肺栓塞课件徐滨

第八章肺血栓栓塞症温州市人民医院呼吸内科徐滨（pulmonarythromboembolism，PTE）教学目标掌握:肺血栓栓塞症的定义；临床表现；诊断

熟悉:

肺血栓栓塞症的危险因素；临床分型；治疗方案（抗凝治疗）

了解:肺血栓栓塞症的流行病学；病理生理；鉴别诊断；治疗方案（溶栓治疗）；预防

网友提问老人做了囊肿切除手术，大便时用了用劲，然后出现肺栓塞直至死亡，肺栓塞是由便秘造成的吗？定义肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）

是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)

肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。由于肺组织的多重供血与供氧机制，不足15%发生PI。定义肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。是PE中最常见的类型，占PE中的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）是PTE血栓的主要来源。静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）。是DVT与PTE的合称，实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现。87c9b1f5jw1eawfguuslcg207s05ux6y.gif流行病学国外：美国每年VTE的年新发病例数超过60万，欧盟超过150万，因VTE死亡超过54万。国内：近年来国内的VTE的诊断例数迅速增加，但PTE的检出率偏低，临床上仍存在较严重的漏诊和误诊现象。阜外心血管病医院连续900例尸检资料发现，肺段以上肺栓塞占肺心血管疾病的11.0%。242例住院肺血管病患者分类调查，肺栓塞占肺血管疾病的第一位。未经治疗的PTE的病死率为25-30%。我国多家大型医院PTE的诊断病例DVT其实如此多见

——不同人群DVT的发生率

疾病人群DVT发生率长期卧床病人 10-20%

普通的腹部外科手术 15-40%

神经外科手术 15-40%

休克 20-50%

胫骨骨折 20-70%

髋部或膝盖手术 40-60%

大创伤 40-70%

脊髓损伤 60-80%

综合ICU 10-8%

GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl)

疾病人群DVT发生率长期卧床病人 10-20%

普通的腹部外科手术 15-40%

神经外科手术 15-40%

休克 20-50%

胫骨骨折 20-70%

髋部或膝盖手术 40-60%

大创伤 40-70%

脊髓损伤 60-80%

综合ICU 10-8%

GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl)

疾病人群DVT发生率长期卧床病人 10-20%

普通的腹部外科手术 15-40%

神经外科手术 15-40%

休克 20-50%

胫骨骨折 20-70%

髋部或膝盖手术 40-60%

大创伤 40-70%

脊髓损伤 60-80%

综合ICU 10-8%

GeertsWH,etal.Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,2004(suppl)静脉血栓形成的危险因素静脉血液淤滞

静脉系统内皮损伤血液高凝状态19世纪中期Virchow提出静脉血栓形成的三大因素静脉血栓形成静脉血栓形成的危险因素温一医六病区1

原发性：遗传变异引起,以反复VTE和栓塞为主要表现

2继发性：后天获得，易发生VTE的多种病理生理异常：如骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。年龄：独立的危险因素右侧或下叶多见，大部分来源于下腔静脉。低血压或休克心绞痛呼吸功能肺梗死

机械阻塞、神经体液和低氧－肺动脉高压－右心衰－右心扩大室间隔左移－左心功能受损－心排量下降

主A低压和右房压高－冠脉灌注压下降－心肌血流少、心内膜下心肌灌注少，心肌耗氧增加

低氧血症或代偿过度通气（通气/血流比例失调，支气管痉挛,通透性增高，肺顺应性下降，肺不张，胸水）

肺组织的供氧来自三方面：肺动脉系统、支气管动脉系统及局部肺野的气道，较少发生肺梗死。温一医六病区病理和病理生理呼吸系统病理生理改变血小板活性←肺动脉栓塞→肺通气/灌注失调→肺内分流物质增加↓↓↓↓→支气管痉挛肺萎陷不张右房压增加↓→肺血管通透性↓↓↓↓肺泡上皮肺顺应性↓心肺病理

肺水肿←←通透性增高下降卵园孔

恶化

肺出血↓开放↓↓↖低氧血症肺通气弥散↓↖←低碳酸血症←←←←←←←进步恶化↓↑←←←←←←←←←←←←←←←

占84－90％，活动后明显，气短有时很快消失，也可再发。

占30％，可为肺梗死症状，梗死24h内发生，量少鲜红，慢性栓塞性肺动脉高压咯血来自支气管动脉系统代偿性扩张破裂所致。呼吸困难

典型的三联症(呼吸困难、胸痛、咯血）仅占20%01胸痛02咯血占70％，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。03临床表现--症状与胸痛和缺氧有关。

13％，大块肺栓塞（50％血管）引起脑缺血；可为PTE的唯一或首发症状。烦躁惊恐濒死

咳嗽晕厥

37％，干咳或少量白痰，9％有喘息临床表现--症状040605

呼吸急促最常见，发绀，哮鸣音，细湿罗音，胸腔积液体征低热，少数可>38℃呼吸系统体征01循环系统体征02其他急慢性肺动脉高压和右心衰。心动过速，休克。P2亢进或分裂，三尖瓣收缩期杂音。颈静脉充盈、。03临床表现—体格检查下肢深静脉血栓形成的临床表现下肢肿胀比对侧超过1cm（测定部位：髌骨上缘15cm、下缘10cm）患肢肿胀，腓肠肌、腘部及腹股沟内侧可有压痛下肢局部有疼痛，站立或行走时明显加重Homan氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）诊断--概述

PTE表现多样、有时隐匿、缺乏特异性，确诊需要特殊检查。

任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑急性肺栓塞（意识是关键）。

程序包括疑诊、确诊、求因。诊断--疑诊血浆D-二聚体（D-dimer）：交联纤维蛋白降解产物动脉血气分析心电图：常见为窦速，X线胸片：①肺动脉阻塞征②肺动脉高压征及右心扩大征③肺组织继发改变：楔形影，肺不张超声心动图下肢深静脉超声检查动脉血气分析低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg

ECG示SIQIIITIIIRBBB

I导II导III导心超优势：无创性，简便易行右心室功能障碍：右心室扩张、右心室壁运动幅度减低、吸气时下腔静脉不萎陷、三尖瓣反流压差>30mmHg、右心室壁增厚临床表现和初步检查提示PTE时，以下检查一项阳性即可诊断。螺旋CT（CTPA）放射性核素肺通气/灌注扫描MRI肺动脉造影诊断—确诊螺旋CT直接征象:低密度充盈缺损间接征象：楔形改变间接征象：肺血减少肺栓塞后肺灌注扫描

右肺有明显的灌注缺损肺栓塞后肺通气扫描示正常肺动脉造影敏感性98%，特异性95-98%主要征象血管内不规则充盈缺损伴或不伴轨道征的血流阻断间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟寻找DVT的证据：体检、静脉超声、核素或CT静脉造影(CTV）MRI静脉造影(MRV),肢体阻抗容积图（IPG）易栓倾向检查：<40岁易栓症相关检查，<50岁复发性PTE或有突出VTE家族史考虑易栓症可能。原因不明的PTE作隐源性肿瘤的筛查。诊断—求因急性肺梗塞规范化诊疗程序

鉴别诊断冠心病（ECG,心肌酶,冠脉造影）肺炎特发性肺动脉高压主动脉夹层（血压高，剧痛，CT和超声)胸腔积液(结核、炎症、肿瘤和心衰)晕厥（迷走反射、脑血管性和心律失常）休克（心源性、低血容量）PTE的临床分型一、急性肺血栓栓塞症1、大面积PTE：低血压和休克为主要表现(SP<90mmHg或较基础BP降40mmHg持续15m以上)排除心律失常、低血容量或感染所致。2、非大面积PTE：未出现休克和低血压，无右心功能不全和心肌损伤。3、次大面积PTE：血流动力学稳定，有右心功能不全或心肌损伤。二、慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)1、慢性进行性肺动脉高压的相关临床表现，后期右心衰。2、影像学证实肺动脉阻塞。PTE的临床分型慢性血栓栓塞性肺动脉高压肺栓塞栓子机化造成肺动脉内斑块、索条、网状变化右心室扩张和肥厚胸片：肺心病表现肺动脉内血栓机化ECG示：右心室肥厚，心电轴右偏1、一般处理和呼吸循环支持2、溶栓治疗3、抗凝治疗4、肺动脉血栓摘除术5、肺动脉导管碎解和抽吸血栓6、放置腔静脉滤器7、肺动脉血栓内膜剥脱术肺栓塞的治疗一般处理和呼吸循环支持一般处理：严密监护；卧床休息；保持大便通畅；镇静、止痛、镇咳等对症处理

呼吸循环支持：吸氧、正性肌力药物的应用。溶栓治疗

适应症：大面积PTE及部分次大面积PTE；无肺动脉高压的小块肺栓塞，溶栓风险大于获益。

时间窗:14天

药物：尿激酶(UK）链激酶(SK）重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）肝素治疗：APTT降至正常值2倍活动性内出血、近期自发性颅内出血。绝对禁忌症：

相对禁忌症：温一医六病区溶栓的禁忌症10天内的胃肠道出血；2周内的大手术、分娩、器官活检、血管穿刺；15天内的严重创伤；1个月内的脑外或眼科手术；2个月内的缺血性脑卒中；近期曾行心肺复苏；血小板计数＜100×109/L；糖尿病出血性视网膜病变；难于控制的重度高血压（血压180mmHg/110mmHg)妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；临床疑诊PTE即可肝素治疗：先测定APTT/PT/血常规排除禁忌症：活动性出血、凝血障碍、未控制严重高血压。对于确诊PTE则大部分禁忌症为相对禁忌症。抗凝治疗普通肝素：3000－5000IU或80IU/kg静注，继之18IU/(kg.h)静滴或