传染病培训：中枢神经系统感染

中枢神经系统感染中枢神经系统感染分类脑膜炎和脑实质感染：相互影响，可以转换脑膜炎可分为化脓性及非化脓性二大类化脓性：起病急，由各种化脓性细菌引起；非化脓性：由病毒及阿米巴原虫引起者起病多急，而由结核杆菌、新型隐球菌、及其它真菌所致者多呈亚急性或慢性过程。脑膜炎的病因构成感染性细菌病毒真菌非感染性药物性肿瘤性自身免疫性流行病学资料年龄婴儿患者（<2M）:多为大肠杆菌、B组链球菌（国内较少见）及李司特菌；幼儿(3M～3Y)：以流感杆菌脑膜炎为多见，其中5～9个月者占70％，成人患者罕见。流行性脑脊髓膜炎各年龄组均可发生，但6M以下的发病率极低，小儿患者多于成人；肺炎双球菌脑膜炎（肺脑）：1岁以下及老年人发病率较高，但其它各年龄组均可发病。流行病学资料季节冬春季：流脑、流感杆菌脑膜炎夏秋季：以肠道病毒脑膜炎为多见全年发病：肺脑、结脑、真菌家族中发病情况二人同时发病多为流脑及流感杆菌脑膜炎动物接触养鸽及接触鸽粪者与隐球菌性脑膜炎（隐脑）有关；饲养田鼠或小白鼠者可感染淋巴细胞脉络丛脑膜炎。

入侵途径脑膜旁邻近器官的感染直接侵犯血行感染播散脑脊液漏所致细菌入侵颅脑外伤：闭合性颅外伤以肺炎双球菌及革兰氏阴性菌为主，开放性颅外伤以革兰氏阴性杆菌及金葡菌为主医源性损伤：神经外科手术后、腰椎穿刺、VP分流术后临床表现全身症状：（1）化脓性脑膜炎（化脑）：起病急骤，高热伴畏寒、寒战，全身酸痛等毒血症状，部分婴儿及少数成人可有呕吐、腹泻等胃肠道症状、精神萎糜、嗜睡、烦燥等。（2）非化脓性脑膜炎：病毒性脑膜炎：起病急骤，全身毒血症状和恶心、呕吐及淡漠、嗜睡等。结核性脑膜炎：起病大多缓慢，伴结核中毒症状隐球菌性脑膜炎：起病以亚急性者为多，低热为主，起病重，呈持续性神经系统表现：1、颅内压增高：头痛、喷射性呕吐，视乳头水肿，视力模糊，意识障碍及抽搐等，幼儿可见前囱饱满2、脑膜刺激征：颈项强直，克氏征阳性3、脑实质炎症表现：（1）皮层的病变可引起意识障碍（2）运动通路的改变：表现为惊厥、瘫痪。（3）神经反射的改变：腹壁、提睾等浅反射消失、膝反射亢进及踝阵挛等。（4）严重的脑实质损害可使脑水肿加剧，引起脑疝。

表各种脑膜炎的脑脊液变化疾病压力

（Kpa）外观白细胞

(×106/L)中性粒细胞(%)淋巴细胞糖

(mmol/L)蛋白

(mg/L)氯化物革兰染

色涂片细菌培养化脓性脑膜炎(未治)升高混浊、脓样升高

(>100)升高

(>60)

减少升高减少(80%)(>90%)化脓性脑膜炎(部分治疗)升高混浊升高

(>1000)升高

（60％）

减少不定升高不定减少(60%)(65%)病毒性脑膜炎正常/

升高清亮升高

(<1000)升高

(10%病例)升高正常正常

轻度升高正常－－真菌性脑膜炎升高常清亮或混浊升高

(<500)升高

(13%病例)升高正常或

轻度减少升高减少－－结核性脑膜炎升高毛玻

璃状升高

(<1000)

升高减少明显升高明显

减少抗酸杆菌

＋结核杆菌（85％）脑肿瘤、脑脓肿常升高清或不太清升高

(0~500)升高

(0~95)不定减少或正常

(占25%)通常升高

(占75％)正常/

减少－/+－/+

影像学表现化脓性脑膜炎BACTERIALMENINGITISWhatisit?Whatcausesit?最常见的三种病原菌:肺炎链球菌Streptococcuspneumoniae流感噬血杆菌Haemophilusinfluenzaetypeb脑膜炎球菌Neisseriameningitidis(Meningococcal)

病原学肺炎链球菌<2yrs/老人肺炎/中耳炎葡萄球菌皮肤感染/败血症/腰穿/手术流感杆菌婴幼儿大肠杆菌新生儿绿脓杆菌腰穿/麻醉/手术化脓性脑膜炎概况全球年发病120万人，死亡约135,000.感染性疾病前十位死亡原因之一.半数恢复者遗留长期后遗征流感嗜血杆菌脑膜炎儿童感染率约13/1,000,000(2005),3-4%死亡.近年感染率有所下降:常规接种疫苗（1990）前达4-10/10,000;仍是发展中国家最常见的下呼吸道感染原因之一流行性脑脊髓膜炎全球年发病率约5-50/1,000,000.细菌性脑膜炎中致死率最高人是本菌唯一宿主，可在正常人鼻咽定植11-19%病人康复后会遗留听力下降等后遗征.死亡率约10-14%肺炎链球菌脑膜炎美国发病率约13/100,000（使用疫苗）住院病人死亡率约14%可出现学习能力下降等后遗征滥用抗生素导致的耐药现象日益严重症状和体征最常见发热头痛颈项强直恶性、呕吐畏光意识紊乱嗜睡婴儿活动减少吵闹呕吐拒食重症快速出现瘀斑、瘀点重症可导致:脑功能损害昏迷死亡Symptoms危险因素婴儿或幼儿老人

住宿大学新生

无脾脏病人

长期吸烟或被动吸烟者.免疫低下人群脑膜炎的经验治疗首选头孢噻肟2克，q6h或头孢曲松4gqd+青霉素如果怀疑是肺炎链球菌感染应加用万古霉素（最多15毫克/公斤）500毫克，每日4次静脉注射或利福平（最多20毫克/千克）600毫克每日应补充以防止对青霉素耐药。确诊治疗流感嗜血杆菌：头孢噻肟2gq6h或头孢曲松4ggd或氨苄西林2gq6h脑膜炎双球菌:青霉素64o万uq8h/q6h;头孢噻肟2gq6h或头孢曲松4gqd。肺炎链球菌:MIC>0.125mg/l:万古霉素和利福平加或头孢噻肟或头孢曲松。MIC<0.125MG/L:青霉素。李斯特菌青霉素和氨苄西林似乎同样有效青霉素过敏，甲氧苄啶，磺胺甲基异恶唑可单独使用。

疑似病人诊断思路Fromsupplementto:VandeBeekD.Community-acquiredbacterialmeningitisinadults.NEnglJMed.2006;354:44-53Shock:SepsisProtocol年龄>60

近期癫痫

免疫缺陷

既往中枢神经系统疾病

局灶神经功能缺损

视乳头水肿Summary:AnApproachtotheAdultPatientwithSuspectedBacterialMeningitisFromsupplementto:VandeBeekD.Community-acquiredbacterialmeningitisinadults.NEnglJMed.2006;354:44-53Shock:SepsisProtocolSummary:AnApproachtotheAdultPatientwithSuspectedBacterialMeningitisFromsupplementto:VandeBeekD.Community-acquiredbacterialmeningitisinadults.NEnglJMed.2006;354:44-53LP禁忌征癫痫任何时候有脑疝征象GCS<11or急剧恶化局灶神经功能缺损

视乳头水肿凝血功能异常Fromsupplementto:VandeBeekD.Community-acquiredbacterialmeningitisinadults.NEnglJMed.2006;354:44-53Summary:AnApproachtotheAdultPatientwithSuspectedBacterialMeningitisEmpiricAntibioticTherapyCefotaxime2gIVorCeftriaxone2gIV+/-Ampicillin3gIV+/-Vancomycin1gIVShock:SepsisProtocolSummary:AnApproachtotheAdultPatientwithSuspectedBacterialMeningitisCorticosteroidsGivedexamethasoneIVbeforeorwith1stdoseofantibioticsContraindicationsAntibioticsw/in48hrsShuntHeadtraumaFromsupplementto:VandeBeekD.Community-acquiredbacterialmeningitisinadults.NEnglJMed.2006;354:44-53隐脑cryptococcalmeningitis慢免疫低下/有否HIVorTumour/养鸽史脑膜炎or脑膜脑炎可累及II、III、VI、VII、VIII颅内、肺内可形成肉芽肿CSF:墨汁染色、 真菌培养、乳胶凝集试验+滴度病原治疗：amphotericinB、5-Fc、Fluconazole、ItraconazoleamphotericinB机制不良反应即刻反应：寒战、发热、头/恶/吐、胸闷、心动过速、室颤、惊厥心脏损害：长期应用者发生心动过缓肝脏损害肾脏损害：尿WBC/RBC/管型、BUN/Scr I型RTA血液系统毒性：贫血、PLT低钾血症：排钾静脉炎amphotericinB静滴 逐渐加量：1mg-2-3-5-10-15-20-25-30mg日最大剂量:国外1mg/kg；国内25-35mg/d，相当于0.5-0.7mg/kg左右总剂量：2-4g左右，据具体情况定+5-Fc—协同作用，耐药，amphotericinBdosage+5%GS500ml+DXM避光>6hrs深静脉穿刺amphotericinB鞘注逐渐加量：0.1mg-0.2-0.3-0.4------1.0mg最大单次剂量：1mg最大累计剂量：20mgBiw-Qod注射用水稀释+DXMCSF反复稀释推注20min左右amphotericinB注意事项监测血/尿常规、肝肾功能电解质，注意尿量变化，必要时测血气深静脉穿刺护理鞘注的不良反应：头/恶/吐、放射性痛、尿潴留、下肢感觉丧失、轻瘫cryptococcusneoformans结核性脑膜炎概述近年结核病发病率有上升之势，原因为:

-爱滋病传播促进了结核病在全球的回升

-结核杆菌的多药抗药性

-治疗延误或者不完全结核性脑膜炎-结核杆菌引起的非化脓性脑膜炎-最常见的、最严重的肺外结核病之一，占肺外结核5%-15%-细胞免疫低下者发病率高-成人、儿童发生率各占50%-临床表现多样化、脑脊液不典型-死亡率或严重的神经系统后遗症达50%发病机理及病理结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果。

直接蔓延

蛛网膜下腔脑膜

原发病灶血

脑实质、脑膜形成隐匿病灶破溃

外伤

疾病

（麻疹、百日咳）

病理脑膜

弥漫性充血、水肿、炎性渗出、形成结核结节蛛网膜下腔

大量渗出物在颅底聚集，其次在神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。最

容易造成颅神经损害如VII、III、IV

结核性脑膜炎的颅底渗出脑实质

室管膜及脉络丛受累，出现脑室管膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神经根受累出现截瘫等脑血管

早期急性动脉炎晚期动脉内膜炎

管腔闭塞脑室质软化

脉络膜充血

脑脊液生成增加（早期）

脑膜炎症粘连脑脊液回吸收减少

大脑导水管及第交通性脑积水四脑室以上阻塞

阻塞性脑积水

Figure.AxialSectionofaBrainfromaPatientwithTuberculousMeningitis.Ventriculardilatationispresent(asterisks),aswellasinflammatoryexudateintheambientcistern(blackarrows)andmultiplefociofvasculitis-associatedsubacute,ischemicnecrosis(whitearrows).

临床表现典型表现非典型表现

-以精神异常为突出表现

-以急性化脓性脑膜炎为首发症状

-以头痛为首发症状

86%有头痛，20%无发热

-脑实质受损为首发症状

-脑神经受损为首发症状

-以脑血管病为首发症状

-以癫痫发作为首发症状诊断细菌学诊断-阳性率低

涂片10%，培养20--30%，与病期、取材部位、CSF量、检查方法、次数等因素有关。-快速培养：阳性率高，时间缩短

BACTEC-TB460或960以及BacTALERT3D诊断免疫学诊断-结核抗体测定：

结核杆菌38Kda抗原、膜蛋白抗原、PPD抗原对结脑的诊断价值，敏感性分别为51.8%、53.6%、55.4%；特异性分别为100%,100%和94%。

假阳性率在2-15%，假阴性率在5-45%。－T-SPOT：敏感度>80%

特异度>90%-结核抗原测定：

BAS放射免疫法反相被动血凝试验诊断免疫复合物测定-Gupta等采用ELISA测定了33例临床诊断的结脑患者和34