第28章 肾上腺皮质激素类药

第28章肾上腺皮质激素类药*肾上腺皮质激素：由肾上腺皮质分泌的激素的总称，均为甾体类（类固醇）化合物，根据其生理功能可分为三类：（1）糖皮质激素：束状带分泌，包括氢化可的松、可的松，主要影响营养物质代谢；（2）盐皮质激素：球状带分泌，包括醛固酮和去氧皮质酮，主要影响机体水盐代谢；（3）氮皮质激素：网状带分泌，包括雄激素和雌激素（均为少量）。第1节糖皮质激素类药*来源与化学：基本结构为类固醇。【体内过程】：脂溶性大，口服或注射给药均可吸收。主要在肝脏经肝药酶还原灭活，大部分经肾脏排泄，故肝，肾疾病可影响游离型药物浓度。可的松肝还原氢化可的松泼尼松--------氢化泼尼松（无活性）（有活性）故严重肝功能不良者应直接选用氢可或泼尼松龙，以免加重肝脏负担。根据作用时间可分为：短效（小于12小时），中效（12—36小时），长效（大于36小时）【药理作用】：通常分为生理作用和药理作用，因每天服用剂量不同产生不同作用。小剂量（不超过生理量）产生生理作用-----促进分解代谢，抑制合成代谢。大于生理量产生药理作用。1、抗炎：对各种原因所致的炎症的各阶段都有很好的非特异性抑制作用。炎症早期可减轻渗出、水肿，从而缓解红、肿、热、痛等症状，（但也降低了机体的防御机能，易导致感染扩散）；炎症后期抑制毛细血管和成纤维细胞的增生，延缓肉芽组织的生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症，（但也抑制了机体的修复过程，延缓伤口愈合）。故应正确认识其抗炎作用，并注意与有效抗感染药合用，否则禁用。（1）抑制前列腺素等致炎物质的释放,而且能诱导血管紧张素转化酶而降解缓激肽，产生抗炎作用；（2）稳定溶酶体膜；（3）保护细胞间基质；（4）抑制肉芽组织增生。2、抗免疫：对免疫过程的多个环节有抑制作用，可降低机体过高的反应性，但同时也降低了机体保护性免疫力。故应正确看待。其机制为抑制免疫细胞功能，抑制过敏介质释放。3、抗毒素：可提高机体对细菌内毒素的耐受力，但不能中和内毒素，对外毒素无效。4、抗休克：超大剂量可对抗各种休克,(1)加强心肌收缩力，使心排出量增多；（2）降低血管对缩血管活性物质的敏感性，解除血管痉挛，改善微循环；（3）稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的生成，从而防止心肌收缩力降低。（4）与其抗炎，抗免疫，抗毒素有关。5、影响血液成分：刺激骨髓造血功能，红细胞数量和血红蛋白数量增加，血小板数量增加；纤维蛋白原浓度升高并缩短凝血酶原时间；中性粒细胞数目增多，但抑制其游走、吞噬和消化等功能；血中淋巴细胞和嗜酸粒细胞减少。6、对消化系统影响：可促进胃酸，胃蛋白酶分泌----可增加食欲，促进消化；但也可诱发溃疡。7、对中枢神经系统影响：可降低中枢神经系统兴奋阈，提高其兴奋性，----可诱发精神病，癫痫；儿童大剂量可致惊厥。8、对钙的影响：可促进肾排钙，对抗钙吸收，使血钙下降。【临床应用与注意事项】：1、肾上腺皮质功能不全症：替代疗法。（注意同时补充适量盐皮质激素。）2、严重感染：注意（1）必需合用足量有效的抗菌药物，并大剂量短期突击使用。（2）原则上限用于严重感染并伴毒血症者（如中毒性菌痢，爆发性流脑，重症伤寒，中毒性肺炎，急性粟粒性肺结核，猩红热，败血症等），帮助机体度过危险期。（3）原则上病毒性感染应谨慎应用（因无抗病毒作用并可促感染扩散，且会降低保护性免疫力；加上目前尚无有效抗病毒药）。3、结核性浆膜炎：首先应用抗结核病药，并早期应用激素，防止后期粘连及疤痕形成。4、眼科疾病：一些非特异性眼炎，但角膜溃疡和青光眼禁用。5、自身免疫性疾病：风湿热、风湿性心肌炎、风湿性及类风湿性关节炎等自身免疫性疾病，作为综合治疗措施之一。6、变态反应性疾病：应以肾上腺素受体激动药或抗组胺药治疗，必要时合用激素治疗。7、各种休克：（1）感染性休克：合用大量抗菌药的基础上及早使用大剂量激素；（2）过敏性休克：首选肾上腺素，病情较重的合用激素；（3）心源性休克（4）低血容量性休克：在输血或补电解质后效果不佳时，可加用大剂量激素。8、血液病；治疗急淋、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等，但停药后容易复发。9、器官移植：可抑制排斥反应，常与环胞素等合用。10、皮肤与关节疾病【用法及疗程】剂量突击疗法：用于严重感染和各种休克。氢化可的松静脉滴注200-300mg，日量可达1g以上，疗程一般不超过三天。2、一般剂量长期疗法：用于顽固性支气管哮喘等。开始时口服泼尼松10~20mg，一日三次，起效后逐渐减量至维持量。3、小剂量替代疗法：适用于慢性肾上腺皮质功能减退症、肾上腺次全切除术后。用一般维持量，可的松每日12.5~25mg或氢化可的松每日10~20mg。4、隔日疗法：肾上腺皮质激素的分泌有昼夜节律性，对某些慢性病可将2日的总量在隔日早晨一次给予。【不良反应】；1、类肾上腺皮质功能亢进症：与物质代谢和水盐代谢紊乱相关。2、诱发或加重多种疾病：（1）各种感染；（2）消化性溃疡；（3）高血压；（4）糖尿病；（5）癫痫发作；（6）精神失常；（7）青光眼；（8）肌肉萎缩。3、药源性肾上腺皮质功能不全症4、反跳现象：指长期使用后，减量过快或突然停药时原病复发或加重的现象。【禁忌症】：肾上腺皮质功能亢进症，抗菌药物不能控制的的感染等。第2节盐皮质激素类药去氧皮质酮：是合成醛固酮的前体，促进肾远曲小管对钠、氯的重吸收和钾的分泌，有明显的留钠排钾的作用。治疗原发性慢性肾上腺皮质功能不全症。