疑难性腹部疾病的费用效果分析

PAGE2PAGE5疑难性腹部疾病诊断的费用效果分析摘要目的研究腹腔镜检查在诊断疑难性腹部疾病中的效率（即费用--效果）。方法将31例疑难性腹部疾病的诊断方法分四组：基础组，腹腔穿刺腹水检查和B超检查；增强CT组，增强CT检查；腹腔镜组，腹腔镜检查；联合组，以上方法联合检查。统计各组的确诊率；以云南省三级甲等医院收费标准，计算各组每确诊1例所需要的平均费用；与基础组相比后三组每增加1例确诊所需要增加的费用；并作敏感性分析。结果基础组、增强CT组、腹腔镜组和联合组的确诊率分别为2/31、6/31、30/31和30/31；每确诊1例平均费用分别为3348.90元、4511.43元、1455.49元、2124.14元；与基础组相比，每增加1例确诊，后三组所需要增加的费用分别为5092.70元、1320.25元、2036.65元。可见，腹腔镜组和联合组明显优于增强CT组，而且以腹腔镜组为最优。敏感性分析仍然支持本研究结果。结论疑难性腹部疾病进行腹腔镜检查可尽早明确诊断、及时治疗，其成本费用最少。关键词:腹腔镜检查腹腔穿刺检查影像学检查疑难病费用效果分析中国图书分类号:573.2Acost-effectivenessstudyofdiagnosisbylaparascopyofdifficultandcomplicatedabdominaldiseasesZhouzengfenLushuanQinxingluCuirongDepartmentofGastroenterolong，theFirstAffiliaHospitalofKunmingMedicalCollege，Kunming，650032ChenshiyaoWangjiyaoDepartmentofGastroenterolong，zhongshanHospital，ShanghaiMedicalUniversity，Shanghai200032AbstractAimToassessthecost-effectivenessofdiagnosisbylaparascopyofdifficultandcomplicatedabdominaldiseases.MethodsThediagnosticmethodsofthe31casesofdifficultandcomplicatedabdominaldiseasesweredividedintofourgroups:abasicgroup（namely,repeatedascitestestsafterpunctureandultrasonography），aenhancedCTgroup，alaparatorygroupandaalliancegroupoftheabovementionedthreegroups．Thediagnosticrates,theaveragecostsperonecasewhichwascorrectlydiagnosedintheabovefourgroups,andhavingcomparedwiththebasedgroup,theincreasedcostsinthelatterthreegroupswhileaddedonecasewasdiagnosedcorrectlywerecalculatedrespectively..ThecostswerecalculatedaccordingtothestandardofⅢAgradehospitalsintheprovinceofYunnan.Sensitivityanalysisofthefourgroupswasmade,too.ResultsThediagnosticrateswere2/31,6/31,30/31and30/31;theaveragecostswere￥3348.90,￥4511.43,￥1455.49,and￥2124.12inthefourgroupsrespectively;havingcomparedwiththebasicgroup,theincreasedcostswere￥5092.72,￥1320.25and￥2036.65inthelatterthreegroupsrespectivelywhileaddedonecasewascorrectlydiagnosed.So,theefficiencyinthelaparatorygroupandthealliancegroupwasmoreexcellentthaninthebasicgroupandtheenhancedCTgroupandtheefficiencyinthelaparatorygroupwasthemostexcellentamongthefourgroups.Thesensitivityanalysisofthesematerialswasaccordantwiththisresult,too.KeywordsCost-effectivenessanalysisDifficultandcomplicatedabdominaldiseasesLaparascopyAscitestestsafterpunctureEnhencedCTscanning腹痛、腹水和腹块是临床常见征象，结合病史，体征和常规化验检查，大部分病人可获明确诊断，但仍有约1/3的病例难以诊断。对疑难性腹部疾病，目前主要依靠常规生化、腹水实验室、胃肠镜等检查，然而,甚至在进行了CT、MRI等影象学检查之后仍不能明确诊断。因此不明原因的腹痛、腹水、腹块的病因诊断一直是临床的一大难题[1]。腹腔镜检查由于技术的更新，能直接窥视到大部分壁、脏层腹膜，肝、胆、脾、胃肠、肠系膜、大网膜和盆腔，对病变典型部位直视下取材活检准确性高，文献报道其确准率均在90%以上[1-2]，对疑难性腹部疾病有独特的诊断作用。我们的临床研究中也显示腹腔镜优于影象学检查[3]。由于腹腔镜检查需要住院进行，对病人具有一定的创伤性和潜在的并发症，因而可能增加病人的费用。本研究从经济学角度，采用费用-效果分析评价腹腔镜检查与影象学增强CT分别或联合检查在诊断疑难性腹部疾病中的优劣。1研究对象和方法1分析模型：腹部疑难疾病按临床表现分为以腹痛、腹块和腹水表现三种。本研究中疑难病例指经常规病史询问、详细体格检查、实验室检查和相应的胃肠钡餐检查、胃镜肠镜和ERCP检查仍不能确诊者。分析模型见图1所示。研究病例均接受全部检查，按分析模型比较增强CT检查和腹腔镜检查以及二者联合应用在诊断疑难腹部疾病中的费用-效果。图1.疑难腹部疾病的费用-效果分析模型腹部疾病常规检查明确诊断 疑难病例进入研究入选病例重复腹水检查 增强CT检查 腹腔镜检查(基础组) (增强CT组) (腹腔镜组)确诊 未确诊 确诊 未确诊 确诊 未确诊*与基础组比较，三种措施的计算公式为ΔC1/ΔE1=(C1-C0)/(E1-E0)ΔC2/ΔE2=(C2-C0)/(E2-E0)ΔC3/ΔE3=(C3-C0)/(E3-E0)C0,C1,C2,C3分别为基础组，增强CT组，腹腔镜组，联合组的总费用E0,E1,E2,E3分别为基础组，增强CT组，腹腔镜组，联合组的总确诊例数2．4敏感性分析：在经济学分析中很多因素影响研究的结果。如诊断措施的确诊率(效果指标的变化)，不同的收费标准(云南省与国内其他省市)，药物的过敏情况(造影剂过敏与青霉素过敏)，腹腔镜检查的住院时间及并发症的发生率等。对此，我们进行了敏感性分析。本组中，腹腔镜检查的确诊率已达到最大，只有当腹腔镜检查的确诊率下降到35%以下时，结果才显示腹腔镜与增强CT的费用效果分析相同。增强CT检查的确诊率较低，只有当CT检查确诊率可达到60％以上时腹腔镜检查将不再显示其低成本的优势。而这种确诊率只在包括普通腹部疾病的病人中才能达到，它并不是我们的目标人群。考虑腹腔镜检查住院天数和青霉素过敏时预防用药种类的变化，出现包括出血、穿孔等严重并发症的危险性等因素[4]，均可能明显增加腹腔镜组和联合组的费用而影响研究结果的正确性，我们应用这些因素进行了敏感性分析，结果仍支持腹腔镜检查组和联合治疗组费用-效果优于增强CT组(表4)。在增强CT检查中，本组均采用国产造影剂计算(实际有部分病人采用进口造影剂)，无一例发生过敏和其他意外。通常人群中有一定比例的碘过敏患者，检查中可能发生过敏甚至过敏性休克，如果加上过敏者使用进口造影剂以及处理造影剂过敏的费用，增强CT检查组的费用将更高，也更支持我们的研究结果。表4.敏感性分析(每确诊1例费用/增加1例确诊增加的费用：元)可变指标增强CT组腹腔镜组联合组本研究结果4511/50931455/13202124/2037CT确诊率=40%2279/20371460/13151903/1789按经济发达地区(上海)标准收费4712/40532752/25173288/3092青霉素过敏=30%4558/50931601/14662278/2192住院时间延长到14天4558/50931554/14161909/1796腹腔镜出现2%的严重并发症[4]4558/50932127/20302242/21533讨论医疗的目的是以合理的代价诊治疾病和改善患者预后[5]。应用经济学的观点和方法，对医疗方案的经济效果进行评价是当今医学科学研究的新要求[6]。本研究在三级甲等医院进行，研究对象为经常规检查，包括三大常规，血肝肾功能，胃肠造影，胃肠镜检查，X胸片，EKG以及肿瘤抗原等检查不能明确诊断，临床主要表现为腹痛、腹水和腹块的患者，因此，本研究对象适用于经多种检查不能明确诊断的疑难性腹部疾病（不明原因腹痛、腹水和腹块者）。疑难腹部疾病诊断不明给病人及家属带来巨大的经济和心理负担，病人的生活质量明显下降。一些良性疾病因为得不到早期诊断而延误治疗，一些恶性疾病也因诊断太晚而无法改变预后。本研究对上述不同检查方法计算费用和增值比例进行费用-效果分析，结果腹腔镜检查是成本花费最小而效果又最大的最佳诊断方法。本研究结果证实诊断不明的疑难腹部疾病尽早进行腹腔镜检查不但明确诊断，及时指导治疗；而且节约费用；除此之外，及时诊治在消除患者思想负担、病痛折磨和身心健康，利于疾病康复方面的价值更是不可估量的。腹腔镜检查具有一定的创伤性和危险性，部分病人可能有恐惧心理，但与外科剖腹探查相比，其创伤性和危险性均减少到最低限度。即使考虑这一危险性，其确诊一例病人的费用也低于增强CT检查。而且在增强CT检查不能明确诊断的病例，除非进行剖腹探查，只有腹腔镜检查措施。参考文献1．VargasC，JeffersLJ,BernsteinD，etal.DiagnosticLaparoscopy:a5-yearexperienceinahepatologytrainingprogram.AmJGastroenterol.1995,90(8):1258-12622．SalkyB.DiagnosticLaparoscopy.SurgLaparoscEngdosc1993,3(2):132-1343．周曾芬，秦兴陆，崔蓉，等.腹腔镜检查在疑难腹部疾病病因诊断中的应用.中华消化内镜杂志,1998,16(5):2814.AdamekHE,MaierM,BenZC,etlal.SckwerwiegendeKomplikationenderDiagnosticheulaparoskopie.NeunjahrigeErfahrungbei747Untersuchungen.MedKlin,1996,91(11):694