基础医学神经康复概论

神经康复概论青海大学附属医院

韩德胜概述神经系统疾患是临床上导致残疾的主要疾病，主要有肢体残疾、语言残疾、智力残疾。神经康复是针对神经系统疾患所导致的残疾进行康复预防、康复评定、康复治疗。概述神经康复学的定义：神经康复是研究神经系统疾病所致的功能障碍，并进行相关的康复预防、康复评定和康复治疗的的一门学科。神经康复的理论基础解剖篇神经系统主要包括中枢神经系统和外周神经系统。中枢神经系统包括：脊髓、脑干、大脑皮质、小脑、基底节。神经康复的理论基础解剖篇—脊髓脊髓是最低层次的运动中枢，是完成躯体运动最基本的反射中枢。主要功能是通过神经回路传导最基本的、定型的和反射型的运动活动。脊髓的反射活动构成了运动调节的基础。神经康复的理论基础解剖篇—脑干脑干（brainstem）上承大脑半球，下连脊髓，呈不规则的柱状形脑干由延髓、脑桥、中脑三部分组成。

神经康复的理论基础脑干的功能主要是维持个体生命，包括心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等生理功呈交叉方式进入：来自脊髓右边的冲动，先传至脑干的左边，然后再送入大脑；来自脊髓左边者，先送入脑干的右边，再传到大脑。神经康复的理论基础解剖篇—大脑皮层大脑皮层是最高级的运动控制中枢。控制人体的中枢神经。分为：听觉中枢、视觉中枢、运动中枢、语言中枢。神经康复的理论基础解剖篇—小脑小脑通过它与大脑、脑干和脊髓之间丰富的传入和传出联系，参与躯体平衡和肌肉张力（肌紧张）的调节，（参与了牵张反射的调节）以及随意运动的协调。神经康复的理论基础解剖篇—基底神经节有最重要的运动神经功能。与随意运动的稳定，肌紧张的控制，本体感觉传入冲动信息的处理有关。神经康复的理论基础—基底节区大脑血液循环脑的血液供应：颈内动脉系统：主要供应咽部和大脑半球前3/5部分（额叶、颞叶、顶叶和基底节）椎-基底动脉系统：主要供应大脑后半球2/5部分、丘脑、脑干、小脑。大脑血液供应特点大脑组织的易损伤、氧储备极低、对血液和氧气的需求量极高平均脑重1400g、占体重 2.5-3%血液灌注量、占心输出量 16-17%大脑耗氧量、占全身耗氧 20%中枢神经的可塑性理论中枢神经的可塑性理论是指：中枢神经的修饰能力。主要表现在短期功能的改变和长期结构的改变。中枢神经的可塑性理论1.中枢神经系统损伤后系统的功能重组：在中枢神经系统中，当某一部分损伤后，它所支配的功能可由另一部分完好的、但与损伤功能完全无关的系统来代替，表现出中枢神经可塑性的潜能。中枢神经的可塑性理论2、神经轴突发芽是神经系统适应性变化、再生的表现。当神经元的轴突损伤后，受损轴突的残断向靶组织或神经元延伸，或损伤区正常神经元轴突侧支芽，向靶组织或其他神经元延伸，形成新的突触。中枢神经的可塑性理论是中枢神经系统可塑性的重要形态学基础，一般在2-6个月完成。但要出现较理想的功能恢复，需要数月或一年以上的时间。研究表明：长期运动训练，可以促进神经轴突发芽的进行。中枢神经的可塑性理论3.潜伏通路的启用是在发育过程中已经形成并存在的，但在集体正常情况下对某一功能不起主要作用或没有发挥作用，处于备用状态，而一旦主要通路无效时才承担主要功能的神经通路。中枢神经的可塑性理论4、失神经过敏是指神经损伤后，失去神经支配的组织或细胞对相应递质敏感性增高的现象。与乙酰胆碱受体的分布有关。中枢神经的可塑性理论5.学习与记忆：突触数目的增加和减少，效率的增强与减弱。6.成年神经发生。损伤后神经组向损伤区迁移，产生新的神经细胞，使功能部分恢复。7.细胞移植。国内有报道：胚胎嗅球嗅鞘细胞移植治疗SCI。中枢神经的可塑性理论8.神经生子因子和免疫因子：调控神经元的存活、分化、生长和凋亡。9.药物，帮助重建神经通路。10.轴突上离子通道的改变引起突触效率的改变。αNGF亚基功能尚不清楚（红色）

γ亚基具有蛋白酶活性（绿色）

β亚基具有生物活性的NGF（蓝色）丰富的环境对神经康复的理论形态学研究表明：丰富的环境中动物大脑皮层重量和体积增加。神经元胞体、胞核均增大，树突分支多而长，树突棘多、轴突上突触密度大。中枢神经损伤后，丰富环境对神经生子因子的表达有一定的作用。脑卒中康复第二章脑卒中康复第一节概述第二节临床特点第三节康复评定第四节康复治疗第五节脑卒中的康复结局第六节脑卒中的健康教育脑卒中（stroke）又称脑血管意外(cerebro-vascularaccident)，是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床综合征。一、概述缺血性脑卒中脑卒中出血性脑卒中脑血栓形成腔隙性脑梗塞脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血概述脑血栓：是缺血性脑卒中中最常见的类型。占所有卒中的70%-80%只要是脑动脉硬化导致血管壁增厚、管腔狭窄、血栓形成，造成脑局部供血中断，脑组织缺氧、坏死、出现相应的脑功能障碍。概述脑栓塞：是各种栓子随血流进入颅内动脉系统，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区组织缺血坏死及脑功能障碍。占缺血性脑卒中的15%。概述腔隙性脑梗塞：是指脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，形成缺血性微梗死，梗死病灶直径多3-4mm。概述脑出血：原发性脑实质的出血。占全部卒中的10%-30%概述蛛网膜下腔出血：是指脑底部或脑表面的血管破裂，血液直接进入到蛛网膜下腔。常因动脉瘤引起。临床表现：头痛、恶心、呕吐、可有意识障碍。脑膜刺激征阳性。少数可出现局灶性神经功能缺损。预后良好。2009年9月30日发病率为(100-300)/10万患病率为(500-740)/10万死亡率为(50-100)/10万约占所有疾病死亡人数的10％存活者致残率约80%，复发率41%流行病学脑卒中特点发病率高死亡率高致残率高复发率高四高个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担流行病学我国脑卒中成为居民死亡第一位原因，是生命健康第一杀手。糖尿病近1亿，高血压2.2亿，血脂异常2亿，超重和肥胖2.4亿，吸烟3.5亿。流行病学WHO统计，全世界每6个人中有1人可能在一生中罹患卒中

，每6秒钟就有1人死于卒中，每6秒钟就有1人因卒中而致残。我国脑卒中发生率正以每年8.7%的速率上升。发病者约30%死亡，70%的生存者多有偏瘫失语等肢体功能障碍。流行病学脑卒中发病率与环境、饮食习惯、气候等因素有关。春冬季多发。我国地区分布：北高南低、西高东地。流行病学2012年１０月２９日是第7个世界卒中日。2012年的主题是“关注脑卒中，立即行动”。流行病学2012年卒中日宣传口号是“认识卒中，倡导关爱；高危筛查，合理干预”，旨在进行脑卒中防治知识的宣教、倡导健康生活方式，不断提高居民预防和控制脑卒中的能力，减少脑卒中的发生，改善脑卒中的预后，维护居民的身心健康。常见病因血管壁病变心脏病和血流动力学改变血液成分和血液流变学改变其他病因其病因可是一种，也可是数种常见病因血管壁的病变：以高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所致的血管损害最常见。常见病因心脏病和血流动力学改变：风湿性或非风湿性瓣膜病，心肌病等。如：房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞。常见病因血液成分和血液流变学改变：各种原因引起的高粘血症、凝血机制异常。常见病因其他病因：空气、脂肪、癌细胞、寄生虫、脑血管受压、痉挛等。脑卒中危险因素脑卒中危险因素高血压：是最重要和独立的脑卒中危险因素。心脏病：包括冠心病、心脏瓣膜病。糖尿病：与血管病变、高脂血症有关。脑卒中危险因素短暂脑缺血发作（TIA）：TIA愈频繁，脑卒中风险愈高。短暂性脑缺血发作是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍。以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点，每次发作持续数分钟，通常在60min内完全恢复。脑卒中危险因素吸烟：缺血性脑卒中的相对危险增加90%，蛛网膜下腔出血的危险增加190%高脂血症。高同型半胱氨酸血症（HCY）：偏高可导致全身动脉粥样硬化和血栓形成。其他：体力活动少、饮食不当（动物脂肪摄入高）、超重、药物滥用等。病理脑梗死发生在颈内系统约占4/5，椎-基底动脉系统约占1/5。闭塞血管内可见动脉粥样硬化、血管炎改变、血栓形成或栓子梗死区脑组织内伴有脑水肿、软化、坏死出血灶中风囊缺血半暗带病理—半暗带坏死的脑组织和正常的脑组织之间，有一些不同程度受损的脑细胞，与周围组织缺血、缺氧、变形水肿形成半暗带，具有双向性。积极治疗可逆转为正常细胞。积极治疗对恢复神经系统功能上有重要作用。临床特点一般情况：有肢体麻木、无力、头痛、头晕、恶心、言语困难、呛咳、口角歪斜、癫痫发作临床特点重症患者：颅内压增高、脑疝、意识改变、呼吸困难。诊断要点脑血栓形成：中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病，出现局灶性脑功能缺损。诊断要点脑栓塞：突然起病，出现偏瘫、失语等局灶性脑功能缺损，有心源性等栓子来源，可做临床诊断，如合并其他脏器栓塞，更支持诊断。诊断要点脑出血：老年患者在活动时或在情绪激动时突然发病，迅速出现脑功能缺损，以及头痛、恶心、意识障碍。诊断要点蛛网膜下腔出血：突然头痛、呕吐，伴脑膜刺激征、血性脑脊液。鉴别诊断CT或MRI可提供确诊依据。普通CT对出血诊断较敏感。灌注CT、脑血流容积、MRI对早期或超早期缺血提供更多的诊断价值。鉴别诊断主要功能障碍言语障碍认知障碍吞咽障碍运动障碍感觉障碍心理障碍ADL障碍常见康复问题运动功能障碍根据发病部位有：偏瘫（大脑中动脉分布区）单瘫（额叶）交叉瘫（中脑、脑桥）四肢瘫（脑干）颅神经麻痹（面、舌下、动眼、展、舌咽）。

中枢性外周性部位脑、脊髓脊髓前角、周围神经肌张力增高降低

（痉挛性瘫痪）（松弛性瘫痪）腱反射亢进（阵挛）减弱或消失病理反射（+）（-）肌萎缩继发性原发性畸形关节活动受限肢体变形明显脊髓反射弧完整破坏肌力变化失去运动控制失去收缩能力的的质变过程量变过程运动功能肌张力过高所肌张力过低致的粗大运动影响功能活动模式，影响运动功能中枢性瘫痪与外周性瘫痪的区别上运动神经元低级中枢下运动神经元失去控制异常原始的运动反射释放、运动模式异常痉挛异常姿势反射紧张性反射抓握反射感觉障碍平衡障碍共同运动联合反应低位中枢失去了高位中枢的控制，低位中枢兴奋性增加已被抑制的一些原始反射释放原来正常的反射活动亢进、夸张出现运动功能障碍-分期急性期(约相当于Brunnstrom分期的1-2期）亚急性期或恢复早期(约相当于Brunnstrom分期的2-3期）恢复中后期(约相当于Brunnstrom分期的4-6期）后遗症期运动功能障碍-分期Brunnstrom运动疗法是美国物理治疗师提出的偏瘫患者运动功能的恢复分为六个阶段。著名的brunnstrom运动功能恢复六阶段理论。1.急性发病期，受累肢体软瘫2.运动功能开始恢复，共同运动以联合运动的形式出现。3.随意出现共同运动，痉挛达高峰。4.出现脱离共同运动的运动组合，痉挛开始减轻。5.分离运动为主，痉挛某些减轻。6.出现单关节活动，协调性正常。异常运动模式---痉挛痉挛被认为是肌梭、脊髓γ-神经元和梭内肌过度活跃所造成的肌张力升高。异常运动模式-联合反应联合反应是指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及患侧，而引起患侧肌肉的收缩。异常运动模式-共同运动共同运动：是病理性的异常运动模式，是指偏瘫患者期望能够完成某项活动时所引发的一种组合运动。感觉功能障碍以偏身的感觉障碍较常见。浅感觉：痛、温、触深感觉：位置觉、震动觉、运动觉、定位觉等特殊感觉：偏盲。言语功能障碍失语症口语表达障碍听理解障碍阅读障碍书写障碍构音障碍主要是言语控制障碍吞咽障碍

急性期吞咽障碍发生率为30%-50%。主要有：流口水、构音障碍、进食呛咳、反复肺部感染、体重下降、口腔失用症。卒中在脑干：真性球麻痹卒中在大脑半球：假性球麻痹。主要涉及与吞咽有关的脑神经：三叉、面、舌炎、迷走、舌下。认知障碍常见有：注意力不集中记忆力下降学习和逻辑思维能力下降复杂作业能力下降。心理障碍最常见的是抑郁症有的伴有焦虑。脑卒中的评定是脑卒中康复的重要内容和前提。对治疗目标和效果起判定作用，有利于预后的预测。脑卒中应早期、定期行康复评定。各种评定脑损害严重程度评定脑卒中运动功能评定日常生活能力评定感知觉评定言语评定吞咽障碍评定认知功能评定心里评定生活质量评定脑损害严重程度的评定格拉斯哥昏迷量表（GCS）GCS≤8分为重度脑损伤呈昏迷状态。9-12分为中度脑损伤13-15为轻度脑损伤脑损害严重程度的评定神经功能缺损程度评定：该表在第四届脑血管病学术会议上制定并推荐应用，具有较好的信度和效度，是我国目前脑卒中临床神经功能缺损程度评定最广泛的量表之一。脑损害严重程度的评定脑损害严重程度的评定脑卒中运动功能评定包括:

肌力关节活动度肌张力痉挛步态分析平衡功能Brunnstrom运动功能恢复6级分期评定阶段上肢手下肢Ⅰ驰缓、无反射不能进行任何运动无功能不能进行任何运动Ⅱ开始出现痉挛不随意的共同运动、可有轻微屈指动作不随意的共同运动、联合反应联合反应Ⅲ痉挛阶段随意的共同运动可做粗抓握、随意的共同运动、不能释放取坐位和站位时、髋、膝、踝屈曲Ⅳ部分分离运动肘伸展位肩前曲90°侧捏在形成、坐位时足后滑痉挛开始减轻手可放于腰后部、可做少量伸指使膝屈>90°

屈肘90°旋前、旋后和一些拇指运动膝屈90°时踝背屈Ⅴ分离运动出现，肘伸展位肩外展90°掌伸抓，站立伸髋时屈膝、痉挛明显减轻和前屈180°，球、柱状抓握释放伸髋伸膝时屈踝肘伸展位旋前、旋后Ⅵ亚正常阶段痉挛仅在快速运动时可做各种伸抓、坐或站位时髋外展出现，双臂水平外展，个别指活动、坐位时髋内外旋伴双臂上举过头充分伸指踝内外翻Fugl-Meyer运动功能评定法痉挛评定痉挛性瘫痪。改良的Ashworth量表步态分析可用足迹分析或步态分析仪检测。偏态步态特点：支撑期可出现膝过伸、骨盆后缩。摆动期由于患侧下肢伸肌张力高踝关节趾曲、足内翻、使负重的下肢过度伸长，而形成画圈步态，摆动期延长。平衡功能评定三级平衡检测法：I级：静态不借助外力可保持站立或坐位平衡。II级：在支撑面不动时进行某些活动可以保持平衡。III级：在外力作用下保持坐位或站立平衡。平衡功能评定Berg平衡评定量表日常生活活动能力评定日常生活活动能力评定日常生活活动能力评定—功能独立性评定日常生活活动能力评定—功能独立性评定FIM评定7分：完全独立6分：基本独立5分：看护4分：少量支持3分：中量支持2分：大量支持1分：完全支持吞咽障碍评定饮水试验吞咽障碍评定吞咽能力的评定：1级：唾液误咽2级：食物误咽3级：水的误咽4级：机会误咽5级：口腔问题6级：轻度障碍7级：正常范围吞咽障碍程度评定：造影剂X线透视检查法：言语功能评定

失语症严重程度评定失语症的流利性评定认知功能评定

简易精神状态检查量表洛文斯顿作业疗法认知评定电脑化认知测验心理评定

汉米尔顿抑郁评定量表汉米尔顿焦虑评定量表其他脑卒中相关评定表感知觉功能评定失认症失用症生活质量评定生活满意度量表

SF-36WHO-QOL100看视频制定康复评定表康复治疗的目的：

提高生活质量，做到生活自理，重返家庭和工作岗位，最终成为独立的社会的人。脑卒中的康复治疗-康复目标

预防褥疮、呼吸道和泌尿道感染、深静脉血栓形成及关节挛缩和变形等并发症；尽快地从床上的被动活动过渡到主动活动，为主动活动训练创造条件；尽早开始床上的生活自理，为恢复期功能训练做准备。脑卒中的康复治疗-康复时机选择康复时机：大量临床康复实践表明，早期康复有助于改善脑卒中患者受损的功能、减轻残疾的程度、提高其生活质量。主张在生命体征稳定48小时后原发病无加重情况下开始进行。脑卒中的康复治疗-康复原则一、康复治疗原则

1．选择合适的康复时机,一般在生命体征平稳48小时。

2．康复评定贯穿于脑卒中治疗的全过程，包括急性期、恢复早期（亚急性期）、恢复中后期和后遗症期。

3．康复治疗计划是建立在康复评定的基础上，由康复治疗小组共同制订，并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善。

脑卒中的康复治疗-康复原则

4．康复治疗注意循序渐进，要有脑卒中患者的主动参与及其家属的配合，并与日常生活和健康教育相结合。

5．采用综合康复治疗包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、传统康复治疗和康复工程等。

6.常规的药物治疗和必要的手术治疗。急性期康复治疗急性期常规治疗（包括原发病治疗，合并症治疗，控制血压、血糖、血脂等治疗）的基础上，患者病情稳定48小时后开始进行。本期康复治疗的目的：是预防可能出现的压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。

急性期康复治疗同时，配合患侧各种感觉刺激和心理疏导，以及相关的康复治疗如吞咽功能训练，发音器官运动训练、呼吸功能训练等，有助于脑卒中患者受损功能的改善。体位和肢体的摆放正确的体位可以：抗痉挛、防关节脱位、挛缩。促进分离运动出现。多主张患侧卧位，有利于肢体整体伸展、控制痉挛发生。姿势摆位目的：避免褥疮的发生一般人的血管对于压力的耐受程度約２小时长期臥床病患多为老年人或骨瘦如柴，骨头突出处较明显，而且老年人的血管弹性较差，故每一姿势的摆放，不宜超过１至１.５小时体位和肢体的摆放头部要自然舒适患侧上肢尽量前伸，将患肩拉出，避免其不受压。肘关节伸直，前臂旋后位腕关节自然背伸患侧卧位体位和肢体的摆放健侧卧位体位和肢体的摆放仰卧位患侧肩胛骨和骨盆下垫薄枕，以防日后的后缩。患肢的被动运动目的：

1.保持关节活动度

2.预防关节肿胀和僵硬

3.促进患肢主动运动早日出现。活动顺序为：从近端到远端。嘱患者头偏向患侧，有助于患者的主动参与。无痛与少痛范围内进行，避免软组织损伤。关节活动目的：防止关节挛缩的发生，並且增加局部的血液循环长期卧床病患多有骨质疏松的傾向，在帮此类病患做关节活动运动时，须小心注意，勿施予过大的力量若关节挛缩已发生，则就剩余角度做关节活动，若強行伸展，病患又正好有骨质疏松症，則容易造成骨折一般建议：每一动作重复１０次，一日２至３回患肢的被动运动

肩关节:内旋和外旋、屈曲和外展½患肢的被动运动图2-5牵张跟腱，预防足下垂床上活动目的：1.预防痉挛；2.避免关节强直、畸形；3.正确的运动感觉输入。方法：

1.Bobath握手：上举可以维持肩关节的活动及抑制痉挛2.翻身训练3.桥式运动双侧桥式训练单侧桥式训练4.侧方移动急性期康复治疗-物理因子和传统疗法物理因子：可以使瘫痪肢体肌肉通过被动引发的收缩与放松逐步改善其张力。按摩与针刺：通过深浅感觉的刺激有助于局部肌肉的收缩与血液循环，从而促进患肢功能改善。急性期的康复治疗本期相当于brunstrom分期的1—2期。本期康复治疗的目的：是预防可能出现的压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。恢复早期的康复治疗本期相当于brunstrom分期的2—3期。恢复早期的康复目标：恢复肌张力，打破痉挛，促进运动分离，重建正确的运动模式，增强肌力；恢复步行能力，改善步态；增强肢体协调性和精细运动，恢复和提高日常生活活动能力；合理使用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返家庭和社会。恢复早期的康复治疗软瘫肢体的强化治疗紧张性反射姿势反射联合反应共同运动

Rood感觉刺激：使局部肌张力增加。目的：促进软瘫肢体肌肉的主动收缩和肌张力增高。患肢置于患者视线之内。恢复早期的康复治疗--床上和床边的活动上肢上举运动下肢屈伸运动桥式运动卧坐转移坐站转移床边站坐位活动床上坐位保持正确的坐姿坐位平衡训练患侧上肢负重上肢功能运动

（肩肘关节功能活动）下肢功能运动

膝关节、双足交替、足踝背屈站立活动站立床训练：可以获得直立的感觉刺激，并通过反射机制诱发肌张力患侧下肢负重站立平衡训练上下台阶运动平行杠内行走室内行走及户外活动物理因子治疗传统康复疗法站立活动作业治疗提高患者日常生活能力和适应社会生活能力包括

1.日常生活活动：主动移动、进食、个人卫生、更衣、洗澡、如厕

2.应有性日常活动：做家务、使用工具、交流

3.运动性功能活动：增加患者的肌力、耐力、平衡与协调

4.辅助用具使用训练步行架和轮椅的使用恢复早期1.恢复肌张力--痉挛--促进运动分离--重建正确的运动模式--增强肌力；2.恢复步行能力--改善步态；3.增强肢体协调性和精细运动，恢复和提高日常生活活动能力；4.合理使用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返家庭和社会。恢复中后期的康复治疗本期相当于brunstrom分期的4—6期。主要治疗目标：是加强协调性和选择性随意运动为主。结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练。注意抑制异常的肌张力。脑卒中患者运动功能训练的重点应放在正常运动模式和运动控制能力的恢复上。恢复中后期的康复治疗上肢和手的治疗性活动1.首先降低患肢的屈肌张力。2.采用反射性抑制模式冰疗、电刺激3.上肢运动控制训练，（某一肢体位置的维持）由近到远、由粗到细的恢复过程恢复中后期的康复治疗下肢的治疗性活动先抑制异常的肌张力再进行功能性活动降低下肢肌张力的方法：a.旋转腰椎(牵拉腰背肌)b.跟腱持续牵拉C.牵张腘伸肌下肢的运动控制能力：跟膝胫踝运动恢复中后期的康复治疗步行训练

1.踝关节选择性背屈和跖屈运动训练。

2.加强患侧下肢负重和平衡功能训练。

3.向后方迈步训练：改善步态恢复中后期的康复治疗

4.骨盆和肩胛带旋转训练：有助于抑制下肢痉挛、改善步行的协调性。

5.上下楼梯训练：上楼先上健侧，下楼先下患侧。

6：减重步行训练：步行能力提高恢复中后期的康复治疗作业性治疗活动

1.ADL训练从简到繁，从易到难穿衣、进食、个人卫生训练

2.针对性的作业活动肩、肘腕训练：锤钉。前臂旋前旋后训练：拧螺丝手指精细活动：拣豆。改善平衡：脚踏缝纫机等恢复中后期的康复治疗辅助器具的使用

1.助行器和轮椅

2.矫形器后遗症期治疗本期的康复治疗应加强残存和已有的功能，即代偿性功能训练，以适应日常生活的需要，同时注意防止异常肌张力和挛缩的进一步加重。避免废用综合征、骨质疏松和其他并发症的发生，帮助患者下床活动和适当的户外活动，注意多与患者交流和必要的心理疏导，激发其主动参与的意识。三、感觉障碍的康复治疗

感觉异常与运动功能关系密切，出现感觉丧失、迟钝、过敏等。感觉训练基本原则：纠正异常肌紧张使其正常化抑制异常姿势和病理运动模式施加感觉刺激时，必须防止刺激造成的痉挛加重为获得最佳治疗效果必须取得患者的合作感觉障碍的康复治疗充分思想准备，感觉恢复不可能在短时间出现同一动作或同一刺激需反复多次，还要注意不能频繁更换训练工具根据患者感觉障碍的程度选择适当的训练方法和训练工具，训练要循序渐进、由易到难、由简单到复杂感觉障碍的康复治疗感觉训练内容：触摸木箱中放置的圆球、方块，用砂纸、棉布、橡胶皮、铁皮将其缠绕，患者可感知各种感觉刺激，提高其中枢神经的感知觉能力。视觉刺激参与。位置觉障碍和运动觉障碍结合训练书写练习划曲线、用线格纸添字言语障碍的康复

使患者动用和提高患者残存的言语功能，补充多种其他交流途径，改善实际交流能力。失语症的康复：schuell刺激疗法六原则构音障碍的康复：积极训练舌肌、口面部肌肉和呼吸言语失用症康复：用暗示、提醒、放松等心理治疗，用旋律性语言先让患者开口，逐渐过渡到诗词和普通语言

吞咽障碍的康复脑卒中引起的吞咽障碍在进食全过程中的任何一期均可发生，但在咽喉期引起误咽对生命的威胁是最直接的。康复治疗原则分别为功能训练、功能代偿、食物及进食适应。吞咽障碍的康复功能恢复训练1.改善口面部运动功能训练2.舌运动训练。3.吞咽反射训练：冷、酸刺激，增加粘稠度。4.声带内收训练。5.增加喉上抬训练，抵抗低头，发g、k音。6.咽收缩训练是改善咽闭合功能。7.吸吮及喉抬高训练的目的是产生吞咽动作。8.空吞咽训练。吞咽障碍的康复选食和进食训练1.容易误吸时，食物从少量开始，但太少不能引起吞咽反射。2.调整食物形态，避免进干食、黏食，应采取稠厚流质。3.食团大小及性质：如：较大的酸性食团，可提高吞咽时中枢神经对口咽刺激的敏感性。4.调整摄食姿势。30°仰卧，颈部前屈利用食物的重力摄入和吞咽。吞咽障碍的康复5.调整进食速度。6.餐具的选用。7.咽部残留食块的去除。去除方法：空吞咽、重复吞咽、固体和流质交替、点头式吞咽、颈后仰挤出会厌溪的残留食物。认知障碍的康复

以血管性痴呆为主：主要是智力治疗和智力刺激启发。可选用6方面治疗：逻辑思维分析综合交流表达数据计算记忆训练社会活动心理障碍的康复卒中后心理障碍主要是抑郁症。我国发病率：34.2%。药物治疗-氟西汀（百忧解）10～20mg每日1次-罗帕西汀（赛乐特）10～20mg每日1次-舍曲林（sertraline）50mg每日1次合并症的预防与处理

废用综合征误用综合征合并症

痉挛、疼痛

肩部问题吞咽障碍肩关节功能障碍

肩-手综合征--疼痛和水肿的处理肩关节半脱位

-预防、肢位、肩托、被动下肢深静脉血栓的处理预防方法：下肢主动与被动运动抬高下肢或穿压力长筒袜下肢气压治疗。FES已出现的深静脉血栓：抗凝治疗、手术治疗或介入治疗合并症的预防与处理肺炎吸入性肺炎训练吞咽预防坠积性肺炎呼吸功能训练、主动咳嗽、体位排痰压疮定时翻身减轻局部压力清洁床面皮肤护理增加营养解除压迫痉挛治疗治疗方法脑卒中后痉挛物理因子治疗支具治疗生物反馈注射肉毒素神经阻滞外科治疗运动疗法药物治疗痉挛治疗抗痉挛理论痉挛被认为是肌梭、脊髓γ-神经元和梭内肌过度活跃所造成的肌张力升高。抗痉挛的方法有：持续缓慢牵拉痉挛肌、抑制联合反应和共同运动强化、药物、物理因子。正确的体位与坐姿

正确的体位保持肢体抗痉挛的良好体位避免各种可以加重痉挛的体位正确的坐姿保持骨盆稳定，不会倾斜，微微前倾脊柱保持腰椎前屈、胸椎后曲和颈椎前曲髋维持90°，膝和踝90°痉挛治疗