牵引技术诊疗指南

牵引技术诊疗指南牵引疗法是通过牵引装置，利用悬垂之重量为牵引力，身体重量为反牵引力，达到缓解肌肉紧张和强烈收缩，整复骨折、脱位，预防和矫正软组织挛缩，以及对某些疾病术前组织松解和术后制动的一种治疗方法。多用于四肢和脊柱。牵引疗法有皮牵引、骨牵引及布托牵引以及自身牵引等，临床根据患者的年龄、体质、骨折的部位和类型、肌肉发达的程度和软组织损伤情况的不同，可分别选用。牵引重量以缩短移位程度和患者体质而定，应随时调整，牵引重量不宜太过与不及。牵引力太重，易使骨折端发生分离，造成骨折迟缓愈合和不愈合；牵引力不足，则达不到复位固定的目的。皮肤牵引技术（一）皮肤牵引技术凡牵引力通过对皮肤的牵拉使作用力最终达到患处，并使其复位、固定与休息的技术，称皮肤牵引。此法对患肢基本无损伤，痛苦少，无穿针感染之危险。由于皮肤本身所承受力量有限，同时皮肤对胶布粘着不持久，故其适应范围有一定的局限性。【操作步骤】1.准备用具：①宽胶布：长度为骨折线以下肢体长度与扩张板长度两倍之和，宽度为扩张板的长度。②扩张板：为长方形，长度与宽度之比为4：3，宽度应比足中部宽2cm。③其它：牵引绳、重锤等。2.按肢体粗细和长度，将胶布剪成相应宽度（一般与扩张板长度相一致），并撕成长条，其长度应根据骨折平面而定，即骨折线以下肢体长度与扩张板长度两倍之和。3.将扩张板粘于胶布中央，但应稍偏内侧2～3cm，并在扩张板中央孔处将胶布钻孔，穿入牵引绳，于板之内侧面打结，防止牵引绳滑脱。4.防止胶布粘卷，术者将胶布两端按三等分或两等分撕成叉状，其长度为一侧胶布全长的1/3～1/2。5.在助手协助下，骨突处放置纱布，术者先持胶布较长的一端平整地贴在大腿或小腿外侧，并使扩张板与足底保持两横指的距离，然后将胶布的另一端贴于内侧，注意两端长度相一致，以保证扩张板处于水平位置。6.用绷带缠绕，将胶布平整地固定于肢体上。勿过紧以防影响血液循环。7.将肢体置于牵引架上，根据骨折对位要求调整滑车的位置及牵引方向。8.牵引重量根据骨折类型、移位程度及肌肉发达情况而定，小儿宜轻，成人宜重，但不能超过5kg。【适应症】骨折需要持续牵引疗法，但又不需要强力牵引或不适于骨骼牵引、布带牵引的病例。1.小儿股骨干骨折。2.小儿轻度关节挛缩症。3.老年股骨转子间骨折。4.肱骨髁上骨折因肿胀严重或有水泡不能即刻复位者。5.成人股骨干骨折或股骨颈骨折的临时制动。【禁忌症】1.皮肤对胶布过敏者。2.皮肤有损伤或炎症者。3.肢体有血循环障碍者，如静脉曲张、慢性溃疡、血管硬化及栓塞等。4.骨折严重错位需要重力牵引方能矫正畸形者。【注意事项】1.须及时注意检查牵引重量是否合适，太轻不起作用，过重胶布易滑脱或引起皮肤水泡；2.注意有无皮炎发生，特别是小儿皮肤柔嫩，对胶布反应较大，若有不良反应，应及时停止牵引；3.注意胶布和绷带是否脱落，滑脱者应及时更换；特别注意检查患肢血运及足趾（指）活动情况，一旦发现血运异常，应及时解除牵引；4.一旦发现对胶布过敏，应及时停止皮肤牵引，改用其他方法；5.经常检查足部两侧与皮肤接触的部位，防止压迫性溃疡；6.腘窝及跟腱处应垫棉垫，切勿悬空。（二）垂直悬吊皮肤牵引【操作步骤】1.准备用具：①宽胶布：长度为骨折线以下肢体长度与扩张板长度两倍之和，宽度为扩张板的长度。②扩张板：为长方形，长度与宽度之比为4：3，宽度应比足中部宽2cm。③其它：牵引绳、重锤等。2.按肢体粗细和长度，将胶布剪成相应宽度（一般与扩张板长度相一致），并撕成长条，其长度应根据骨折平面而定，即骨折线以下肢体长度与扩张板长度两倍之和。3.将扩张板粘于胶布中央，但应稍偏内侧2～3cm，并在扩张板中央孔处将胶布钻孔，穿入牵引绳，于板之内侧面打结，防止牵引绳滑脱。4.防止胶布粘卷，术者将胶布两端按三等分或两等分撕成叉状，其长度为一侧胶布全长的1/3～1/2。5.在助手协助下，骨突处放置纱布，术者先持胶布较长的一端平整地贴在大腿或小腿外侧，并使扩张板与足底保持两横指的距离，然后将胶布的另一端贴于内侧，注意两端长度相一致，以保证扩张板处于水平位置。6.用绷带缠绕，将胶布平整地固定于肢体上。勿过紧以防影响血液循环。7.用同样的方法将两侧肢体垂直悬挂于牵引架上。8.牵引重量应使患儿臀部悬空，利用自身重量牵引。【适应症】适用于3岁以下小儿股骨干骨折。【禁忌症】1.皮肤对胶布过敏者。2.皮肤有损伤或炎症者。【注意事项】1.将患肢与健肢同时进行牵引；2.牵引重量两侧应相等，以患儿臀部刚好离开床面为宜，重量太轻牵引无效，重量太重则使患儿倒悬，出现呼吸不畅等不适；3.密切观察双下肢远端及末梢血运情况，因为牵引时，双下肢高出心脏水平，易发生血液供应不足；4.加上牵引带缠绕的压迫，容易导致末梢血运循环不良，出现足趾发凉、苍白或麻木、疼痛等。二、骨牵引骨牵引又称为直接牵引，系利用钢针或牵引钳穿过骨质，使牵引力直接通过骨骼而抵达损伤部位，并起到复位、固定与休息的作用。（一）颅骨牵引【适应症】适用于颈椎骨折、脱位或骨折伴脱位。【禁忌症】1.牵引处有炎症或开放创伤污染严重者。2.颅骨骨骼有病变者。3.颅骨局部需要切开手术者。【操作方法】1.体位患者仰卧，头下枕一沙袋，剃光头发，用肥皂及清水洗净，擦干。2.定位①方法1：用龙胆紫在头顶正中划一前后矢状线，分头顶为左右两半，再以两侧外耳孔为标记，经头顶划一额状线，两线在头顶相交为中点。张开颅骨牵引弓两臂，使两臂的钉齿落于距中点两侧等距离的额状线上，该处即为颅骨钻孔部位。②方法2：由两侧眉弓外缘向颅顶画两条平行的矢状线，两线与上述额状线相交的左右两点，为钻孔的位置。张开颅骨牵引弓两臂，使两臂的钉齿落于距中点两侧等距离的额状线上，该处即为颅骨钻孔部位。3.消毒与铺巾以进针点为中心，消毒范围约半径约15cm，保护眼睛和耳部，防止进入眼睛和耳朵。用碘伏（对碘伏过敏者用酒精，以下相同）消毒3遍，先在头下铺1无菌巾，其它3块在上面和左右，露出2个进针点，铺洞巾。4.麻醉采用局部利多卡因麻醉，用5ml注射器吸3ml利多卡因，在进针点插入，至皮下，回抽无血后注入，局部出现白色皮丘，范围约直径2cm。对侧操作与本侧相同。5.安装牵引弓①切口：麻醉后，用尖刀在两点处各作一长约1cm小横切口，深达骨膜，如果有明显出血，用弯钳钳夹，1号线结扎止血。②钻孔：用带安全隔板的钻头在颅骨表面斜向内侧约45°角，以手摇钻钻穿颅骨外板（成人约4mm，儿童为3mm）。注意防止穿过颅骨内板伤及脑组织。③装颅骨牵引弓：将牵引弓两钉齿插入骨孔内，拧紧牵引弓螺丝钮，使其牵引弓钉齿固定牢固，缝合切口并用酒精纱布或碘伏纱布覆盖伤口。④安装牵引架和牵引重锤：牵引弓系牵引绳，将带有滑轮的牵引架固定在床头（可以用自由的装置或其他绳子等），将牵引绳通过滑轮，末端系好已经准备好的牵引重锤，抬高床头进行牵引。【注意事项】1.牵引重量：一般第1～2颈椎用4kg，以后每下一椎体增加1kg。复位后其维持牵引重量一般为3～4kg；2.牵引方向：一般为垂直牵引，如果脱位严重，远端向前脱位，可以适当垫高近端，如果远端向后脱位，可以适当垫高头部；3.为了防止牵引弓滑脱，于牵引后第1、2天内，每天将牵引弓的螺丝加紧一扣；4.每天在针眼周围用碘伏或酒精等消毒剂进行消毒，防止针眼感染；5.每天观察牵引装置是否有效，防止牵引砣接触地面，牵引弓与床头接触从而丧失牵引效果；6.要根据X线片复查结果调整重量，骨折有重叠则增加重量，骨折分离则减轻重量。（二）尺骨鹰嘴牵引【适应症】1.适用于难以复位或肿胀严重的肱骨髁上骨折和髁间骨折；2.粉碎型肱骨下端骨折；3.移位严重的肱骨干大斜形骨折或开放性骨折。【禁忌症】1.肘关节处有炎症或开放创伤污染严重者。2.肘关节骨骼有病变及严重骨质疏松者。3.肘关节需要切开复位者。【操作方法】1.体位患者仰卧位，屈肘90°，前臂中立位。2.定位在尺骨鹰嘴下2cm，尺骨嵴旁一横指处，即为穿针部位，龙胆紫标记。3.消毒铺巾常规皮肤消毒（以进针点为中心，消毒范围约半径约15cm，用碘伏（对碘伏过敏者用酒精，以下相同）消毒3遍），铺巾（先在肘下铺1块无菌巾，其它3块在肘上和左右，露出2个进针点，铺洞巾）。4.麻醉局部浸润麻醉（采用局部利多卡因麻醉，用5ml注射器吸3ml利多卡因，在进针点插入，至皮下，回抽无血后注入，局部出现白色皮丘，范围约直径2cm。对侧操作与本侧相同）。5.安装牵引弓先将克氏针安装到手摇钻，助手将进针点皮肤向上拉紧，将克氏针自内向外刺入直达骨骼，注意避开尺神经，然后转动手摇钻，将克氏针与骨干垂直并与床面平行钻入并穿出对侧皮肤，使外露克氏针两侧相等，以酒精纱布或碘伏纱布覆盖针眼处，安装牵引弓进行牵引。儿童患者可用大号巾钳代替克氏针直接牵引。【注意事项】1.牵引重量：牵引重量一般为2～4kg。要根据X线片复查结果调整重量，骨折有重叠则增加重量，骨折分离则减轻重量；2.牵引方向应根据骨折线和远端的移位情况而定；3.必须自内侧向外侧进针，防止损伤尺神经；4.针眼必须经常消毒，防止感染；5.要根据X线片复查结果调整重量，骨折有重叠则增加重量，骨折分离则减轻重量。尤其对年龄偏大，体质偏弱，肌肉不发达的患者要防止过度牵引。（三）股骨下端牵引【适应症】1.股骨干骨折；2.转子间骨折；3.髋关节脱位；4.骶髂关节脱位；5.骨盆骨折向上移位；6.髋关节手术前需要松解粘连者。【禁忌症】1.膝关节、股骨下端有炎症或开放创伤污染严重者。2.股骨下端骨骼有病变及严重骨质疏松者。3.股骨下端需要切开复位者。【操作方法】1.体位患者仰卧位，伤肢置于牵引架上，使膝关节屈曲40°。2.定位在内收肌结节上2cm股骨下端前后之中点，即为穿针部位，龙胆紫标记。3.消毒铺巾常规消毒（方法同上），铺巾（先在股骨下端下面铺1块无菌巾，其他3块在上面和左右，露出2个进针点，铺洞巾）。4.麻醉局部浸润麻醉（方法同上）。5.安装牵引弓先将克氏针安装到手摇钻，助手将进针点皮肤向上拉紧，以克氏针穿入皮肤，直达骨质，针与骨干垂直并与床面平行，徐徐转动手摇钻，当穿过对侧骨皮质时，同样向上拉紧皮肤，以手指压迫针眼处周围皮肤，穿出钢针，使两侧钢针相等，酒精纱布或碘伏纱布覆盖针孔，安装牵引弓，进行牵引。【注意事项】1.牵引重量：牵引重量一般为体重1/6～1/8，维持量为3～5kg；2.穿针时一定要从内向外进针，以免损伤神经血管；3.穿针的方向应与股骨纵轴成直角，与床面平行，否则钢针两侧负重不平衡，易造成骨折断端成角畸形；4.针眼必须经常消毒，防止感染；5.要根据X线片复查结果调整重量，骨折有重叠则增加重量，骨折分离则减轻重量。（四）胫骨结节牵引【适应症】1.股骨干骨折；2.伸直型股骨髁上骨折。【禁忌症】1.膝关节、胫骨近端有炎症或开放创伤污染严重者。2.胫骨近端骨骼有病变及严重骨质疏松者。3.胫骨近端需要切开复位者。【操作方法】1.体位患者仰卧位，将患肢置于牵引架上。2.定位穿针的部位在胫骨结节向后1.25cm，在此点平面稍向远侧部位即为进针点，龙胆紫标记。3.消毒铺巾常规消毒（方法同上），铺巾（先在胫骨结节下面铺1块无菌巾，其他3块在上面和左右，露出2个进针点，铺洞巾）。4.麻醉局部浸润麻醉（方法同上，注意：避开腓总神经）。5.安装牵引弓先将克氏针安装到手摇钻，由外侧向内侧进针，以免伤及腓总神经。助手将进针点皮肤向上拉紧，以克氏针穿入皮肤，直达骨质，针与骨干垂直并与床面平行，徐徐转动手摇钻，当穿过对侧骨皮质时，同样向上拉紧皮肤，以手指压迫针眼处周围皮肤，穿出钢针，使两侧钢针相等，酒精纱布或碘伏纱布覆盖针孔，安装牵引弓，进行牵引。【注意事项】1.牵引重量：牵引重量为7～8kg，维持量3～5kg；2.如用骨圆针作牵引时，必须用手摇钻穿针，禁用锤击，以免骨质劈裂。如用骨圆针作牵引时，必须用手摇钻穿针，禁用锤击，以免骨质劈裂；3.穿针的方向应与股骨纵轴成直角，与床面平行，否则钢针两侧负重不平衡，易造成骨折断端成角畸形；4.针眼必须经常消毒，防止感染；5.要根据X线片复查结果调整重量，骨折有重叠则增加重量，骨折分离则减轻重量。（五）跟骨牵引【适应症】1.胫骨髁部骨折；2.胫腓骨不稳定性骨折；3.踝部粉碎性骨折；4.跟骨骨折向后上移位；5.膝关节屈曲挛缩畸形等。【禁忌症】1.跟骨有炎症或开放创伤污染严重者。2.跟骨骨骼有病变及严重骨质疏松者。3.跟骨需要切开复位者。【操作方法】1.体位患者仰卧位，将伤肢置于牵引架上，小腿远端垫一沙袋使足跟抬高，助手一手握住前足，一手握住小腿下段，维持踝关节中立位。2.定位内踝尖与足跟后下缘连线的中点为穿针部位；或者内踝顶点下3cm处，再向后画3cm长的垂线，其顶点即是穿针处。以龙胆紫标记。3.消毒铺巾常规消毒（方法同上），铺巾（先在足跟下面铺1块无菌巾，其他2块在踝关节上方及左右，露出两个进针点，铺洞巾）。4.麻醉局部浸润麻醉（方法同上）。5.安装牵引弓以手摇钻将骨圆针自内侧钻入，直达骨质。注意穿针的方向，胫腓骨骨折时，针与踝关节面呈15°，即进针处低，出针处高，有利于恢复胫骨的正常生理弧度。在此角度上与床面平行，徐徐转动手摇钻，当穿过对侧骨皮质时，同样向上拉紧皮肤，以手指压迫针眼处周围皮肤，穿出钢针，使两侧钢针相等，酒精纱布或碘伏纱布覆盖针孔，安装牵引弓，进行牵引。【注意事项】1.牵引重量：牵引重量为3～5kg；2.跟骨牵引成人最好用骨圆针，骨圆针较克氏针稳妥，不易拉豁骨质；3.针眼必须经常消毒，防止感染；4.要根据X线片复查结果调整重量，骨折有重叠则增加重量，骨折分离则减轻重量。（六）尺桡骨远端牵引【适应症】适用于开放性或皮肤条件差的前臂骨折及肘部损伤或疾病。【禁忌症】1.尺桡骨远端有炎症或开放创伤污染严重者。2.尺桡骨远端骨骼有病变及严重骨质疏松者。3.尺桡骨远端需要切开复位者。【操作方法】1.体位患者仰卧位，屈肘90度，前臂垂直，远端朝上。2.定位桡骨茎突上1.5～2厘米处与桡骨前后中点相交处，龙胆紫标记。3.消毒铺巾常规消毒（方法同上），铺巾（先在尺桡骨远端下面铺1块无菌巾，其他3块在上面和左右，露出2个进针点，铺洞巾）。4.麻醉局部浸润麻醉。5.安装牵引弓在上臂部加一布带向下作对抗牵引。将克氏针自外向内刺入直达骨骼，然后转动手摇钻，将克氏针垂直钻入并穿出对侧皮肤，使外露克氏针两侧相等，以酒精纱布覆盖针眼处，安装牵引弓进行牵引。【注意事项】1.牵引重量：牵引重量为2～4kg；2.针眼必须经常消毒，防止感染；3.要根据X线片复查结果调整重量，骨折有重叠则增加重量，骨折分离则减轻重量。（七）掌骨牵引【适应症】1.开放性或皮肤条件差的前臂骨折及肘部损伤或疾病；2.桡骨下端骨折；3.腕关节疾病。【禁忌症】1.2-4掌骨干有炎症或开放创伤污染严重者。2.2-4掌骨干骨骼有病变及严重骨质疏松者。3.2-4掌骨干需要切开复位者。【操作方法】1.体位患者仰卧位，屈肘90度，前臂垂直，远端朝上。2.定位横贯2-3或2-4掌骨干中下1/3，龙胆紫标记。3.消毒铺巾常规消毒（方法同上），铺巾（先在手背下面铺1块无菌巾，其他3块在掌上和左右，露出2个进针点，铺洞巾）。4.麻醉局部浸润麻醉。5.安装牵引弓在上臂部加一布带向下作对抗牵引。将克氏针自外向内垂直钻入直达骨骼，然后转动手摇钻，将克氏针横贯2-3或2-4掌骨，穿出对侧皮肤，使外露克氏针两侧相等，以酒精纱布覆盖针眼处，安装牵引弓进行牵引。【注意事项】1.牵引重量：牵引重量为2～4kg；2.针眼必须经常消毒，防止感染；3.对于骨折要根据X线片复查结果调整重量，骨折有重叠则增加重量，骨折分离则减轻重量。（八）拇指指骨牵引【适应症】1.第一掌、指骨不稳定骨折；2.第一掌骨基底部骨折脱位。【禁忌症】1.拇指指骨有炎症或开放创伤污染严重者。2.拇指指骨骨骼有病变及严重骨质疏松者。3.拇指指骨需要切开复位者。【操作方法】1.体位各手指置于对掌功能位。2.定位指甲根部横线与末节指骨侧方前后中线相交处。3.安装牵引弓将克氏针自外向内垂直钻入直达骨骼，然后转动手摇钻，将克氏针横贯拇指指骨，穿出对侧皮肤，使外露克氏针两侧相等，以酒精纱布覆盖针眼处。用管型石膏将腕，指关节固定于功能位，然后用一“u”型铁架的两脚固定于拇指石膏的两侧，以橡皮圈连接牵引弓及u型架顶端凹陷处进行牵引。【注意事项】1.牵引重量：利用橡皮圈维持牵引力；2.针眼必须经常消毒，防止感染；3.对于骨折要根据X线片复查结果调整重量，骨折有重叠则增加重量，骨折分离则减轻重量。（九）2-4掌指骨牵引【适应症】适用于第2-4掌指骨不稳定骨折。【禁忌症】1.2-4掌指骨有炎症或开放创伤污染严重者。2.2-4掌指骨骨骼有病变及严重骨质疏松者。3.2-4掌指骨需要切开复位者。【操作方法】1.体位依骨折部及类型而定。2.定位指甲根部横线与末节指骨侧方前后中线相交处。3.安装牵引弓将克氏针自外向内垂直钻入直达骨骼，然后转动手摇钻，将克氏针横贯指骨，穿出对侧皮肤，使外露克氏针两侧相等，以酒精纱布覆盖针眼处。管型石膏固定腕关节于功能位，t板及铁丝钩置于石膏掌侧，石膏凝固后，将板弯成适当形状，伤指置于板上，然后用橡皮圈连接牵引弓及铁丝钩进行牵引，为了减少摩察力，可在皮圈与石膏之间放一鐣木。【注意事项】1.牵引重量：利用橡皮圈维持牵引力；2.牵引装置安置完毕后将牵引针两端多余部分剪去，并套上小瓶，以防止针尖的损害；3.注意牵引针两侧有无阻挡，如有阻挡应及时调整，以免减低牵引力；4.经常检查针眼处有无感染，为防止感染，隔日向针孔处滴75％酒精2～3滴。如感染明显又无法控制，应将其拔出，并根据病情采用他法；5.注意牵引针有无滑动或将皮肤拉豁。此种情况多见于克氏针，应及时调整牵引弓或重新更换；6.注意肢体有无压迫性溃疡；7.鼓励患者及时练习肌肉运动和指（趾）功能锻炼；8.每天测量肢体长度与健侧比较。在牵引最初数日，应及时进行X线透视或摄片，以便及时了解骨折对位情况，如对位不良，应相应调节牵引方向或重量。牵引重量应一次加到适当最大量，以矫正骨折重叠移位。如系关节挛缩可逐渐增加重量，但应注意肢体运动情况及有无血液循环障碍。三、布托牵引系用厚布或皮革按局部体形制成各种兜托，托住患部，再用牵引绳通过滑轮连接兜托和重量进行牵引。常用的有以下几种：（一）颌枕带牵引【适应症】1.无截瘫的颈椎骨折脱位；2.颈椎间盘突出症及颈椎病等。【禁忌症】主要包括颈椎结构完整性受损害时，如：发生于颈椎及其邻近组织的肿瘤、结核等疾病；颈椎邻近有血管损害性疾病；颈椎活动有禁忌的疾病，如：颈椎严重的失稳，颈椎椎体骨折；颈脊髓压迫症及脊髓型颈椎病；有尖锐的骨刺且其尖端指向椎动脉及脊髓者应禁用颈椎牵引；颈椎突出的椎间盘破碎；牵引治疗后症状（特别是疼痛症状）易加重的疾病，如：颈部肌肉急性拉伤、扭伤、急性炎症等；严重的骨质疏松；严重的心、肺、肝、肾和脑部疾患者;有高血压、低血压、久病体虚、孕妇、严重神经官能症患者，以及有明显骨质疏松者应慎用颈椎牵引；椎体间有骨桥形成者亦最好不宜使用。【操作方法】目前使用的颌枕带一般为工厂加工成品，分为大、中、小号。也可自制，用两条布带按适当角度缝在一起，长端托住下颌，短端牵引枕后，两带之间再以横带固定，以防牵引带滑脱，布带两端以金属横梁撑开提起，并系牵引绳通过滑轮连接重量砝码，进行牵引。【注意事项】牵引重量为3～5kg。牵引重量不宜过大，否则影响张口进食，压迫产生溃疡，甚至滑脱至下颌部压迫颈部血管及气管，引起缺血窒息。（二）骨盆悬吊牵