对我的外表失去兴趣；⑥我怀着欣喜的心情期待着事情；⑦我能享受一本好书或播送电视节目反映了愉快感缺乏、精神迟滞和抑郁。医院焦虑抑郁量表

(theHospitalAnxietyandDepressionScale,HADS)

第十五页，共五十四页。医院焦虑抑郁量表

(theHospitalAnxietyandDepressionScale,HADS)计分：0～7分为正常；8～10分为临界病例，需进一步精神评估以确诊；＞10分者为焦虑或抑郁。

第十六页，共五十四页。机械通气的要求急躁+恐惧机械通气后语言交流障碍表达不充分甚至呼吸机对抗。表现为呼吸快，不规则，与呼吸机不同步。第十七页，共五十四页。渴望生命/消极绝望

在机械通气的早期病人渴望脱机、恢复正常的生活。但是长期的机械通气的痛苦，反复的脱机失败，会产生轻生、无助、失落、消极地对待诊断治疗、甚至出现自我损坏的现象

机械通气的要求第十八页，共五十四页。机械通气病人的平安感、不平安感报警声，压缩机产生的噪音会影响患者的情绪，使烦躁、入睡困难、萎靡不振。病人有时对报警声不理解，认为是机械故障，产生不平安感，甚至不信任感。“我在呼吸吗？〞“发生了什么事情？我怎么了？〞机械通气的要求第十九页，共五十四页。使用肌松剂的要求

MuscleRelaxants琥珀胆碱罗库溴胺万可松卡肌宁第二十页，共五十四页。与ICU病人痛苦有关的不良事件发生率

不良事件病人可回忆的事件（%）事件令病人深感痛苦的比例（%）焦虑5578疼痛4066缺乏休息4563口渴6660气管插管3857胃管6652面罩7547第二十一页，共五十四页。镇静药物:小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张中等剂量：催眠作用，用于催眠大剂量：麻醉和抗惊厥作用第二十二页，共五十四页。麻醉ICU时间短相对较长生命体征根本稳定不稳镇静深度深意识丧失遗忘浅保存局部意识运动与反射抑制尽可能保存自主呼吸消失宜保存气道管理相对简单重要严格自行排痰防止鼓励呼吸道感染少易发生组织灌注多正常多异常药物蓄积少易发生药物相互作用少考虑需注意第二十三页，共五十四页。第二十四页，共五十四页。RamsaySedationScaleScoreDefinition1．病人焦虑，激惹，或烦躁不安2．病人合作，定向力良好，安静3．病人能遵嘱反响4．睡着，但对轻叩眉间或大声刺激反响迅速5．睡着，但对轻叩眉间或大声刺激反响迟钝6．熟睡，无任何反响Ramsayetal.BMJ.1974;2:656第二十五页，共五十四页。CostofOversedation难以准确地观察检查病人需要较昂贵的影象和其它试验检查可能贻误治疗时机延长机械通气时间延长ICU住院时间第二十六页，共五十四页。例一第二十七页，共五十四页。例二第二十八页，共五十四页。例三黑龙江人流事件赔赏38万第二十九页，共五十四页。咪唑安定特异性拮抗剂——氟马泽尼竞争性抑制咪唑安定与受体结合单次静注氟马泽尼〔安易停〕0.2~1mg36秒自动睁眼65秒完全清醒拮抗效应持续90~120min有再次镇静可能第三十页，共五十四页。TheFineBalanceinPatientComfort

undersedationoversedation第三十一页，共五十四页。镇静镇痛要遵循Master原则！第三十二页，共五十四页。PharmacologicAgentsCurrentlyUsedforICUSedationOpioids阿片类Morphine吗啡Fentanyl芬太尼Lorazepam氯硝安定Midzolam咪唑安定Propofol异丙酚Benzodiazepines苯二氮卓类Sedative/hypnotics镇静／催眠类第三十三页，共五十四页。Opioids:ClinicalEffectsAnalgesiaAddstosedationToleranceRespiratorydepressionWithdrawalsymptomsHypotensionBradycardiaConstipation第三十四页，共五十四页。Benzodiazepines苯二氮卓类@MidazolamRapidonsetHypotensioneffectsProlongedrecoveryafterlongtermuseOpioidcombinationincreasehypotension@LorazepamSloweronsetPropyleneglycoltoxicityLesshypotensionCompatibilityissuesPreferredforprolongedsedation第三十五页，共五十四页。NotwellunderstandGABA_AreceptormodulationismostlikelyPropofol:MechanismsofAction第三十六页，共五十四页。Propofol:ClinicalEffectsAnesthesiaandsedationRapidonsetofactionShorthalf-lifeDecreaseinBP&HRDecreaseventilationTimetoextubationfasterthenwithmidazolam麻醉诱导与镇静起效快作用时间短循环抑制呼吸抑制脱机拔管时间短Ostermannetal.JAMA.2000;283:1457第三十七页，共五十四页。PropofolAdvantages镇静Sedation催眠Hypnosis缓解焦虑Anxiolysis遗忘Amnesia肌松Musclerelaxation降低颅内压ICP降低代谢CMRO2解除气道痉挛

Reliefofbronchospasm

Limitations

收缩力下降Decreasedcontractility无镇痛作用Lackofanalgesiceffect呼吸抑制Respiratorydepression低血压Hypotension高脂血症Hypertriglyceridemia防腐剂问题Preservativeissues代酸

Acidosis潜在相关性导管感染Potentialofinfectionnecessitatesneedforregularchangingoflines费用cost第三十八页，共五十四页。ICU常用镇静药物的药理药物静脉起效时间半衰期副作用间断静脉剂量输注剂量范围安定Diazepam2-5min20-120hr静脉炎0.03-0.1Mg/kg咪唑安定midzolam2-5min3-11hr----0.02-0.08Mg/kg0.04-0.2Mg/kg/hr异丙酚propofol1-2min1.8-9.5min甘油三脂注射痛(1-2mg/kg)5-80ug/kg/min第三十九页，共五十四页。顺行性遗忘作用强

——解除患者痛苦记忆，小剂量即可产生第四十页，共五十四页。易于与其他药物联合应用

——增加麻醉协同作用，效果更好，显著降低费用第四十一页，共五十四页。耐药性、依赖性和撤药反响耐药性：随时间的延长药效降低，或需加大剂量才能保持药效不减第四十二页，共五十四页。耐药性、依赖性和撤药反响撤药反响：中枢神经系统紊乱：易激惹、精神狂乱、注意力不集中、打哈欠、肌张力增加等交感神经兴奋：心动过速、血压增高、出汗、发热、气急胃肠道反响第四十三页，共五十四页。几个固定配方冬眠处方I号：氯丙嗪50mg异丙嗪50mg度冷丁100mg异丙嗪50mg度冷丁100mg第四十四页，共五十四页。几个固定配方III号：乙酰丙嗪20mg异丙嗪50mg度冷丁100mgIV号：非那根50mg第四十五页，共五十四页。几个固定配方V号：氯丙嗪50mg杜冷丁50-100mg普鲁卡因500mg通用：冬非合剂氯丙嗪50mg异丙嗪50mg第四十六页，共五十四页。几个固定配方异丙酚0.2异丙酚0.2+芬太尼0.2mg：2-5ml/h开始异丙酚0.2+杜冷丁50-100mg第四十七页，共五十四页。ICU危重病患者镇静的最适方案

异丙酚平均用量为1.2±0.3mg/kg/h10mg/ml的异丙酚乳剂20ml〔含0.05mg/ml芬太尼2ml的混合液〕负荷剂量为0.5～1.0mg/kg第四十八页，共五十四页。咪唑安定+异丙酚为最正确答案组合协同作用费用减低平安性更高减少异丙酚用量