小儿急性胰腺炎护理查房

急性胰腺炎的护理查房十一区·急性胰腺炎(acutepancreatitis)是多种病因导致胰酶在胰腺内被激

活后引起的胰腺组织自身消化、水

肿、出血甚至坏死的化学性炎症。以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血、尿淀粉酶增高等为特点。何为急性胰腺炎?胰脏导管胆囊胆管一小肠胰脏·

急性发作的、持续性上腹部疼痛，常向背部放射，可伴恶心、呕吐。少数无腹痛。·

可有发热、心动过速、低血压、黄疸、腹部肌紧张、反跳痛以及肠鸣音减弱。·

同时伴高热，谵妄，或腰前下腹壁或脐周皮肤发绀，即意味急性重症胰腺炎。临床表现·

血淀粉酶在起病2~12h即升高，48h达高峰，3~5日逐渐恢复正常。·

尿淀粉酶在发病12~24h内升高，持续时间在5日以上。·

C-反应蛋白

在胰腺坏死时明显增高。实验室检查·禁食和胃肠减压·

静脉输液：补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡，提供热能·

止痛·

抗生素的使用·

抑酸治疗治疗要点·

床号

1106·

住院号

32

·

姓名刘**·

性别

女·

年龄14岁4月·

入院日期2014-06-24·

入院诊断急性胰腺炎'****案例分析·

主诉：持续腹痛两天伴呕吐。·现病史：两天前患儿无明确诱因下出现腹痛，以脐中偏上为主，腹痛呈持续性，渐加重，伴有呕吐10余次，非喷射性。病程中患儿神志清精神可，无呕血黑便，睡眠欠佳，小便正常。案例分析案例分析·

体

格

检

查·T

36.6℃P102次/分

R20次/分

BP110/70mmHg·

W50Kg·神志清，全身皮肤黏膜轻度黄染，口腔粘膜光洁，双肺呼吸音清心律齐，未及杂音，腹部触诊全腹压痛，无明显反跳痛，脐上压痛明显,肝脾触诊不满意，未及明显包块。·实验室及器械检查·血常规(2014-06-23,外院)WBC

18.09×10^9/L·血淀粉酶(2014-06-23,外院)淀粉酶1300U/L·

腹

部CT(2014-06-23,外院):胰腺体积增大并胰周脂肪间隙模糊

腹腔积液，考虑急性胰腺炎并腹膜炎，十二指肠轻度扩张。案例分析·

2014-06-24·

晚间腹痛明显，且觉胸闷，呼吸音粗，BP130/90mmHg,R30次/分，神志清，鼻导管吸氧，禁食，胃肠减压中，引流出草绿色液体，量600ml,中上腹压痛明显，全身皮肤黏膜轻度黄染。·

2014-06-25·有发热，热峰38.4℃,腹痛，无呕吐，无腹胀，呼吸平稳，呼吸當粗大便未解，小便正常。病情变化·

2014-06-26·

仍有发热，热峰38℃,腹痛好转，无呕吐，呼吸音粗，神志清，全身皮肤黏膜黄染好转。·

胸部增强CT

示两肺炎症伴两侧胸腔积液。·

2014-06-27·体温暂平稳，仍吸氧、禁食，胃肠减压中，引流出草绿色液体量500ml,无呕吐，仍有腹痛，大便未解，小便量可。呼吸平稳，脐上压痛仍明显，全腹轻微压痛。病情变化·

2014-06-29·

无发热，仍吸氧、禁食，胃肠减压中，引流出草绿色液体，量100ml,无呕吐，腹痛较前缓解，大便未解，小便量正常。全身皮肤粘膜黄染

好转。·

2014-07-01·

无发热，停吸氧、禁食及胃肠减压，无胸闷，饮少量口服补液盐，无呕吐，腹痛缓解，解大便两次，黄稀，小便量正常。全身皮肤粘膜黄染好转。·

B

超示：胰腺稍肿大，腹腔积液，左侧胸腔少量积液。病情变化·

2014-07-03·

无发热，进食少量小百肽后，无腹痛呕吐等不适，解大便两次，黄糊状，小便量正常，黄染已退。·

2014-07-07·体温正常，进食烂面等半流质，无腹胀腹痛，无呕吐腹泻等不适。·

胸腹部CT:

胰腺炎较前好转，两肺炎症较前明显吸收，腹腔及胸腔积液较前基本吸收。病情变化·

2014-07-09·

神志清，双肺呼吸音清，腹软，无明显压痛及反跳痛·

腹部B超：肝脏、胰腺、脾脏未见明显异常，腹腔未探及明显液性暗区。·

2014-07-11

(

出

院

)·

患儿无咳嗽，无发热，无吐泻，胃纳佳，大小便正常，睡眠好。腹软无压痛。·

复

查CT

示胰腺炎较前好转，两肺炎症较前吸收，两侧胸腔积液基本吸收病情变化·淀粉酶(2014-06-23,外院)血淀粉酶1300U/L·

06-24:1117.9U/L·

06-26:218U/L·

06-27:175.8U/L·

07-01:161.8U/L·

07-03:179.3U/L实验室检查·

尿淀粉酶(2014-06-27,本院)108:U/L·

06-30:497U/L·

07-03:213U/L·

07-07:122U/L·

07-10:118U/L实验室检查·血常规(2014-06-23,外院)WBC

18.09×10^9/L

·

06-24:15.81×10^9/L·

2014-06-24:·

C-反应蛋白：54.11mg/L·

间接胆红素：12.62μmol/L·

总胆红素：25.75μmol/L·

水电酸碱组套：住院期间基本平稳实验室检查·吸氧、禁食、胃肠减压·

思他宁静脉维持抑制胰酶分泌·

山莨菪碱解痉，奥美拉唑抑酸·

头孢哌酮舒巴坦、甲硝唑联合抗感染·

营养补液支持治疗方案·

疼痛：腹痛与胰腺及其周围组织炎症有关。·

有体液不足/电解质紊乱的危险与呕吐、禁食、胃肠减压有关。·低效型呼吸形态与肺部感染有关·

体温过高与胰腺炎症、肺部感染等有关。护理诊断·活动无耐力与控制饮食有关·

潜在并发症：急性肾衰竭、心功能不全、

DIC、败血症·有皮肤完整性受损的危险与插管，长期卧床有关·知识缺乏缺乏本病的预防和病因的知识。护理诊断·焦虑/恐惧与环境陌生、舒适度改变及担心预后有关。。·

疼痛：腹痛与胰腺及其周围组织炎症有关。·1,予卧床休息，屈膝侧卧，拉好两次床栏，防坠床·

2,观察腹痛的时间、部位、性质及程度，有无压痛、反跳痛等，采用VAS

视觉模拟评分法评分并记录·3,遵医嘱正确使用654-2解痉，观察用药后效果并记录·4,“思他宁”微泵静脉注射维持，速度175微克/小时，换水间隔时间不能超过3分钟，12小时后重新配制。·5,指导患儿听音乐等分散注意力护理措施·2014-06-24

腹痛评分8分，予654-2解痉后可缓解入睡·

2014-06-26

腹痛评分4分·

2014-06-27

脐上压痛明显，全腹轻微压痛，腹痛评分4分。·

2014-07-01

饮少量口服补液盐，腹痛评分2分·

2014-07-03

进食少量小百肽后，腹痛评分1分·

2014-07-07

进食烂面等半流质，腹痛评分1分·

2014-07-09

腹软，无明显压痛及反跳痛，评分0分·

2014-07-11(出院)

腹软，无压痛，评分0分护理评价·

有体液不足/电解质紊乱的危险与呕吐、禁食、胃肠减压有关。·

1,严格执行补液计划，控制补液速度，随时评估补液效果。·

2,注意留置针是否通畅，贴膜下皮肤情况，有无渗出、肿胀。·3,观察神志、面色、呼吸、皮肤弹性、四肢末梢循环状况及尿量·4,观察有无低钾、低钠、酸中毒等电解质紊乱及低血糖的表现·

5,遵医嘱按时正确抽取水电酸碱组套标本送检护理措施·

2014-06-24水电酸碱组套：基本平稳，小便量多·

2014-06-26水电酸碱组套：基本平稳，小便量多·

2014-06-27水电酸碱组套：基本平稳，小便量多·

2014-07-01水电酸碱组套：基本平稳，小便量多·

2014-07-03水电酸碱组套：基本平稳，小便量多·

2014-07-07水电酸碱组套：基本平稳，小便正常·

2014-07-09水电酸碱组套：基本平稳，小便正常·

2014-07-11(出院)水电酸碱组套：基本平稳，小便正常护理评价·低效型呼吸形态与肺部感染有关·

1,予抬高床头30°,双腔鼻导管吸氧，氧流量2L/分钟·

2,每日晨更换湿化瓶及无菌水，维持湿化瓶内水位在1/3到2/3之间·3,每班检查鼻腔粘膜情况及时清理鼻痂·4,病室每日空气负离子消毒30分钟，早晚开窗通风30分钟·5,控制陪客2人，探视者及时离开病室护理措施·

2014-06-24

自觉胸闷，呼吸音粗，

R30

次/分，予吸氧后好转·

2014-06-25无胸闷，呼吸音粗，

R24

次/分·

2014-06-26

无胸闷，呼吸音粗，R22

次/分，CT

示两肺炎症·

2014-06-29

无胸闷，呼吸音粗，R20

次/分·2014-07-01

停吸氧，无胸闷，呼吸音粗，

R22

次/分，B

超示少量胸腔积液·

2014-07-04

无胸闷，呼吸音粗，

R20

次/分·

2014-07-09无胸闷，呼吸音清，R22

次/分·

2014-07-11(出院)

呼吸音清，两肺炎症及胸腔积液已吸收护理评价·

体温过高与胰腺炎症、肺部感染等有关·

1,观察精神状况，四肢末梢循环，有无寒战·

2,松解衣物，温水擦浴，降温贴敷额·

3,每半小时测量腋温，直至体温恢复正常，并做好记录

·

4,体温平稳后每日测三次，三天后每日一次·

5,注意口腔情况，禁食期间口腔护理Bid护理措施·

2014-06-24

无热·

2014-06-25热峰38.4℃,物理降温一小时后可降至37.0℃·

2014-06-26热峰38.0℃,物理降温一小时后可降至37.0℃·

2014-06-27

无热·

2014-06-28

无热·

2014-07-01

无热·

2014-07-04

无热·

2014-07-11(出院)

无热护理评价·焦虑/恐惧与环境陌生、舒适度改变及担心预后有关。·

1,向患儿及家属介绍病区环境及床位医生、护士·2,讲解疾病基本知识及转归·

3,讲解饮食配合治疗的重要性·4,解释皮肤黄染的可消退性，协助患儿维持自身形象·5,做好各项治疗、操作的解释，并注意保护患儿隐私护理措施·

2014-06-24

焦虑、恐惧·

2014-06-25认识床位医生、护士·

2014-06-26

可与病友聊天·

2014-06-27熟悉环境，积极配合治疗·

2014-07-01主诉无焦虑、恐惧·

2014-07-04主诉无焦虑、恐惧·

2014-07-11(出院)主诉无焦虑、恐惧护理评价·活动无耐力与控制饮食有关·

1,卧床休息，下床活动时需搀扶·2,观察精神状况，四肢末梢循环，有出冷汗等低血糖表现·3,协助擦洗身体及清洗头发，剪短指甲护理措施·

2014-06-24虚弱，卧床休息，无坠床·

2014-06-25虚弱，卧床休息，无坠床

·

2014-06-26虚弱，卧床休息，无坠床

·

2014-06-27可下床走动，无摔倒·

2014-07-01可下床走动，无摔倒·

2014-07-04可在病区走动，无需搀扶·

2014-07-11(出院)可正常活动护理评价·有皮肤完整性受损的危险与插管，长期卧床有关·1,每班观察鼻胃管及吸氧管黏贴处皮肤状况·

2,协助更换体位·3,记录皮肤黄染情况，嘱有瘙痒感时勿抓挠，勿使用肥皂等碱性护肤品，更换棉质衣物，保持被褥清洁护理措施·

2014-06-24

皮肤及巩膜轻度黄染，无破损·

2014-06-25

皮肤及巩膜轻度黄染，无破损

·

2014-06-26

皮肤及巩膜轻度黄染，无破损

·

2014-06-27

皮肤及巩膜轻度黄染，无破损·

2014-07-01

皮肤黄染已退，巩膜轻度黄染，无破损·

2014-07-