2010医院质量安全与持续改进方案1

2010年医院质量管理和持续改进实施方案医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提与医疗安全工作。成立健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网三、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学(二)手术科室(三)门诊(四)急症(五)重症监护病房(六)临床检验(七)医学影像(八)药事(九)输血(十)医院感染(十一)病案(十二)护理(一)非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1:实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计检查标准2:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范(二)手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1:实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计检查标准3:采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院(三)门诊医疗质量安全管理与持续改进方案(1)所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属(2)门诊所有检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查项目，自检查始到出具结果时间≤30分钟；(3)生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间(1)重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增(2)完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊(3)完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规(4)配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作。检查标准2:有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制(1)检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查(2)分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。(1)完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员(2)门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件(四)急诊医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1:急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固(1)专业队伍相对固定。(3)根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊(4)每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及检查标准2:急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)主持或指导，不断提高(2)值班医师胜任急诊抢救工作，急诊抢救工作做到由主治医(五)重症监护病房医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1:重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与(1)加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和(2)重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维(3)每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及(六)临床检验质量安全管理与持续改进方案(1)加强对科室员工各项规章制度、规定、业务知识的学习，(2)严格执行《山东省医院检验科建设与管理规范(试行)》,(3)建立生物安全制度，并实施记录。(4)加强污物、标本、放射用品处理及各种危险品管理，各项(5)按照上级要求，临床检验实验室集中设置。(6)有完善的规章制度及质量保证体系。检查标准2:临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染(1)实验室布局合理，清洁区、半污染、污染区划分明确。(2)工作流程安全合理，符合医院感染控制的要求。(3)不断完善工作室通风设施，做好观察记录，保障温湿度符(4)相关实验室配备二级以上生物安全柜。(6)严格按照要求做好空气、工作台和地面消毒工作并记录。(7)静脉采血严格执行一人一针一巾一带，质控委员会不定期(七)医学影像质量安全管理与持续改进检查标准1:贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条(1)加强对科室工作人员各项规章制度、法律法规、业务知识(2)人员资质符合岗位要求，工作人员持证上岗。(3)每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的检查标准2:专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。(1)加强医学影像科能力建设，做到专业设置、人员配备及其(2)具备提供24小时急诊检查服务的能(八)药事质量安全管理与持续改进方案(1)成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药(2)认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行(3)不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要(4)药学科主任具备药学专业或药学管理专业具有本专业中技(5)每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的检查标准2:药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门(2)为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。(3)加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。(4)调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明核对、发药人签字。处方合格率≥95%。(5)不断完善药品召回制度，健全规范。(6)做好周密安排，保障药房24小时服务。(7)进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬(九)输血质量安全管理与持续改进方案检查标准1:落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法(试(1)医院成立输血管理委员会，负责临床输血的技术指导和监(2)定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理(3)制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。(5)组织医院医护人员进行临床输血知识培训，使医护人员掌(6)召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题检查标准2:设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血(1)加强输血科能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符(2)与指定供血单位签订供血协议，输血科贮血基数要达到3天急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务的能力。(3)严把质量关，输血科血液来源完全符合规定要求，杜绝非(十)医院感染质量安全管理与持续改方案检查标准1.根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管检查标准3.医院感染管理部门实行目标管理责