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文档简介

牙齿冷热敏感的原因和预防措施合同书协议双方：甲方:[牙科诊所名称]地址:[地址]联系电话:[电话号码]乙方:[患者姓名]地址:[地址]联系电话:[电话号码]鉴于甲方是一家牙科诊所，提供牙齿相关的医疗服务；乙方是一位患有牙齿冷热敏感问题的个体；双方在互相了解，并同意达成以下协议：一、冷热敏感的原因1.1甲方将向乙方提供关于牙齿冷热敏感问题的详细解释，包括但不限于以下可能的原因：a)牙齿过度磨损；b)牙齿表面缺损；c)牙齿龈下退缩；d)牙髓炎；e)牙齿牙釉质疏松；f)放射性龋齿；g)其他有关牙齿冷热敏感问题的潜在因素。1.2乙方须全面告知甲方自身的牙齿健康状况和可能的医疗史，以便甲方对乙方的牙齿冷热敏感问题进行准确的评估和治疗。二、冷热敏感的预防措施2.1甲方将向乙方提供关于冷热敏感问题的预防措施，包括但不限于以下建议：a)定期刷牙及使用适当的牙齿清洁用品;b)避免过度刷牙或用力过大；c)使用特定的抗敏感牙膏；d)尽量避免冷热食物或饮料，或减少其摄入量；e)避免咬牙、磨牙或其它造成牙齿受损的行为；f)定期到甲方诊所接受牙齿健康检查及清洁。2.2乙方须积极采取甲方提供的预防措施，并根据甲方的建议进行治疗和牙齿保健，以达到最佳的牙齿健康状态。三、费用及支付方式3.1为了享受甲方提供的诊疗服务，乙方将支付相应的费用。具体费用将在甲方检查乙方牙齿后提供，并以双方共同确认的金额为准。3.2乙方须按照以下支付方式进行支付：a)现金支付；b)银行卡支付；c)第三方支付方式。四、保密条款4.1在本协议履行期限内，双方同意对协议中的商业秘密和敏感信息保密，不向任何第三方透露或使用这些信息。4.2双方同意将保持对彼此敏感信息的机密性，并确保任何从对方获得的敏感信息不会被泄露、盗用或不当使用。五、争议解决双方同意，对于因协议履行或解释所产生的任何争议，应首先通过友好协商解决。如协商无法解决争议，任何一方可向当地相关法院提起诉讼。六、其他事项6.1本协议一式两份，乙方保留一份，并供双方备查。6.2甲方有权根据需要对本协议进行修改，并提前通知乙方。6.3本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，并持续有效直至达到约定的牙齿冷热敏感问题的治疗目标。甲方（盖章/签字）：乙方（盖章/签字）：日期：

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