呼吸机的临床应用11课件

呼吸机的临床应用广东省中医院韩云呼吸机的临床应用11一．呼吸机的治疗作用纠正急性呼吸性酸中毒；纠正低氧血症；降低呼吸功耗，缓解呼吸机疲劳；防止肺不张；为安全使用镇静和肌松剂提供通气障碍；稳定胸壁。呼吸机的临床应用11二．呼吸机的指征经积极治疗后病情仍继续恶化；意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35~40bpm或<6~8bpm，呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失；呼吸机的临床应用11二．呼吸机的指征4.

血气分析提示严重通气或/和氧合障碍：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg；5.PaCO3进行性升高，pH动态下降。呼吸机的临床应用11三．呼吸机治疗的相对禁忌证气胸或纵隔气肿未行引流；伴肺大泡和肺囊肿；低血容量性休克未补足血容量；严重肺出血；气管-食管瘘。呼吸机的临床应用11五．呼吸机的工作原理和分类定压型:以气道压力做为切换参数。呼吸机产生气流，进入呼吸道，使肺泡扩张，胸、肺被动扩大，呼吸道内压力不断升高，达到预定压力值后，气流终止，开始呼气，此时气道内压力不断下降，达到另一预定值，气流再次发生。呼吸机的临床应用11五．呼吸机的工作原理和分类定容型:以容量做为切换参数。呼吸机将预定的潮气量通人呼吸道，它保证在预定的压力范围内受潮气量，不受胸肺顺应性及气道阻力变化的影响。呼吸机的临床应用11五．呼吸机的工作原理和分类定时型:以时间作为切换参数。预设吸气及呼气时间进行切换。潮气量则由吸气流速加以控制，故基本上和定容型相仿，但由于吸气流速除由呼吸机工作决定外，还受气流阻力影响。呼吸机的临床应用11五．呼吸机的工作原理和分类高频呼吸机：呼吸频率大于60次/分，潮气量≦150毫升，吸气时间在0.001-0.1秒。①高频正压通气：频率60-100次/分。吸气时间百分比<30%，潮气量<正常。②高频辐射通气：频率在100-500次/分，潮气量为1-3倍死腔量。③高频振荡<900次/分以上，可的达3000次/分。呼吸机的临床应用11六．呼吸机的调节每分钟通气量通常是潮气量和呼吸频率的乘积所决定。通常潮气量在10-12毫升/公斤，频率12-16次/分呼吸机的临床应用11六．呼吸机的调节吸/呼比兼顾呼吸及循环两方面影响。原则是达到吸气时在肺内能均匀分布，又能充分排出，不增加心脏负荷，一般将吸气时间定为1，肺气肿时以1：2-2.5为宜，限制性疾病时则为1：1或1：1.5，心功能不全时则为1：1.5，ARDS时则以1.5-2：1为宜呼吸机的临床应用11六．呼吸机的调节通气压力由潮气量、气道阻力和胸肺顺应性决定，一般为15-20cmH2O触发灵敏度其决定所需吸气强度呼吸机的临床应用11六．呼吸机的调节吸气流量及形态吸气流量反映每单位时间气体容量的变化，吸气时间起决于吸气流量。通常成人的吸气量定在40-60L/min但病人呼吸频率（>25次/分时）则需加大。氧浓度：30-50%呼吸机的临床应用11七．呼吸机工作模式控制呼吸采用时间切换方式，呼吸机控制病人的潮气量、频率和吸/呼比病人的自主呼吸努力不能触发送气适用于呼吸完全停止或呼吸极微的患者呼吸机的临床应用11七．呼吸机工作模式辅助呼吸呼吸频率由病人控制，吸气由病人吸气动作所产生的气道内负压所触发，但输入气量则由机器的预定值提供，采用压力或流量触发形式适用于有自主呼吸，但通气不足呼吸机的临床应用11七．呼吸机工作模式控制辅助同时具有上两种模式功能如病人自主呼吸能产生足够负压则可产生吸气触发，反之，则由机器预定频率送气，当病员呼吸增强，由33控制呼吸过度到辅助呼吸时，可采用此种方式呼吸机的临床应用11七．呼吸机工作模式间歇指令呼吸和同步间歇指令呼吸呼吸机按预定频率，定时触发或在一定时间范围内由气道内负压触发在指令呼吸的同期，则病人在呼吸回路持续气流中自主呼吸，此法可避免通气过度，帮助病人撤机前呼吸锻炼，且能改善通气/流比，增加舒适感呼吸机的临床应用11七．呼吸机工作模式压力支持呼吸即病人通过呼吸机在自发吸气时从呼吸机设置的安心、按需阀得到一个附加气流，接受气道内的正压支持呼吸机的临床应用11七．呼吸机工作模式呼气末正压呼吸指呼气末气道开口处的压力维持高于大气压，它可增加功能残气量，使肺泡在呼气末不易馅闭，改善通气，提高动脉血氧分压，但由于增加气道内压，可是使正常肺泡过度充气造成死腔增加，并易造成肺损伤，减少心排出量应正确了解其生理影响，合理应用，一般用于当吸入氧浓度、达40-50%，而PaO2小于60mmHg,peep宜从小开始，5-25cmH2O，以病人舒适为宜呼吸机的临床应用11七．呼吸机工作模式持续气道正压呼吸整个自主呼吸周期中，气道开口处压力均维持高于大气压，目前用于弥漫性肺疾病或OSAS。呼吸机的临床应用11八．机械呼吸与呼吸道的连接面罩式鼻罩：疼痛气管内插管：经口气管内插管，经口气管内插管：2周内气管切开术：出血，皮下气肿，气管黏膜坏死，疤痕形成狭窄呼吸机的临床应用11九．机械呼吸的并发症气管插管、套管有关的并发症：气管导管阻塞，导管脱出，喉损伤，气管粘膜损伤，皮下气肿机械通气治疗引致的并发症：通气不足,通气过度，低血压，气压伤，其它脏器的损害；肾、肝、肠道氧中毒呼吸道感染呼吸机的临床应用11十．呼吸机的撤离机械呼吸机撤离的时机和基本条件：①使用呼吸器的原发病因消失，如炎症控制，窒息解除等。②全身状态改善，血红蛋白细胞压积，血浆蛋白及电介质接近正常，静脉及其他途径营养状况适当。呼吸机的临床应用11十．呼吸机的撤离③循环状态稳定，停用静脉升压药或强心剂，在自主呼吸时，心率虽增加，但低于120次每分，无严重心率失常。④x线胸片显示肺病情好转，无明显肺水肿，肺不张或气胸，胸部积液等。⑤无明显腹胀，不会导致影响吸气肌群的效能。呼吸机的临床应用11十．呼吸机的撤离⑥气道管理良好，痰液清除理想，并有自主咳嗽动作。⑦病人对口头命令有反应，情绪稳定，对撤机有思想准备。⑧呼吸中枢完整，在辅助模式下，有自制主呼吸。⑨12小时内未使用过肌松剂及镇静剂。呼吸机的临床应用11十．呼吸机的撤离撤机时呼吸机参数调整：（1）加快吸气流量（>60升/分），减少呼吸做功。（2）减少触发负压，有-1—-2cmh2o.（3）降低吸氧浓度为40%，但应保持氧分压>60毫米汞柱，在撤机前则增加至0.5。呼吸机的临床应用11十．呼吸机的撤离（4）每分钟通气量应调氧分压达到正常水平。（5）peep减少至2-5cmh2o。（6）减少呼气延迟。（7）每天减少呼气量50，达到其预期自发呼吸状态。呼吸机的临床应用11十．呼吸机的撤离撤机技术（1）采用T导管逐步：通过T导管，吸入氧浓度为40%逐步增加自发呼吸时间，最初应用5-10分钟，渐增至30-60分钟，每次自发呼吸后休息1-3小时，每天3-4次，每次持续时间逐步延长。晚间则继续呼吸支持，以保证足够的睡眠。呼吸机的临床应用11十．呼吸机的撤离如病人通过T导管呼吸可达8小时，则完成一半过程，如能连续耐受24小时，则撤机成功。在自主呼吸过程中，如出现心率增快达120次/分；严重心率失常；高血压，低血压，血压下降>20mmHg；呼吸增快，>10次/分或达40次/分；肺动脉楔压或中心静脉压升高，PaO2上升5mmHg，过度烦躁、紧张、疲劳和失眠、不安，则需继续机械通气治疗。呼吸机的临床应用11十．呼吸机的撤离（2）采用SIMV模式：未采用过此模式者，先确定SIMV频率，达到维持其足够的PaCO2水平。然后每次渐降2-4次/分，每24小时下调一次，保持氧合，而PaCO2水平增高。呼吸机的临床应用11十．呼吸机的撤离（3）采用压力支持呼吸模式：（PSV）提供一支持压力，以补充其潮气量水平，每次减少3cmH2O。呼吸机的临床应用11呼吸机治疗病种

急性呼吸窘迫综合征SARS重症病例诊断标准：符合下列标准的其中1条可诊断为重症SARS多叶病变且病变范围超过1/3或X线胸片48小时内病灶进展>50％呼吸困难，呼吸频率>30次／分低氧血症，吸氧3～5升／分条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜70mmHg，脉搏容积血氧饱和度（Sa02）<93％，或已可诊为急性肺损伤（ALT）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）出现休克或MODS(多器官功能障碍综合征)具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄>50岁

呼吸机的临床应用11无创正压人工通气(NIPPV)应用指征呼吸次数>30次/分或有呼吸窘迫的表现吸氧3-5L/min条件下，Sa02<93％有明显的胸闷和呼吸困难呼吸机的临床应用11NIPPV常用模式与参数持续气道正压通气(CPAP)，常用的压力水平一般为4-10cmH20；压力支持通气+呼气末正压(PSV+PEEP)，PEEP水平一般4-8cmH20，吸气压力水平一般10-18cmH20。Fi02不超过0.5-0.6，动脉血气分析结果应保持Pa02≥60mmHg，Sa02≥90％呼吸机的临床应用11NIPPV应用注意事项1.选择适当密封的鼻面罩2.全天持续应用(包括睡眠时间)，间歇<30分钟，直到病情缓解3.压力水平从低压(如4cmH20)开始，逐渐(每15-30分钟调节上升1-2cmH20)增加到治疗的压力水平4.严密观察治疗的效果，应能使呼吸困难改善，氧和功能改善，Pa02至少≥60mmHg，呼吸频率改善减慢(<30次/min)呼吸机的临床应用11NIPPV应用注意事项（续）5.如应用上述方法积极处理2-4小时，效果欠佳者，应该及时改为有创正压通气6.通气过程中应注意观察患者对通气的反应和评价。如无创通气的Fi02超过0.6，仍未能使患者的氧合状态改善(OI<200-250mmHg/min.L)，应及时改用有创人工通气支持呼吸机的临床应用11有创人工通气－应用指征1.严重呼吸困难；2.吸氧5L/min条件下Sa02<90％或氧合指数<200mmHg；3.使用无创正压通气治疗不耐受或呼吸困难无改善，氧合改善不满意，Pa02<60mmHg,或病情显示恶化趋势；4.有危及生命的临床表现或多器官功能衰竭。呼吸机的临床应用11有创人工通气模式一般可选用压力限制的通气模式早期可选择PRVC+PEEP、A/C（VC+PEEP、PC+PEEP）好转后可改为SIMV+PSV+PEEP脱机前可用PSV+PEEP。呼吸机的临床应用11有创人工通气参数原则：采用ARDS的通气策略－肺保护性策略具体应用：1.应用小潮气量(5-7ml/kg)，随着潮气量的减少，可能会出现PaC02的升高，此谓“允许性高碳酸血症”，注意因此可能引起的心脑血管的并发症。PaC02可允许逐渐升高，不宜超过70mmHg。如PH<7.25，可能影响血压，可补适量碱，使pH尽量保持在7.25-7.30以上；限制吸气平台压<35-40cmH20；频率16-22bpm

呼吸机的临床应用11有创人工通气参数（续）2.加用适当的PEEP，治疗性PEEP的范围是5-20cmH20，通常先给3-5cmH20的PEEP，并逐步增加，直到Fi02<60％时，Pa02>60mmHg，Sa02>90％时的PEEP水平。注意因PEEP的升高对循环系统的影响3.应用压力限制的通气模式：采用压力控制(PC)和双控制的模式(Dual-control,如：PRVC、VAPS等)4.必要时采用俯卧位通气的方式呼吸机的临床应用11镇静药物的使用

咪唑安定，先予3-5mg静注，再予0.05mg-0.2mg/kg/h维持；异丙酚，先予1mg/kg缓慢静注，再予1mg-4mg/g/维持。上述两种药物应交替使用，一般每种药物连续使用不宜超过72小时。肌松药可选万可松4mg静注，必要时可重复使用。呼吸机的临床应用11人工气道管理

注意口腔及牙垫的护理和导管的固定注意气道的湿化注意保持密闭状态下（通过带有活瓣的三通阀）、不停机情况，进行吸痰等操作注意感染的预防和处理呼吸机的临床应用11呼吸机治疗病种－重症哮喘

适应症：出现严重呼吸困难，不能说话，大汗淋漓，意识障碍出现明显呼吸肌疲劳，即辅助呼吸肌参与运动，特别是出现上述胸腹部矛盾运动

呼吸频率›30次/分，在吸入氧浓度为50-60%时，PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg除外其他原因所致心动过速或低血压、成人心率>140次/分呼吸机的临床应用11机械通气方式选择机械通气方式时应注意的三个原则1.减少每分钟通气量2.延长呼气时间3.避免肺过度充气。呼吸机的临床应用11重症哮喘的几种通气方式低通气量机械通气：在纠正低氧血症的前提下，尽量采用较低的分钟通气量≤8ml/kg体重,呼吸频率（RR）10-14次/分。邓伟吾：只要正确调整吸入氧浓度和机械通气呼吸通气量，在低氧血症得到纠正的情况下，若PaCO2<120mmHg以下，无严重酸血症存在，病员多能耐受，不必应用碳酸氢钠等碱性药物。蔡映云：在维持氧合情况下，应注意的是PH，而非PaCO2，存在明显的酸中毒，致使PH<7.2，则可由静脉缓慢补充碳酸氢钠以维持PH≥7.2。禁忌症：颅内压升高（绝对）心功能不全（相对）

呼吸机的临床应用11重症哮喘的几种通气方式（续）PEEP的应用PEEP<8cmH2OPEEP使细支气管撑开，阻止了小气道过早关闭，呼气较为彻底，减轻了过度通气加少许PEEP使小气道扩张，可减少PEEPi，从而减轻吸气负荷呼吸机的临床应用11COPD急性加重期机械通气治疗

适