医学知识一慢性阻塞性肺病12

慢性阻塞性肺疾病

ChronicObstructivePulmonaryDisease概念慢性阻塞性肺病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)：是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部慢性疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。概念慢性支气管炎(ChronicBronchitis）指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征概念阻塞性肺气肿（Obstructiveemphysema):

指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气道气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。概念COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿密切相关支气管哮喘气流受限具有可逆性，不属于COPD一些已知病因具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎均不属于COPDCOPD的危害性COPD的患病率和死亡率均高，并有逐年上升趋势。COPD的致残率高，给患者和家庭带来巨大的痛苦。COPD还造成巨大的社会和经济负担。1990年，在疾病经济负担中，COPD排在第12位，估计到2020年将排到第5位。我国COPD现状2000年中国主要死亡原因死因1.恶性肿瘤2.脑血管病3.心脏病4.呼吸系病5.损伤和中毒6.消化系病...构成比27.2320.8116.4912.776.693.37

表12000年中国农村主要死亡原因死因1.呼吸系病2.恶性肿瘤3.脑血管病4.损伤和中毒5.心脏病6.消化系病...构成比21.462018.5711.7710.784.20

表2我国COPD现状表3各地区有差别，男女之间有差别引自程显声等.中华结核和呼吸杂志1998.21：749地区北京湖北辽宁合计15396838293413311998124716513936.372.961.774.21169608129904334132458421276272.700.521.401.8432356165111838467251143928929220204.51.81.63.0患病率(%)男不同地区15岁以上人群COPD患病率我国COPD现状人数例数患病率(%)人数例数患病率(%)人数例数女合计PercentChangeinAge-AdjustedDeathRates,U.S.,1965-199800.51.01.52.02.53.0Proportionof1965Rate1965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%CoronaryHeartDiseaseStrokeOtherCVDCOPDAllOtherCausesPhysicianOfficeVisitsforChronic

andUnspecifiedBronchitis,U.S.Source:NationalAmbulatoryMedicalCareSurvey,NCHS15Number(Millions)Year198010501985199019951998病因及发病机制吸烟(smoking)职业性粉尘和化学物质大气污染(airpollution)感染(infection)是COPD发生发展的重要因素蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他因素蛋白酶O2/H2O2等氧自由基生成增多中性粒细胞肺泡壁破坏（肺气肿）COPD的发病机制抗蛋白酶系统破坏肺弹力纤维+

肺泡巨噬细胞吞噬功能下降

粘液分泌增多纤毛运动减退气道慢性炎症气道重塑气流受限反复感染COPD病理学特点气道炎症粘膜纤毛功能障碍气道阻塞气道结构改变炎症细胞数量/活性增加:-中性粒细胞,-巨噬细胞,-CD8+淋巴细胞IL-8,TNF

,LTB4提高粘膜水肿肺泡破坏上皮增生腺体过度增大杯状细胞变形气道纤维组织增生粘液过度分泌粘液粘性增加减少纤毛转运粘膜损伤平滑肌收缩胆碱能释放增加气道高反应性弹性收缩降低病理学（Pathology)normalCOPD病理学（Pathology)电镜下正常气道粘膜表面的纤毛慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变病理学（Pathology)表现为慢性气道炎症支气管粘膜内炎性细胞浸润支气管粘液腺体增生支气管粘膜毛细血管充血病理学（Pathology)病理学（Pathology)镜下肺泡壁变薄、胀大、破裂或形成大泡，弹力纤维网破坏，如同破损的渔网病理学（Pathology)电镜下肺泡壁的改变病理学（Pathology)小叶中央型肺气肿全小叶型肺气肿混合型肺气肿病理生理气道重塑肺气肿残气量增加肺通气功能障碍肺毛细血管床大量减少肺通气血流比例失调缺O2和CO2潴留呼吸衰竭气道阻力增加气流受限临床表现（Clinicalsituation)慢性咳嗽终身不愈晨间咳嗽明显夜间可有咳嗽慢性咳痰任何形式气短、呼吸困难喘息和胸闷进行性持续性活动后加重呼吸道感染后加重危险因子暴露史吸烟职业性粉尘和化学物质来源于烹调和燃料的烟雾症状临床表现（Clinicalsituation)体征视诊：桶状胸触诊：触觉语颤减弱叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音辅助检查肺功能检查X线检查胸部CT检查实验室检查辅助检查—肺功能检查是COPD诊断、严重程度、预后、疗效评价的主要指标。FEV1/FVC是评价气流受限的敏感指标。FEV1%预计值是评估COPD严重程度的良好指标。吸入支气管舒张剂后,FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%

预计值,可确定有不完全可逆的气流受限。TLC、FRC、RV、RV/TLC增高,提示肺过度充气。辅助检查—肺功能检查主要表现为阻塞性肺通气功能障碍。阻塞性肺通气功能障碍FEV1/FVC＜70%最大通气量（MVV）和FEV1＜80%预计值残气容积(RV)/肺总量(TLC)＞40%流量-容积曲线（FV）异常：呼气瞬间流量(Vmax50、Vmax25)＜预计值70%，V50/V25＜2.5

辅助检查—X线检查早期无特异性，可出现肺气肿征象，表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。辅助检查—CT检查CT检查不是COPD的常规检查主要用于鉴别诊断和科学研究辅助检查—实验室检查动脉血气：判断有无呼吸衰竭血液检查：判断有无感染痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用诊断（Diagnosis)有暴露于危险因子的历史慢性咳嗽、咳痰和气促肺功能检查提示有不完全可逆的气流受限有暴露于危险因子的历史的咳嗽，咳痰的患者即使无呼吸困难症状也应该作肺功能检查COPD的诊断诊断（Diagnosis)慢性支气管炎诊断

咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断。

慢性支气管炎的临床分型

单纯型和喘息型诊断（Diagnosis)COPD的病程分期：

急性加重期：指在疾病过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重,痰量增多，呈脓性或黏液脓性痰，或伴发热等症状。稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息症状稳定或症状轻微。

COPD严重程度分级COPD严重程度分级分级分级标准0级（高危）有患COPD的危险因素、肺功能在正常范围、有慢性咳嗽咳痰症状1级（轻度）FEV1/FVC＜70%、FEV1≥80%预计值、有或无慢性咳嗽咳痰症状2级（中度）

FEV1/FVC＜70%、50%≤FEV1＜80%预计值、有或无慢性咳嗽咳痰症状3级（重度）FEV1/FVC＜70%、30%≤FEV1＜50%预计值、有或无慢性咳嗽咳痰症状4级（危重）FEV1/FVC＜70%、FEV1＜30%预计值或FEV1＜50%预计值、伴慢性呼衰鉴别诊断（differentialdiagnosis)肺结核支气管哮喘支气管扩张支气管肺癌矽肺及其他尘肺鉴别诊断（differentialdiagnosis)肺结核(pulmonarytuberculosis)多有结核中毒症状X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断

支气管扩张(bronchietasis)

慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血史支气管造影或高分辨CT可鉴别

鉴别诊断（differentialdiagnosis)支气管哮喘

发病年龄个人或家族过敏史主要临床特征喘息型COPD多见于中、老年常无先咳后喘，缓解期也有症状，急性期加重，单纯支气管舒张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染。支气管哮喘常见于幼年或青年常有先喘后咳，表现为发作性哮喘，常有诱发因素，支气管舒张剂可迅速缓解症状。鉴别诊断（differentialdiagnosis)肺癌(lungcancer)

常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化常有咯血和慢性消耗体质CT检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别

其他原因所致呼吸腔扩大临床表现可出现呼吸困难和肺气肿体征但肺功能检查没有气流受限的改变并发症（Complication)慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病治疗（Therapy)-稳定期治疗治疗目标防治病因缓解症状减慢肺功能衰退减少急性发作和医院就诊改善生活质量COPD稳定期治疗疾病教育：戒烟、脱离污染环境药物治疗非药物治疗COPD稳定期治疗-药物治疗支气管舒张剂:稳定期的主要用药。

2受体激动剂:沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫特罗抗胆碱能药:异丙托溴铵茶碱类:氨茶碱、舒弗美、多索茶碱祛痰药:沐舒坦、羧甲司坦其他药物:疫苗、免疫调节剂、抗氧化剂COPD稳定期治疗-非药物治疗长期家庭氧疗（LTOT）：

提高生活质量和生存率氧疗指征：1.PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%2.PaO250~70mmHg或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。

给氧流量：1~2L/min；吸氧时间：15h/d康复治疗：理疗、肌肉锻炼、营养支持、气功等手术治疗：肺大疱切除术、肺移植术治疗—急性加重期的治疗1.确定急性加重的病因及病情严重程度COPD急性加重的常见诱因：呼吸系统感染气道痉挛排痰障碍合并心功能不全、气胸、返流误吸其它：