交通事故纠纷调解复议申请书

交通事故纠纷调解复议申请书甲方（申请人）：姓名：张三身份证号址：北京市朝阳区XX路XX号乙方（被申请人）：姓名：李四身份证号址：北京市海淀区XX路XX号鉴于甲方与乙方在交通事故纠纷中存在争议，双方同意通过调解解决纠纷。根据《中华人民共和国道路交通安全法》和《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律法规，甲乙双方经充分协商，达成如下调解协议：一、交通事故基本情况1.1事故时间：2021年10月1日10:001.2事故地点：北京市朝阳区XX路XX号1.3事故经过：甲方驾驶车辆（车牌号：京A12345）与乙方驾驶车辆（车牌号：京B67890）发生碰撞。二、事故责任认定2.1根据北京市公安局交通管理局出具的《交通事故认定书》（编号：20210001），甲方承担事故主要责任，乙方承担事故次要责任。三、赔偿事宜3.1甲方同意向乙方支付赔偿金人民币10万元（大写：壹拾万元整）作为车辆损失、医疗费用、误工费等各项损失的赔偿。3.2甲方应在调解协议签订之日起5个工作日内将赔偿金支付给乙方。四、调解协议的效力4.1本调解协议经甲乙双方签字盖章后生效，对双方具有法律约束力。4.2本调解协议的签订，不排除甲乙双方在调解协议履行过程中依法向人民法院提起诉讼的权利。五、其他约定5.1本调解协议一式两份，甲乙双方各执一份。5.2本调解协议自双方签字盖章之日起生效。甲方（申请人）：张三签字/盖章：日期：2021年10月10日乙方（被申请人）：李四签字/盖章：日期：2021年10月10日特此证明。附件：1.交通事故认定书（编号：20210001）2.甲方车辆行驶证复印件3.乙方车辆行驶证复印件以上调解协议内容仅供参考，具体合同内容需根据实际情况和法律法规进行调整。在签订合同前，请务必咨询专业律师意见。2024带目录带附件详细版-交通事故纠纷调解复议申请书目录一、调解复议申请书封面二、调解复议申请书目录三、调解复议申请书正文四、调解复议申请书附件附件一：交通事故认定书附件二：现场照片及示意图附件三：车辆损失评估报告附件四：医疗费用清单附件五：误工证明附件六：其他相关证据材料一、调解复议申请书封面申请人：（甲方全名）被申请人：（乙方全名）调解机构：（调解机构名称）申请日期：（填写日期）二、调解复议申请书目录1.调解复议申请书正文2.交通事故认定书3.现场照片及示意图4.车辆损失评估报告5.医疗费用清单6.误工证明7.其他相关证据材料三、调解复议申请书正文尊敬的调解机构：根据《中华人民共和国道路交通安全法》和《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律法规，我们在此向贵机构提出交通事故纠纷调解复议申请，并附上相关证据材料，请求贵机构进行调解。申请人：（甲方全名）身份证号：（甲方身份证号）住址：（甲方住址）被申请人：（乙方全名）身份证号：（乙方身份证号）住址：（乙方住址）事故基本情况：1.事故时间：（填写具体时间）2.事故地点：（填写具体地点）3.事故经过：（填写事故经过）事故责任认定：根据北京市公安局交通管理局出具的《交通事故认定书》（编号：（填写编号）），甲方承担事故主要责任，乙方承担事故次要责任。赔偿事宜：1.甲方同意向乙方支付赔偿金人民币（填写金额）元整作为车辆损失、医疗费用、误工费等各项损失的赔偿。2.甲方应在调解协议签订之日起（填写工作日数）个工作日内将赔偿金支付给乙方。调解协议的效力：1.本调解协议经甲乙双方签字盖章后生效，对双方具有法律约束力。2.本调解协议的签订，不排除甲乙双方在调解协议履行过程中依法向人民法院提起诉讼的权利。其他约定：1.本调解协议一式两份，甲乙双方各执一份。2.本调解协议自双方签字盖章之日起生效。申请人：（甲方全名）签字/盖章：日期：（填写日期）被申请人：（乙方全名）签字/盖章：日期：（填写日期）特此证明。四、调解复议申请书附件附件一：交通事故认定书附件二：现场照片及示意图附件三：车辆损失评估报告