心功能不全患者出院后体力活动特征调查及影响因素分析

心功能不全患者出院后体力活动特征调查及影响因素分析【摘要】目的了解心功能不全患者出院后体力活动特征及其影响因素，为心功能不全患者康复护理提供理论依据。方法采用便利抽样方法，调查139例住院心功能不全患者一般资料、心功能不全疾病特征、焦虑抑郁程度（HADS）体力活动自我效能（SEE）及出院后体力活动特征。结果心功能不全患者进行有氧体力活动120例（86.3%），有氧联合抗阻19例（13.7%）；体力活动频率3.24±0.82次/周；时间为27.47±7.88分钟/天；强度为自感劳累分级（RPE）11.37±1.29。不同合并症数目、文化程度、年龄的患者体力活动形式差异显著；多元逐步线性回归分析显示，体力活动频率的影响因素为SEE、心功能，体力活动时间的影响因素为SEE、心功能、合并症数目，体力活动强度的影响因素为SEE、年龄。结论心功能不全患者出院后体力活动依从性不理想，在设计和实施康复护理时，应重视提高患者的SEE，综合考虑年龄、心功能状态及合并症等因素对体力活动依从性的影响。【关键词】心功能不全；体力活动；出院后；康复；护理；SEE【Title】Investigationandanalysisofinfluencingfactorsofphysicalactivitycharacteristicsafterdischargeinheartfailurepatients【Abstract】ObjectiveToinvestigatephysicalactivitycharacteristicsanditsinfluencingfactorsinheartfailure（HF）patients.MethodsTotalof139HFinpatientswereinvestigatedwithdemographics,characteristicsofdisease,hospitalanxietyanddepressionscale(HADS),self-efficacyforexercise(SEE)scale,andphysicalactivitycharacteristicsafterdischargebyconveniencesamplingmethod.Results19(13.7%)patientsdidaerobiccombinedwithresistancephysicalactivity.Thephysicalactivityfrequencywas3.24±0.82timesaweek.Thetimespentinphysicalactivitywas(27.47±7.88)minutesaday.ThephysicalactivityintensitywasattheintensityofRatingofPerceivedExertion(RPE)11.37±1.29.Thereweresignificantdifferencesinphysicalactivitycharacteristicsamongpatientswithdifferentco-morbidities,educationlevelsandages.MultiplestepwiseregressionanalysisshowedthatSEEandNewYorkHeartAssociation(NYHA)wereinfluencingfactorsofphysicalactivityfrequency.SEE,NYHAandco-morbiditywereinfluencingfactorsofphysicalactivitytime.TheinfluencingfactorofphysicalactivityintensitywasSEEandage.ConclusionThephysicalactivitycharacteristicsofHFpatientsafterdischargeneedtobeimproved.Inthedesignandimplementationoftherehabilitationandnursingintervention,patients'SEEshouldbestrengthened.Meanwhile,medicalstaffshouldtakeintoconsiderationofage,cardiacfunction,co-morbiditiesandsoon.【Keywords】heartfailure;physicalactivity;afterdischarge;rehabilitation;nursingcare;SEE心功能不全，又称心力衰竭，为各种心脏疾病的严重阶段，包括心肌本身，也包括由于其他原因导致的心脏负荷增加，其发病率不断上升，是当今最重要的心血管病之一[1,2,3]。尽管药物和器械治疗在心功能不全患者临床应用中不断进步，其预后及生活质量依旧不理想[4]。体力活动作为心功能不全治疗方法的一部分，是指任何由骨骼肌收缩引起的导致高于基础水平能量消耗的身体活动，包括家务活动、休闲时间的活动和步行等日常生活活动[5]，同时作为心功能不全康复管理的重要组成部分，可以提高运动耐力，改善患者的心肺功能及生活质量[4,6]，2013年美国心脏病学会基金会／美国心脏病协会(ACCF／AHA)心功能不全管理指南将其列为IA类推荐[7]，如果体力活动不坚持，体力活动效果很难持续[3,8]。体力活动依从性差是心功能不全患者中普遍存在，甚至有研究显示，尽管心功能不全患者住院期间接受良好的宣教、出院后定期随访等措施，患者的体力活动依从性依旧不理想[9]，因此医务工作者逐渐关注体力活动依从性[3,10]。在我国，心脏康复尚处于初级阶段，国内对心功能不全患者出院后体力活动依从性的研究较少。本研究旨在通过对心功能不全患者进行调查及随访，从患者出院后进行体力活动的形式、频率、时间、强度四个方面了解心功能不全患者出院后体力活动特征现状，探讨心功能不全患者体力活动特征的影响因素，为心功能不全患者康复护理干预提供理论依据。1对象与方法1.1研究对象采用便利抽样方法，选取徐州医科大学附属医院心内科2017年06月至2017年12月心血管科住院心力衰竭患者。纳入标准：年满18岁；符合2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南中心力衰竭诊断标准[1]；美国纽约心脏病协会NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级；小学及以上文化程度；意识清楚，能独立或通过研究者帮助完成问卷；知情同意。排除标准：合并其他严重的躯体性疾病，如呼吸衰竭、脑卒中、恶性肿瘤等；老年性痴呆或有精神病史。1.2方法1.2.1研究工具一般资料问卷问卷自行设计，用于收集患者的社会人口学及疾病相关资料，内容包括：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、文化程度、心功能分级、合并症数目等。运动自我效能（self-efficacyforexercise，SEE）量表采用中文版SEE量表。该量表由我国学者LeeLL汉化并修订，用于测量患者在各种情境下对从事体力活动的信心程度[11]。量表共有9个条目，不分维度。每个条目均从吴欣欣（0分）到非常有信心（10分），得分越高反应SEE越强。此中文版SEE量表广泛适用在普通人群，尤其老年患者，该量表信度和内容效度分别为0.75和0.90。此量表在该研究中的Cronbach’sα系数为0.89。医院焦虑抑郁量表（Hospitalanxietyanddepressionscale,HADS）：HADS是用于评价患者心理情绪状态的有效量表，在心功能不全患者的焦虑抑郁评价中广泛应用[12].，共14项，其中焦虑得分（HAD-A）7项，抑郁得分(HAD-D)7项，每个问题均以0~3分4级评分法进行评估。HAD-A、HAD-D的分值0-7分均代表正常，≥8分均代表焦虑或抑郁[13]。（3）出院后体力活动特征调查表调查患者出院后的体力活动特征，体力活动形式为有氧体力活动（如步行、慢跑、太极拳等）或抗阻体力活动（如哑铃、弹力带等）；体力活动频率为平均每周体力活动次数（包括所有体力活动形式）[3,9]；体力活动时间为平均每天体力活动时间（包括所有体力活动形式）[3,9]；体力活动强度为平均每次体力活动的主观用力程度，用Borg自感劳累分级(RatingofPerceivedExertion，RPE)评分表示（分数越高表示越用力，6~8分表示自我感觉的用力程度为非常非常轻，19~20分为非常非常用力）[3,8]。1.2.2资料收集方法所有患者均接受常规护理及出院后体力活动健康宣教，出院前完成一般资料、心功能不全疾病特征评估、HADS及SEE问卷填写，问卷当场发放当场收回，及时核查纠正漏填或填写不清的项目，共发放问卷160份，回收160份，有效率100%。研究者从出院开始每两周对患者出院后体力活动特征进行电话随访，持续三个月。退出研究、失访及再住院患者共21例（14.38%），本研究最终纳入统计分析139例。体力活动频率、时间和强度取随访结果的平均值，体力活动形式取随访结果中出现较多的运动形式。1.2.3统计学方法应用SPSS19.0统计软件进行统计分析，包括描述性统计分析、2检验、t检验、方差分析、Pearson相关分析、多元逐步线性回归分析。2结果2.1心功能不全患者体力活动特征状况本研究139例心功能不全患者，有氧体力活动120例（86.3%），有氧联合抗阻19例（13.7%）；体力活动频率为3.24±0.86次/周；体力活动时间为27.47±7.88分钟/天；体力活动强度为RPE得分11.37±1.29分。2.2不同特征的患者体力活动特征的比较不同合并症数目、文化程度、年龄的患者体力活动形式差异显著（P＜0.05），其余差异无统计学意义，具体见表1。不同合并症数目、心功能、婚姻的患者体力活动频率差异显著（P＜0.05），不同合并症数目、心功能、文化程度的患者体力活动时间差异显著（P＜0.05），不同合并症数目、心功能、婚姻、年龄、性别的患者体力活动强度差异显著（P＜0.05），其余差异均无统计学意义，具体见表2。表1：心功能不全患者体力活动形式与患者特征的卡方检验例数（百分比）有氧（例）联合（例）2P性别男90（64.7%）76140.7700.380女49（35.3%）445年龄18~15（10.8%）7818.4090.00045~124（89.2%）11311婚姻已婚123（88.5%）107160.0590.809离婚/丧偶16（11.5%）133职业在职27（19.4%）2074.2800.118退休/离职58（41.7%）526无职54（38.8%）486文化程度高中及以上68（48.9%）6446.8400.009初中及以下71（51.1%）5615心功能Ⅱ级112（80.6%）95170.5520.457Ⅲ级27（19.4%）252合并症数目（个）0～137（26.6%）261112.8300.0022～385（61.2%）7784～17（12.2%）170焦虑（得分）0～7105（75.5%）94113.7080.0548~34（24.5%）268抑郁（得分）0～785（61.2%）75100.6720.4128~54（38.8%）459表2：心功能不全患者体力活动频率、时间、强度的单因素分析体力活动频率（次/周）t/FP体力活动时间（分钟/天）t/FP体力活动强度（RPE得分）t/FP性别男3.22±0.76﹣0.4150.67928.07±8.091.2170.22611.53±1.311.9890.049女3.29±0.91326.37±7.4411.08±1.21年龄18~3.47±0.741.120.26528.53±7.130.5330.5812.60±1.454.1070.00045~3.22±0.8227.34±7.9811.23±1.20婚姻已婚3.33±0.793.350.00127.93±7.851.9230.05711.46±1.232.2930.023离婚/丧偶2.63±0.7223.94±7.4410.69±1.58职业在职3.33±0.832.4550.09028.70±6.740.4160.66011.56±1.090.3630.700退休/离职3.38±0.8327.26±8.0911.36±1.41无职3.06±0.7627.07±8.2511.30±1.27文化程度初中及以下3.22±0.88﹣0.3390.73526.03±7.55﹣2.1780.03111.28±1.220.8440.400高中及以上3.27±0.7628.87±7.9911.46±1.36心功能Ⅱ级3.42±0.725.7180.00029.15±7.295.680.00011.49±1.252.2030.029Ⅲ级2.52±0.8020.48±6.3210.89±1.40合并症数目（个）0～13.57±0.7314.0590.00033.24±6.1521.6810.00011.49±0.965.0100.0082～33.27±0.7326.25±7.1011.51±1.394～2.41±0.8721.00±7.51710.47±1.13焦虑（得分）0～73.30±0.821.5370.12727.55±7.680.2220.82511.48±1.291.6470.1028~3.06±0.7827.21±8.6011.06±1.28抑郁（得分）0～73.32±0.851.3290.18627.41±7.990.1040.91711.40±1.310.2950.7688~3.13±0.7527.56±7.7711.33±1.272.3心功能不全患者体力活动自我效能与体力活动特征的关系心功能不全患者出院后的平均体力活动频率（次/周）、时间（分钟/次）、强度（RPE）与SEE水平的Pearson相关系数分别为0.542、0.602和0.557，具有统计学意义（P＜0.01）。不同体力活动形式的患者SEE得分差异无统计学意义（P＞0.05）。2.4体力活动特征的影响因素分析分别以活动频率、时间和强度为因变量，以表2中有统计学意义的变量为自变量(变量赋值表3)，进行多元逐步线性回归分析，体力活动频率的影响因素为SEE、心功能，体力活动时间的影响因素为SEE、心功能、合并症数目，体力活动强度的影响因素为SEE、年龄。具体见表4。表3：自变量赋值情况说明自变量赋值性别1=男，2=女婚姻1=已婚，2=其他职业1=在职，2=退休/离职，3=无职文化程度1=初中及以下，2=高中及以上心功能2=Ⅱ级，3=Ⅲ级合并症数目1=0～1（个）2=2～3（个）3=4～（个）年龄数值变量运动自我效能数值变量表4：体力活动频率、时间、强度影响因素的多元逐步线性回归分析变量决定系数R2FP偏回归系数标准误标准偏回归系数t值P活动频率0.38141.8970.000常数项3.3310.4267.8160.000SEE0.0400.0060.4536.4380.000NYHA-0.6350.145-0.309-4.3930.000活动时间0.46438.9800.000常数项28.1853.9897.0660.000SEE0.3930.0590.4636.6760.000NYHA-4.0761.457-0.205-2.7960.006合并症数目-2.5290.998-0.195-2.5330.012活动强度0.33033.4700.000常数项10.5570.91811.5060.000SEE0.0670.0110.4836.0980.000年龄-0.0230.011-0.160-2.0220.045讨论3.1心功能不全患者体力活动依从性不理想体力活动作为心脏康复的重要组成部分，其重要治疗作用是药物所不可替代的[4]。依从性是指患者的行为与医嘱的相符合程度，体力活动依从性通常用体力活动形式、频率、时间、强度的依从性表示[9]。心功能不全患者体力活动康复形式包括有氧和抗阻活动，有氧体力活动是心功能不全患者体力活动康复的主要形式，可改善患者心功能，提高活动耐力，抗阻体力活动在患者康复中有着不可替代的作用，例如比有氧体力活动更加提高患者的骨骼肌功能，且对动脉血管重塑的作用优于有氧体力活动，在对心功能无影响的条件下提高患者最大摄氧量[14,15]。心功能不全患者推荐体力活动强度为RPE10～14，体力活动强度越高，心功能不全患者康复的效果越明显，但要注意在一定的安全范围内[16]。心功能不全患者推荐体力活动频率为3～5次/周，体力活动时间为30～40分钟/次[3,8]。本研究中，在常规健康宣教及随访下，心功能不全患者出院后体力活动形式、频率、时间和体力活动强度的依从性较低。提示我们在进行健康宣教时，需从四个方面入手，即体力活动形式、频率、时间和强度，关注患者的活动特征，尤其重点关注体力活动形式和强度的宣教。3.2运动自我效能是心功能不全患者出院后体力活动的重要影响因子运动自我效能是指人们面对体力活动障碍时战胜困难坚持体力活动的决心，其决定患者的选择（例如，是否参与该体力活动）、努力程度（将为此体力活动付出多大的努力）和思想（例如：为何做该项活动，其是否有效）[17]，在体力活动特征中起着重要的作用，其得分越高，患者启动并坚持体力活动训练的可能性越大，是体力活动依从性的最强预测指标[9,18]。众多研究显示，对心功能不全患者进行体力活动自我效能的干预比单纯的健康指导更有助于患者体力活动依从性的提高[19,20]。本研究显示，心功能不全患者出院后体力活动特征与运动自我效能密切相关，与国外学者ConnVS对老年人的体力活动频率、时间、强度与运动自我效能的相关性分析相一致（相关系数r为0.44～0.60）[18]。影响患者运动自我效能的决定因素有过往表现、替代性经验、口头劝说及生理激发[17]，提示我们可以针对性的患者运动自我效能，自我效能最重要的决定因素是过往表现[17]。“过往表现”例如加强患者出院后早期的体力活动宣教，培养患者战胜运动困难的信心，促使其形成积极的过往表现[9]；“替代性经验”例如向患者介绍成功进行体力活动康复的病友做榜样，增强其完成体力活动的信心；“口头劝说”例如给予患者积极的反馈；“生理激发”例如向患者详细解释体力活动时的生理反应（例如呼吸加快），从而消除患者顾虑[9]，增加其体力活动的依从性。3.3年龄、疾病特征可影响心功能不全患者出院后体力活动特征研究显示，年龄、心功能及合并症数目与心功能不全患者出院后体力活动特征密切相关。一项调查研究显示，参与体力活动康复的心功能不全患者平均年龄为59.5岁[4]，老年心功能不全患者较年轻患者虚弱，表现为活动迟缓、易疲惫、低水平的体力活动能力和体重减轻，从而阻碍患者进行体力活动康复[4]，因此，对于年龄偏大的患者，在指导其体力活动康复时，应多些耐心，并给予适当鼓励。心功能不全患者作为体力活动康复的特殊人群，多有疲乏无力等症状，该特征制约着患者的体力活动行为[4]，因此，一方面通过规范化的治疗努力提高心功能不全患者心功能，同时指导患者学会用RPE等监测体力活动过程中的活动强度，建议从低强度开始，逐步递增，减少体力活动中的不适感，从而改善患者的体力活动行为。心功能不全患者常合并多种其他疾病，如高血压、冠心病、房颤、肾功能不全、糖尿病等，合并症严重影响患者心功能的康复，将很大程度上影响患者的体力活动特征[1,7]，尤其在老年患者中，常常合并若干合并症，其中有很多是非心源性的，有研究证据显示，非心源性合并症同样对心功能不全患者的康复及预后有很大的影响[4]，因此，确保患者体力活动康复的依从性，积极治疗合并症十分重要。4.结论心功能不全患者出院后体力活动行为不理想，运动自我效能、年龄、心功能、合并症数目影响患者的体力活动特征，提示在设计和实施康复护理干预措施时，应重视提高患者的SEE，综合考虑年龄、心功能状态及合并症等因素对体力活动依从性的影响，从而改善体力活动行为。参考文献：中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2014,42(2):98-121.SilvaD,Gomez-SanchezMA.HeartFailure:ANewEpidemicofCardiovascularDisease2016[J].ActaMedPort,2016,29(1):10-11中国康复医学会心血管病专业委员会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会.慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2014,49(9):714-720.FlegJL,CooperLS,BorlaugBA,etal.Exercisetrainingastherapyforheartfailure:currentstatusandfuturedirections[J].2015,CircHeartFail,8(1):209-220.CaspersenCJ,PowellKE,ChristensonGM.Physicalactivity,exercise,andphysicalfitness:definitionsanddistinctionsforhealth-relatedresearch[J]PublicHealthRep.1985;100(2):126-316.MoeGW,EzekowitzJA,O'MearaE,etal.The2013CanadianCardiovascularSocietyHeartFailureManagementGuidelinesUpdate:FocusonRehabilitationandExerciseandSurgicalCoronaryRevascularization[J].2014,CanJCardiol,30(3):249-263.7.YancyCW,JessupM,BozkurtB,etal.2013ACCF/AHAguidelineforthemanagementofheartfailure:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines[J].JAmCollCardiol,2013,62(16):e147-239.8.PiepoliMF,ConraadsV,CorraU,etal.Exercisetraininginheartfailure:fromtheorytopractice.AconsensusdocumentoftheHeartFailureAssociationandtheEuropeanAssociationforCardiovascularPreventionandRehabilitation[J].EurJHeartFail,2011,13(4):347-357.9.ConraadsVM,DeatonC,PiotrowiczE,etal.Adherenceofheartfailurepatientstoexercise:barriersandpossiblesolutions:apositionstatementoftheStudyGrouponExerciseTraininginHeartFailureoftheHeartFailureAssociationoftheEuropeanSocietyofCardiology[J].EurJHeartFail,2012,14(5):451-458.10.LambrinouE,JaarsmaT,PiotrowiczE,etal.Exerciseinheartfailurepatients:whyandhowshouldnursescare?[J].EurJCardiovascNurs,2014,13(3):198-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