腹腔镜胃癌根治手

腹腔镜胃癌根治手第1页，课件共36页，创作于2023年2月华西医院简介

锦江春色来天地，玉垒浮云变古今。

追溯历史，华西医院起源于由美国、英国、加拿大等国的基督教会1892年在成都创建的仁济、存仁医院；1914年，华西协合大学建立医科，将其作为教学医院。1937年抗战爆发，中央大学、金陵大学、金陵女子文理学院、燕京大学、齐鲁大学内迁成都，与华西协合大学联合办学办医；是时，华西坝大师云集，名家汇萃，盛况空前。1938年7月，组建“华大、中大、齐大三大学联合医院”。1946年，华西协合大学新医院在现址建成，简称大学医院或华西医院。

第2页，课件共36页，创作于2023年2月华西医院简介

已发展成为学科门类齐全、师资力量雄厚、医疗技术精湛、诊疗设备先进、科研实力强大的综合性研究型临床医学院及教学医院；1990年被卫生部评定为三级甲等医院。华西医院是当今全世界单点规模最大的医院，中国西部疑难重症诊疗的国家级中心，医疗水平处于全国先进行列，特别在活体肝脏移植、重症胰腺炎治疗、临床麻醉等方面达国际先进水平。医院占地700余亩，业务用房面积30余万平方米，开放床位4300张，职工6700余人；设38个临床科室，16个医技科室。2009年门诊量278.5万人次，出院病人14.2万人次，手术6.9万台次，平均住院日9.99天；各项医疗质量效率指标持续保持强劲上升态势。

第3页，课件共36页，创作于2023年2月华西医院全貌

第4页，课件共36页，创作于2023年2月胃癌是目前常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤发病率和死亡率首位。手术切除是其主要的治疗手段。第5页，课件共36页，创作于2023年2月微创优势如切口小，出血量少，术后疼痛轻，胃肠功能恢复快，下床活动早，住院时间短，对机体免疫功能影响小，以及并发症发生率较低。第6页，课件共36页，创作于2023年2月概念应用腹腔镜技术来完成传统的胃癌根治术，它是外科医生将一种新技术与传统的手术方式相结合的产物。第7页，课件共36页，创作于2023年2月

胃癌局部切除术、远端胃大部切除术(LADG)、近端胃大部切除术(LAPG)、全胃切除术(LAPG)，全胃、胰体尾、脾脏联合切除术等。手术方式

第8页，课件共36页，创作于2023年2月分类完全腹腔镜下胃癌手术、腹腔镜辅助下胃癌手术手助腹腔镜下胃癌手术(HALS)等3种术式。第9页，课件共36页，创作于2023年2月应用

腹腔镜胃良性疾病手术腹腔镜胃癌手术第10页，课件共36页，创作于2023年2月

腹腔镜胃良性疾病手术

腹腔镜胃、十二指肠穿孔修补术腹腔镜胃食管反流性疾病手术腹腔镜手术治疗贲门失弛症腹腔镜胃减肥手术腹腔镜胃良性肿瘤切除术第11页，课件共36页，创作于2023年2月腹腔镜胃癌手术

腹腔镜早期胃癌手术腹腔镜进展期胃癌手术第12页，课件共36页，创作于2023年2月日本外科医生在上世纪90年代初最早报道了腹腔镜技术在胃癌手术中的应用。随后欧美学者和许多日本学者开展了腹腔镜胃癌手术，其在病例选择上大多是早期胃癌病人，之后，人们也逐渐选择了进展期胃癌病人来施行腹腔镜胃癌根治术。日本已经开展500例以上进展期胃癌根治术，美国癌中心的最新统计结果腹腔镜胃癌根治术和开腹胃癌根治术的效果相同（5年生存率、无病生存率、肿瘤复发率均无差别）。进展第13页，课件共36页，创作于2023年2月腹腔镜对于胃癌诊断和治疗作用①腹腔镜检查用于胃癌分期,尤其是判断有无腹腔内转移是极为有效的。②T2N1以早的病例可进行肿瘤的根治性手术③对于晚期胃癌病人作为姑息性治疗手段。第14页，课件共36页，创作于2023年2月腹腔镜胃癌手术适应症：

１．肿瘤位于胃的中或下三分之一。

２．肿瘤没有穿透胃固有肌层。

３．没有肉眼淋巴结转移，无远处转移。

４．不适于内镜下粘膜切除和腹腔镜下胃局部切除术的病变。第15页，课件共36页，创作于2023年2月TNM分期T：原发肿瘤

TX：原发肿瘤不明

T0：没有原发肿瘤的证据

Tis：原位癌

T1：肿瘤侵犯固有层或粘膜下层

T2：肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下层

T3：肿瘤穿透浆膜层，没有临近脏器的侵犯

T4：肿瘤侵犯临近脏器

N：区域淋巴结

NX：区域淋巴结无法评价

N0：没有区域淋巴结转移，pN0：要求病理检验至少１５个淋巴结

N1：１－６个淋巴结转移

N2：７－１５个淋巴结转移

N3：转移淋巴结大于１５个

M：远处转移

MX：无法评价

M0：没有远处转移

M1：存在远处转移

第16页，课件共36页，创作于2023年2月腹腔镜检查的局限性：

对起源于粘膜未侵及浆膜层或引起浆膜层形态改变前无法观察到是否存在病变；对胃后壁侵及胰腺被膜的病变，难以判断能否切除；缺乏术者手触摸的感觉，对融合淋巴结能否切除判断不准确等。如果术中病理检查发现N2淋巴结转移，应中转开腹行D3手术。

第17页，课件共36页，创作于2023年2月手术

患者平卧位，气管插管全麻，术者位于患者的左侧或两腿之间。取脐下缘10cmTrocar做观察孔，左锁骨中线肋缘下与脐之间12.5cmTrocar为主操作孔，另取三个孔作为副操作孔。根据术中的判断，选择合适的患者。运用腹腔镜辅助胃癌根治术，用超声刀沿横结肠系膜前叶剥离，包括胰腺被膜，远端达十二指肠球部，距肿瘤＞5cm，结扎胃网膜右血管，近端达胃网膜无血管区，游离小网膜及肝十二指肠韧带，第18页，课件共36页，创作于2023年2月手术

结扎胃右动脉，剥离裸露腹腔干及肝固有动脉，向近端游离达贲门，结扎胃左血管，用直线切割吻合器处理十二指肠残端，完成胃的游离和淋巴结清扫，再于上腹部切4cm～6cm长的辅助切口取出标本，通过手工缝合完成胃肠吻合，用温蒸馏水冲洗、浸泡腹腔，吻合口及十二指肠残端放置负压引流球。第19页，课件共36页，创作于2023年2月手术切口比较腔镜切口传统切口第20页，课件共36页，创作于2023年2月肿瘤的种植转移问题

①减少碰触；②切割在腹腔内,避免过度牵拉；③浆膜有侵犯的,可术中腹腔化疗；④切下的标本及时置入标本袋内；⑤术后腹壁切口用蒸馏水5-FU浸泡；⑥解除气腹时,气体排出后才拔除套管。

第21页，课件共36页，创作于2023年2月术前相关检查：

胃镜检查、活检确定诊断，完成血、尿、粪常规，电解质、肝肾功能、凝血酶原时间、胸片、心电图、B超等检查。老年人常规行肺功能检查，评估患者的重要脏器功能和营养不良程度，是否耐受手术。第22页，课件共36页，创作于2023年2月术前护理

心理护理呼吸道护理

第23页，课件共36页，创作于2023年2月胃肠道准备术前1天忌食产气食物，禁食12小时，对于一般患者术前1d口服聚乙二醇电解质溶液，观察消化道反应及排便情况，达到一般灌肠目的即可，须注意观察患者有无脱水症状，必要时予补液治疗。对有梗阻者术前3d温盐水洗胃bid,术前晚予不保留灌肠。

第24页，课件共36页，创作于2023年2月营养支持术前常规按病情给予高蛋白、高热量、高维生素少渣软食、半流质或流食。一般情况较差者术前争取在短期内给予改善，以提高对手术的耐受力及应激能力。对体质弱、消瘦、营养不良者静脉给予白蛋白、脂肪乳和氨基酸，同时补充葡萄糖、胰岛素及维生素制剂。

第25页，课件共36页，创作于2023年2月皮肤准备

用石蜡油强化肥皂水清洁碘伏消毒顺序进行清洁消毒。操作中动作轻柔，尽量减轻棉签对脐孔的摩擦刺激。

第26页，课件共36页，创作于2023年2月术后护理

常规护理

按全麻术后护理，中流量吸氧，予心电监护严密观察生命体征变化至平稳。术后平卧6小时后改半卧位，24小时内进行床上活动，协助病人翻身拍背，必要时雾化吸入，防止肺部感染及肺不张发生。深静脉置管穿刺点及局部用安尔碘消毒，每天更换置管处的无菌敷料，注意观察局部有无红、肿、热、痛及分泌物产生。各输液管道，每日更换一次。第27页，课件共36页，创作于2023年2月疼痛护理评估患者疼痛的部位、性质、持续时间，若有静脉麻泵或硬膜外麻泵，要告知如何正确使用镇痛泵，可能会有头昏、恶心、呕吐等不良反应。术后护理第28页，课件共36页，创作于2023年2月引流管的观察护理胃肠减压妥善固定胃管，并保持通畅，避免移位或滑脱。保证有效持续负压吸引，以减少胃内容物对吻合口的刺激。观察胃液的色、量及性质。胃肠减压期间应注意鼻咽部及口腔护理，维持水电解质及酸碱平衡，并观察肠道功能恢复情况。一般3~5d肛门排气后，无腹痛腹胀表现，即可拔管。对于行近端胃大部切除者，由于食道吻合口血循环较差，可能存在胃排空延缓及吻合口瘘的危险，应适当延迟拔管时间。第29页，课件共36页，创作于2023年2月引流管的观察护理腹腔引流管。观察记录引流液的色、量、性状。术后4-7d，腹腔引流量降至20ml以下，患者无腹痛腹胀等特殊不适，可考虑拔管。该患者腹腔引流管的拔管时间为术后6d。第30页，课件共36页，创作于2023年2月引流管的观察护理留置导尿期间用洗必泰会阴护理2次/d。由于腹腔镜微创优势，患者术后恢复快，该患者于术后第24~52h拔除尿管。

第31页，课件共36页，创作于2023年2月饮食护理

胃肠减压期间禁食禁饮，胃肠功能恢复拔除胃管后可先饮水→少量流质→全量流质→半流质→软食→普食；饮食要遵循规律、少量多餐、循序渐进的原则，食物以低渣、温和、易消化；避免过甜、过咸、过浓。进食切不可过急，食后卧床0.5~1h，可预防倾倒综合症。

第32页，课件共36页，创作于2023年2月胃手术相关并发症下肢静脉炎，血栓形成吻合口梗阻与气腹有关的并发症并发症的观察及护理第33页，课件共36页，创作于2023年2月①告诉病人及家属应定期复诊，恶性肿瘤应配合化疗。讲解化疗的必要性，如何防治化疗药物的副作用。②胃大部切除术后一年，宜少量多餐，进食高热量、高蛋白饮食，饮食宜定时定量，避免过冷，过热及刺激性食物。出院指导第34页，课件共36页，创作于2023年2月腹腔镜胃癌根治