抗血栓药物围手术期管理专家共识

抗血栓药物围手术期管理专家共识目录背景介绍01抗血栓药物简介02围手术期抗血栓药物管理03总结04背景介绍随着我国老龄人口的增多，以及对血栓性疾病管理规范化水平的不断提高，术前长期服用抗血栓药物患者在外科手术患者中所占比例也在不断增加。抗血栓药物主要包括抗凝药物、抗血小板药物和纤溶药物[1]。术前长期服用抗血栓药物的患者，围手术期如继续服用可增加手术出血风险，而停用则可致血栓栓塞事件的风险增加。鉴于出血和血栓栓塞对患者近远期预后均有重要不良影响，如何平衡两种风险至关重要，有时需多学科协作评估以制定个体化的患者管理方案。本共识结合目前国内外最新的证据和指南，并通过相关多学科专家的讨论，针对内科常见血栓栓塞疾病的血栓栓塞风险分级、外科手术出血风险分级、抗血栓药物的停药时机和桥接方案、择期与急诊外科手术围手术期抗血栓药物的管理以及区域阻滞麻醉与抗血栓药物管理等形成推荐意见，以期降低此类患者围手术期主要心脑血管事件和出血不良事件的发生率，保障患者围手术期安全。临床常用抗血栓药物抗血小板药物抗凝药物溶栓药物1.环氧合酶抑制剂（阿司匹林）2.P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、坎格瑞洛）3.糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽）4.磷酸二酯酶（PDE）抑制剂（西洛他唑、双嘧达莫）1.维生素K拮抗剂（VKA）2.非维生素K拮抗剂直接抗凝药3.间接凝血酶抑制剂（肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠）1.第一代纤溶药物（尿激酶、链激酶）2.第二代纤溶药物（t-PA）（scu-PA）3.第三代纤溶药物（替奈普酶、瑞替普酶）：临床常用抗血栓药物1．小剂量普通肝素：小剂量普通肝素可以降低下肢DVT的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：①常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；②监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；③长期应用小剂量普通肝素可能会导致骨质疏松。可通过静脉给予鱼精蛋白被充分有效拮抗.2．低分子肝素：①可根据体重调整剂量，皮下注射；②严重出血等并发症较少，较安全，但仍必须注意小概率的肝素诱发血小板减少症的发生；③一般无需常规血液学监测。依诺肝素、那屈肝素钙等低分子肝素为临床常用且有效的药物预防手段。临床常用抗血栓药物3．Ⅹa因子抑制剂：治疗窗宽，剂量固定，无需常规血液学监测，可用于小剂量普通肝素诱发的血小板减少症。①间接Ⅹa因子抑制剂磺达肝癸钠，皮下注射，不经肝脏代谢、不影响血小板功能，可用于肝素诱导的血小板减少症患者、有血小板减少症病史的急性血栓患者、妊娠合并急性或亚急性血小板减少症患者的治疗。②直接Ⅹa因子抑制剂，如阿哌沙班、利伐沙班等，口服制剂，用于骨科髋、膝关节置换手术相关的VTE预防。NOAC的清除通常需要48~72h。达比加群酯（Dabigatran）是目前唯一一个具有拮抗剂的NOAC，FDA已批准达比加群酯特异性逆转剂Idarucizumab作为其拮抗剂[49]；同时可通过血液透析被清除[48]。其他NOAC的拮抗剂目前还在进一步研究中。在一些急诊情况下，含4种凝血因子的凝血酶原复合物输注可部分拮抗Ⅹa因子抑制剂活性.临床常用抗血栓药物4．维生素K拮抗剂：华法林是目前临床最常使用的维生素K拮抗剂。需要注意：①治疗剂量范围较窄，个体差异较大，需常规监测国际标准化比值(internationalnormalizedradio，INR)，调整剂量控制INR在2.0~3.0，INR>3.0会增加出血危险；②易受药物和食物影响。VKA的作用可以通过多种途径被拮抗，包括口服或静脉给予维生素K、输注凝血酶原复合物以及新鲜冰冻血浆[47]。静脉给予维生素K的剂量为1~10mg，输注时间为30min以上；凝血酶原复合物静脉输注剂量为25~50U/kg；新鲜冰冻血浆剂量为10~15ml/kg。临床常用抗血栓药物5．抗血小板药物：阿司匹林主要通过抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用。有证据表明阿司匹林可用于髋部骨折的下肢DVT预防。近期研究亦指出长期低剂量阿司匹林可有效预防VTE的复发。正在服用抗血小板药物并因出血需要进行急诊手术的患者，输注血小板可以替代被抗血小板药物抑制的血小板。如果条件允许可以在术前测定血小板功能。6．降解纤维蛋白原药物：近年来多个指南、共识以及临床研究指出：纤维蛋白原是骨科大手术等住院患者VTE发生的预测因子和危险因子，给予降解纤维蛋白原的药物可有效预防及治疗VTE的发生。另外，予以纤溶治疗可显著缓解PTE的相关症状。建议及时关注并干预患者的纤维蛋白原水平，以带来更多的获益。临床常用抗血栓药物药物预防的注意事项①由于作用机制、分子质量、单位、剂量及抗Xa和抗Ⅱa因子活性等存在差异，每种药物都有各自的使用说明、注意事项及不良反应。因此，药物间的换用需仔细斟酌。②存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾功能损害患者，阿哌沙班、利伐沙班不适用于严重肾功能损害或肝功能损害的患者。③椎管内血肿少见，但后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。④对于使用区域阻滞麻醉或镇痛（蛛网膜下腔阻滞麻醉等）者，应注意用药、停药及拔管的时间。⑤如无严重缺血事件，建议术前≥5d停用氯吡格雷。阿司匹林是否停药视具体情况而定：心血管事件高风险，且超过出血风险，应用阿司匹林治疗并需行骨科手术者，建议继续应用，不必术前停用；心血管事件风险低者，建议术前停用阿司匹林7~10d[2]。药物预防的禁忌证1．绝对禁忌证：①近期有活动性出血及凝血障碍，②骨筋膜室综合征，③严重颅脑外伤，④血小板计数低于2×1010/L，⑤小剂量普通肝素诱发血小板减少症者禁用小剂量普通肝素和低分子肝素，⑥孕妇禁用华法林。2．相对禁忌证：①既往颅内出血；②既往胃肠道出血，③急性颅内损害或肿物，④血小板减少至2×1010/L~10×1010/L，⑤类风湿视网膜病。溶栓药物发展链激酶阿替普酶替奈普酶19771978尿激酶19871996瑞替普酶2000国外情况：国内情况：国产尿激酶国产瑞替普酶国产替奈普酶1982200319922015进口阿替普酶2011国产尿激酶原临床常用溶栓药物性质尿激酶尿激酶原阿替普酶替奈普酶半衰期9-16min7-10min4-5min24min纤维蛋白特异性-++++++适应症急性广泛性肺栓塞、胸痛6-12h内的冠状动脉栓塞和心肌梗死、症状小于3-6h的急性期脑血管栓塞。急性ST段抬高性心肌梗死。急性缺血性脑卒中，急性心肌梗死，急性大面积肺栓塞。急性心肌梗死对抗PAI-I++++++++血管再通率＞50%＞70%＞70%＞80%代谢肝脏肝脏肝脏肝脏rt-Pa溶栓机制参考文献：朱丽娜,陈邓,陈涛,林燕,徐达和刘凌.《重组组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓治疗超时间窗急性缺血性卒中的Meta分析》.中国现代神经疾病杂志16,期02(2016年):64–70.rt-Pa药物概述一，阿替普酶是通过基因重组技术生产的t-PA。天然组织型纤溶酶原激活物(t-PA)的性能相同，即能激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使其转化为纤溶酶的作用比激活循环血液中纤溶酶原的作用大得多。主要作用是消化局部纤维蛋白凝块。二、纤溶酶原激活剂已经成为临床研究的一个关键领域，它们能够在缺血性卒中中重建闭塞的动脉，并加速出血性卒中血肿的清除。【2】rt-Pa临床应用剂量：0.9mg/Kg/次最高剂量不超过90mg用法：加入生理盐水中

10％剂量在1－2分钟内立即iv.

其余90％在60分钟iv.drip完毕输注完毕后生理盐水冲管不良反应颅内出血（最常见最严重的）全身出血过敏反应口舌血管性水肿（发生于患侧大脑对侧，症状轻微且是暂时性的）操作或手术的出血风险评估操作或手术的出血风险评估围手术期出血风险主要受手术或有创操作的类型影响。通常来说任何长时间（超过45min）的手术操作以及在重要部位（如中枢神经系统和心脏）、血运丰富的器官（如肝脏、脾脏）或大血管、纤溶活跃部位（如泌尿系统）等进行的手术或有创操作应视为有高危出血风险。国内外对于不同类型手术或有创操作出血风险分级不尽相同，参考相关文献，并结合五类常见非心脏手术特点，总结外科手术出血风险分级见表6。患者的自身因素也会对出血风险产生影响。HAS-BLED用于评估非瓣膜性房颤患者的出血风险（表7）。研究表明，HAS-BLED同样适用于评价长期服用抗血栓药物患者围手术期使用肝素桥接的出血风险，HAS-BLED评分≥3分高度提示高出血风险。因此，建议对于术前长期服用抗凝药物治疗的患者，可以采用HAS-BLED评分进行患者自身出血风险评估。abc对于长期接受抗栓药物治疗、拟行非心脏手术的患者，可以按照外科手术出血风险分级表进行风险分级。对于长期接受抗栓药物治疗、拟行非心脏手术的患者，抗凝治疗患者可以按照HAS-BLED评分表进行患者出血风险分级；抗血小板治疗患者可以参照PRECISE-DAPT评分表进行患者出血风险分级。对于长期接受抗栓药物治疗、拟行非心脏手术的患者，如果其手术出血风险分级与患者出血风险分级结果不一致，建议取风险较高的分级作为最终的手术与患者出血风险分级。推荐意见常见抗血栓药物的停药及桥接策略长期服用抗血栓药物患者围手术期药物管理策略的制定，需要谨慎权衡血栓栓塞风险和围手术期出血风险，最终方案的制定需要遵循个体化原则。在评估完患者的血栓栓塞风险以及围手术期出血风险后，决定是否需要停用抗血栓药物（比如低栓塞风险、高围手术期出血风险患者需术前停用抗血栓药物）。而药物的半衰期决定了术前停药时机，药物的起效时间决定术后恢复使用药物的时机。常见抗血栓药物的停药及桥接策略常见抗血栓药物的停药及桥接策略桥接可以作为应用长效抗血栓药物患者接受有创操作前的一个替代治疗，其目的是增强抗血栓药物的可控性，在减小高危患者围手术期血栓栓塞风险的同时，尽量最小化大手术后的出血风险。不同类型抗血栓药物围手术期桥接获益不尽相同，下文将分别针对各类常见抗血栓药物推荐围手术期是否需要进行抗凝、抗血小板桥接以及具体桥接方案。临床上常用药物的停药时机、恢复用药时机见表8。国内外对于不同类型手术或有创操作出血风险分级不尽相同，参考相关文献，并结合五类常见非心脏手术特点，总结外科手术出血风险分级见表6。abc对于长期接受VKA抗凝治疗的患者，应当根据手术患者出血风险和围手术期血栓栓塞风险，决定是否需要停药和桥接；如果需要桥接，通常应用LMWH和UFH进行桥接。对于长期接受NOAC治疗的患者，应根据围手术期血栓栓塞风险和手术患者出血风险，决定是否需要停药；通常不给予桥接治疗。对于长期接受抗血小板药物治疗的患者，应当根据围手术期血栓栓塞风险和手术患者出血风险，决定是否需要停药和桥接；小剂量阿司匹林尽量不停药。不推荐使用UFH、LMWH或非甾体类抗炎药作为桥接治疗。推荐意见围手术期抗血栓药物管理策略择期手术围手术期抗血栓药物管理策略在评估患者停用抗血栓药物后的血栓栓塞风险、手术出血风险、熟悉各类抗栓药物药理学特点以及桥接方案后，权衡利弊决策是否在术前停用抗血栓药物。若确认围手术期需停用药物，则根据患者使用药物的半衰期和患者自身情况决定停药时间，根据药物的起效时间决定术后恢复服药的时间；同时，根据药物的特性以及血栓栓塞的风险分级，确认围手术期是否进行桥接并制定桥接方案。由于整个决策过程比较复杂，因而推荐形成多学科协作团队，共同会诊后，最终形成针对该患者的围手术期抗血栓药物管理方案（图2）。择期手术围手术期抗血栓药物管理策略长期接受抗栓药物治疗患者围手术期抗栓药物管理决策流程与方案择期手术围手术期抗血栓药物管理策略【推荐意见】长期接受抗栓药物治疗的患者拟行择期非心脏手术前，应当综合考虑停药所致血栓栓塞风险及手术患者自身出血风险，参照决策流程图，必要时申请相关学科进行多学科会诊，共同决定围手术期抗栓药物的个体化管理方案，保障患者围手术期安全。abc关于急诊手术前抗凝药物的紧急拮抗，可以通过特异拮抗剂进行拮抗治疗，也可以应用凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆对抗药物作用。VKA可用维生素K半小时以上静脉输注、凝血酶原复合物以及新鲜冰冻血浆进行拮抗；UFH可用鱼精蛋白进行拮抗；LMWH可用鱼精蛋白部分拮抗；达比加群酯可用Idarucizumab拮抗；直接Ⅹa因子抑制剂可用凝血酶原复合物部分拮抗。关于急诊手术前抗血小板药物的紧急拮抗，可以应用单采血小板预防性输注对抗药物作用，如果单用阿司匹林的患者可以不用拮抗。关于急诊手术前溶栓药物的紧急拮抗，应立即停用此类药物，