多发性骨髓瘤护理查房

作者：单位：多发性骨髓瘤护理查房学习目标1.了解多发性骨髓瘤的概念、病因与发病机制。2.熟悉多发性骨髓瘤的临床表现。3.了解多发性骨髓瘤的临床分型、分期。4.了解多发性骨髓瘤的实验室及其他检查的临床意义、诊断要点。5.熟悉多发性骨髓瘤的治疗要点。6.掌握多发性骨髓瘤患者的护理诊断/问题与护理措施和健康指导。目录CONTENTS概述1病因与发病机制2临床表现3实验室及其他检查4诊断要点与治疗要点5护理诊断/问题与护理措施6患者，女性，68岁。1个月前无明显诱因出现腰背部疼痛，尤以活动后为甚，卧床休息后缓解。近1周来，疼痛进行性加剧，并出现面色苍白、头晕、乏力，自觉活动后心悸、气促、胸闷。神志清楚，贫血面容，胸骨下段、胸腰椎局部有压痛，双下肢轻度水肿，浅表淋巴结无肿大。血象：红细胞3.0×1012/L，血红蛋白80g/L，白细胞8.0×109/L，淋巴细胞百分数56%，血小板136×109/L；骨髓中浆细胞比例为35%；血液生化：血钙明显增高；尿液检查尿蛋白阳性；胸腰椎CT显示：T5、L1压缩性改变。拟诊为“多发性骨髓瘤”收入院。请思考：1.该患者的特征性临床表现有哪些？出现这些表现的机制是什么？2.患者还需要做哪些辅助检查以明确诊断？3.写出两个最主要的护理诊断/问题及相应的护理措施。导入案例多发性骨髓瘤（MM）——浆细胞恶性增殖性疾病中老年人60～70岁男女比3∶2血液肿瘤10%所有肿瘤1%一、概述工业或农业毒物病毒感染遗传慢性抗原刺激电离辐射病因人类8型疱疹病毒现认为IL-6与骨髓瘤疾病的形成与恶化密切相关尚未明确。相关因素二、病因与发病机制发病机制异常浆细胞克隆性增生血清：出现单克隆免疫球蛋白（M蛋白）正常多克隆免疫球蛋白合成受抑尿：本周蛋白脏器与组织损伤二、病因与发病机制本周蛋白临床表现1.骨骼损害6.高黏滞综合征2.肾损害7.淀粉样变和雷诺现象3.感染8.神经损害4.贫血9.其他5.出血倾向三、临床表现骨骼损害骨痛：最常见的早期症状。多在腰骶部，其次胸廓和肢体。病理性骨折：多处骨折。肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎。局部肿块：特征症状。胸、肋、锁骨连接处出现串珠样结节，为本病的特征。高钙血症三、临床表现骨骼损害首位致死原因细菌性肺炎及尿路感染较常见，病毒感染以带状疱疹多见。感染肾损害肾衰竭是次于感染的致死原因表现为程度不等的蛋白尿、管型尿和急、慢性肾衰竭。贫血90%以上患者有贫血部分患者以贫血为首发症状。出血倾向鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见。三、临床表现淀粉样变性和雷诺现象淀粉样变性：舌肿大雷诺现象：M蛋白三、临床表现神经损害胸椎、腰椎破坏压迫脊髓所致截瘫较常见双侧对称性远端皮肤感觉异常（麻木、烧灼样疼痛、触觉过敏、针刺样疼痛、足冷）。运动障碍（肌肉无力）。自主神经失调（口干、便秘等）。三、临床表现血象检查骨髓象检查血M蛋白鉴定血液生化检查血白介素-6（IL-6）检查影像学检查尿液检查细胞遗传学检查四、实验室及其他检查影像学检查典型病变：圆形，边缘清楚如凿孔样的多个大小不等的溶骨性损害。常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨和肱骨。四、实验室及其他检查诊断要点1.有症状（活动性）多发性骨髓瘤诊断标准需满足第1条及第2条，加上第3条中任何1项）

有症状（活动性）多发性骨髓瘤诊断标准：（1）骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和/或组织活检证明有浆细胞瘤。（2）血清和/或尿出现单克隆M蛋白。（3）骨髓瘤引起的相关表现：1）靶器官损害表现（CRAB）：[C]校正血清钙＞2.75mmol/L[R]肾功能损害（肌酐清除率＜40ml/min或血清肌酐＞177μmol/L）[A]贫血（血红蛋白低于正常下限20g/L或100g/L）[B]溶骨性破坏，通过影像学检查（X线片，CT或PET-CT）显示1处或多处溶骨性病变2）无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常（SLiM）：[S]骨髓单克隆浆细胞比例≥60%[Li]受累/非受累血清游离轻链比≥100[M]

MRI检查出现＞1处5mm以上局灶性骨质破坏五、诊断要点与治疗要点2.无症状（冒烟型）骨髓瘤诊断标准需满足第3条+第1条/第2条。（1）血清单克隆M蛋白≥30g/L，24h尿轻链≥0.5g。（2）骨髓单克隆浆细胞比例10%～60%。（3）无相关器官及组织的损害（无SLiM-CRAB等终末器官损害表现）。五、诊断要点与治疗要点分型1.一般分型分为孤立型、多发型、弥漫型、髓外型、白血病型共5型。2.根据免疫球蛋白分型（每一种依据轻链类型可分为κ型和λ型）IgG型（最常见）IgA型IgD型IgM型IgE型

轻链型双克隆型

不分泌型五、诊断要点与治疗要点分期国际分期系统（ISS）及修订的国际分期系统（R-ISS）分期ISS分期标准R-ISS分期标准Ⅰ血清β2-MG＜3.5mg/L白蛋白≥35g/LISSⅠ期和非细胞遗传学高危患者同时LDH水平正常Ⅱ介于Ⅰ期和Ⅲ期之间介于R-ISSⅠ期和Ⅲ期之间Ⅲ血清β2-MG≥5.5mg/LISSⅢ期和细胞遗传学高危患者或LDH水平高于正常上限五、诊断要点与治疗要点无症状/无进展的MM患者：观察，每3个月复查1次。有症状的MM患者：积极治疗。治疗原则对症治疗A化学治疗B造血干细胞移植C五、诊断要点与治疗要点对症治疗镇痛：二膦酸盐放射性核素照射肾功能不全：水化利尿、透析慎用非甾体类抗炎镇痛药纠正贫血：促红细胞生成素高钙血症：补液：尿量＞1500ml二膦酸盐、糖皮质激素、降钙素控制感染：抗生素注射免疫球蛋白高黏滞血症：血浆置换术五、诊断要点与治疗要点化学治疗免疫调节剂：沙利度胺、来那度胺蛋白酶体抑制剂：硼替佐米疗效标准：M蛋白减少75%以上，或尿中本周蛋白排出量减少90%以上（24h尿本周蛋白排出量小于0.2g）。五、诊断要点与治疗要点化疗方案

方案药物适合干细胞移植患者的诱导治疗BD硼替佐米+地塞米松RD来那度胺+地塞米松RVD来那度胺+硼替佐米+地塞米松PAD硼替佐米+多柔比星+地塞米松BCD硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松BTD硼替佐米+沙利度胺+地塞米松TAD沙利度胺+多柔比星+地塞米松TCD沙利度胺+环磷酰胺+地塞米松RCD来那度胺+环磷酰胺+地塞米松不适合干细胞移植患者的诱导治疗，除以上方案外尚可选用以下方案VMP美法仑+醋酸泼尼松+硼替佐米MPT美法仑+醋酸泼尼松+沙利度胺MPR美法仑+醋酸泼尼松+来那度胺五、诊断要点与治疗要点化疗方案（1）疼痛评估：评估疼痛的程度、性质及患者对疼痛的体验。（2）心理-社会支持：关心、体贴、安慰患者，耐心解答疑惑；鼓励患者与家属、同事和患友沟通交流；护士和家属就患者疼痛时的感受和需求交换意见。（3）缓解疼痛：取舒适体位，适当按摩，避免用力过度，防骨折；放松、臆想疗法、音乐疗法等，转移注意力；遵医嘱用止痛药，并密切观察止痛效果。护理措施1.疼痛：骨骼疼痛

与肿瘤细胞浸润骨骼和骨髓，以及发生病理性骨折有关。常用护理诊断六、护理诊断/问题与护理措施2.躯体活动障碍

与骨痛、病理性骨折或胸、腰椎破坏压缩，压迫脊髓导致瘫痪等有关。

（1）活动：适度的床上活动，避免长久卧床加重骨骼脱钙截瘫患者：肢体功能位，定时按摩，防下肢萎缩。（2）生活护理：睡硬垫床，床铺干燥平整；定时变换体位；保持皮肤清洁干燥，严密观察皮肤，防压疮；保持个人卫生，协助大小便，每天温水擦浴；指导鼓励患者咳嗽与深呼吸。（3）饮食护理：高热量、高蛋白、富含维生素、易消化

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每天应饮水2000～3000ml；多食粗纤维食物，保持排便通畅，防便秘。六、护理诊断/问题与护理措施护理措施常用护理诊断健康指导1.疾病知识指导（1）注意休息，使用硬板床或硬床垫。（2）适度活动，避免过度劳累、做剧烈运动和快速转体等动作。2.用药指导（1）肾损者避免用损伤肾功能的药物。（2）沙利度胺，妊娠妇女禁用。（3）硼替佐米，注意观察毒性反应（周围神经病变、骨髓抑制、胃肠道反应和带状疱疹）。七、健康指导3