压疮新分期课件

压疮护理新进展骨科：李飞2016年11月3日压疮新分期主要内容压疮概述压疮最新定义

压疮发生的原因

压疮的分期及临床表现

压疮好发部位压疮治疗护理原则压疮的预防压疮新分期压疮概述压疮是活动障碍、慢性病及老年患者常见的严重并发症之一压疮的发生率是评估护理质量的重要指标压疮的预防护理是基础护理工作的重中之重压疮是长期困扰护理领域的难题褥疮Bedsores压力性溃疡Pressureulcer压力性损伤压疮新分期压疮概述压疮的危害

对病人而言肉体：局部疼痛，感染，加重病情，严重时可危及生命精神：不良情绪，影响患者的进一步治疗经济：治疗费用增加

对医务工作而言影响医护质量，增加人力和时间的额外投入，造成不和谐的医患关系压疮新分期压疮概述国内目前现状对压疮认识不足，存在误区，新发压疮漏报、瞒报情况严重，没有压疮发生率和患病率的基数值（国内无具体发生率数据）在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督机制缺乏压疮治疗的专业人才…………….压疮新分期压疮概述压疮的国际新认识压疮部分是可以预防的，但并不是全部（5﹪的压疮不可预防）若入院时局部组织已有不可逆损伤，入院后24—48小时就有可能发生压疮护理不当能发生压疮，但不能把所有的压疮都归咎于护理压疮新分期压疮概述压疮发生率（国外）一般医院的发生率为3﹪~4﹪急救医院，发生率为9.2﹪脊髓损伤病人的发生率在25﹪~85﹪，且8﹪与死亡有关住院老年人的发生率为10﹪~25﹪，患病未入院而在家中治疗发生率为50﹪手术患者压迫超过2小时发生率为4.7﹪~6.6﹪压疮病人的护理量增加50﹪压疮新分期压疮的定义1989年（NPUAP）

由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破坏和坏死2007年（NPUAP）

皮肤或深部组织由于压力或复合有剪切力或和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤

2009年（NPUAP）压疮是一种皮肤和（或）皮下组织的局部损伤，通常出现在骨隆突部位，常因压力或压力与剪切力或摩擦力联合所致。压疮新分期2016年4月新定义压力损伤（pressureinjury以下简称压伤）：压伤是皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或相关医疗或其它器械压迫部位。损伤可表现为完整的皮肤或一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。损伤的发生是由于较强的和/或长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。压疮新分期压疮发生的原因压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。外因包括剪切、摩擦和潮湿。内在因素包括高龄、体重、营养不良、代谢性疾病、活动减少等NPUAP发生机制

压力外因

内因压疮新分期压疮的发生原因--三力作用压力剪切摩擦皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），持续超过易发生缺血坏死。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。压力剪切摩擦这三力分别作用于不同部位，产生不同的损伤，共同作用产生压疮。压疮的危险因素潮湿也可以造成皮肤的损伤（大小便失禁、引流液及出汗引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切力、摩擦力等损伤）压疮新分期压疮的发生机制--三力作用损伤深层的皮肤垂直压力剪切力摩擦力损伤表皮损伤肌肉组织压疮新分期压疮的分期NPUAP

andEPUAP,2009年Ⅰ期压疮StageIⅡ期压疮StageIIⅢ期压疮StageIIIⅣ期压疮StageIV可疑深层组织损伤Suspeecteddeeptissueinjury不可分期压疮Unstageable压疮新分期压疮的最新分期NPUAP

andEPUAP,2016.4---芝加哥1期压疮

2期压疮3期压疮4期压疮深层组织损伤不可分期压疮压疮新分期压疮的分期及临床表现

1期压力性损伤15

皮肤完整，指压不变白的红斑皮肤完整，局部有指压不变白的红斑，但在深色人种中会有所不同。先前可表现为局部指压变白的红斑或感知觉、温度、硬度的变化。这里的颜色改变不包括皮肤变为紫色、褐色，如有这种变化提示有深部组织损伤。指压变白红斑与指压不变白红斑

压疮新分期1期压疮皮肤完整，没有破损，皮肤完整，指压不变白的红斑若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退压疮新分期2期压力性损伤

17

表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥。此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。

压疮新分期2期压力性损伤

脂肪组织或深部组织不可见，没有肉芽组织、腐肉和焦痂通常是由于骨盆处局部微循环不佳合并剪切力或足跟处的剪切力所致。压疮新分期3.期压力性损伤

19

全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，常伴有肉芽组织和伤口边缘内卷、伴有潜行和窦道。此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，肥胖者可发展为较深的伤口。不伴有筋膜、肌肉肌腱，韧带或骨的暴露。压疮新分期3期压力性损伤即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋膜层有深坑，基本无痛感压疮新分期4期压力性损伤21全层皮肤和组织缺失，伴有溃疡面显露或者直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼。可能可见腐肉和/或焦痂。疮缘内卷（边缘卷起）、潜行和/或隧道经常出现。深度因解剖部位而异。如果腐肉或焦痂掩盖了组织缺失的程度，即是一个不可分期压伤。

压疮新分期4期压力性损伤

伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织或黑痂深至筋膜、肌肉和骨头压疮新分期2355期深层组织损伤期555555组织损伤期：

持续指压不变白的深红色、褐色或紫色指变色，皮肤完整或不完整，或表皮分离伤口床颜色发黑，或有水泡，通常先表现为颜色和温度的改变，这种损伤通常是由于骨与肌肉层受到强烈或长时间的压力或剪切力作用所致，此期伤口可迅速发展为实质性的组织缺失，也可不伴有缓解而不伴有组织缺失压疮新分期深层组织损伤特征临床表现持续指压不变白的深红色、褐色或紫色指变色疼痛和温度的变化往往先于皮肤颜色的变化压疮新分期25不可分期压疮被掩盖的全层皮肤和组织缺失因为被腐肉或焦痂掩盖，不能确定溃疡中全层皮肤和组织缺失的组织损伤程度。如果腐肉或焦痂被清除，将显露出3期或者4期压伤。在缺血的四肢或足跟部固定的焦痂（即：干燥、附着紧密、完整无红斑或波动感）不应该被除去。压疮新分期不可分期阶段失去全层皮肤组织特征临床表现溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖压疮新分期不可分期压伤焦痂型

不可分期压伤腐肉和焦痂型

压疮新分期常见压疮高危因素

来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告

要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中压疮新分期压疮的高危人群疼痛：处于强迫体位，活动减少石膏固定：翻身活动受限大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激发热：排汗过多使用镇静剂：自身活动减少压疮新分期压疮的高危人群神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压老年人肥胖；加大了承受部位的压力身体衰弱、营养不良：受压处缺乏脂肪组织保护水肿；降低了皮肤抵抗力压疮新分期压疮的好发部位压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起的部位。压疮的最常见部位为：坐骨（29.4﹪）、骶尾骨（27﹪）、大粗隆部（23﹪）、足跟（7.6﹪）、外踝（5﹪）、其他（8﹪）压疮新分期压疮预防现代护理观念——压疮需要防治结合预防胜于治疗压疮发生前的预防措施比发生之后治疗更为重要压疮新分期压疮预防美国临床研究显示：使用压疮风险评估表（BradenScale)以及采取相对应的预防护理措施可以使：国家节省医疗开支＞＄4亿压疮发生率50%~60%压疮新分期压疮的预防

易感人群的评估压疮危险因素的评估

患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施评估预防措施护理目标压疮新分期压疮危险评估表NortonScale:诺顿评估表Bradenscale:布雷登评估表WaterlowScale:滑特卢评估表AndersonScale:安德森评估表JacksonScale:杰克逊评估表CubbinScale:卡宾评估表

…….用压疮危险因素评估表对患者的状况进行客观评估是压疮预防关键性的第一步，自20世纪60年代起，国外不断研制出了多种评估工具，目前国内最常用的是前3种！压疮新分期NortonScale:诺顿评估表适用于评估老年患者压疮危险因素缺陷：欠缺对患肢的营养状况压疮新分期Bradenscale:布雷登评估表

18分是临界值，15~18分提示轻度危险，13~14分提示中度危险，10~12分提示高度危险，9分以下提示极度危险！感官知觉度：对与压力相关的不适有反应能力1.完全受限：对疼痛刺激无反应2.非常受限：只对疼痛刺激有呻吟或躁动反应3.轻微受限：对口头指令反应，但不能表达不适或需求4.无感知障碍：对口头指令有反应，没有感觉限制及表达疼痛不适的感觉缺陷评分潮湿度：皮肤暴露于潮湿的程度1.持续潮湿：由于汗液、尿液等，皮肤总呈潮湿状。每当病人更换体位或翻身时均能观察到潮湿2.非常潮湿：皮肤经常，但不总是潮湿的。每班至少更换一次床单位3.偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天需更换至少一次床单位4.几乎不潮湿：皮肤经常性保持干燥，只需常规更换床单位

活动度：体力活动的程度1.卧床：限制于床上2.坐椅：不能独立站立，必须在协助下坐在椅子或轮椅上3.行走：能步行一段短距离，大部分时间卧床或坐在椅子上4.经常走动：每天至少在房外活动2次，日间每2小时在房间至少活动一次

可动性：改变和控制体位的能力1.完全不能移动：没有帮助时，身体或远端肢体不能做任何轻微的移动2.非常受限：身体或远端肢体能偶尔轻微移动，但不能独立频繁移动或作明显的动作3.轻微受限：身体或远端肢体能独立进行小的频繁的移动4.无限制：无需帮助即可进行大而频繁的移动动作

营养：进食情况1.非常差：从未吃完一份饭，很少能进食超过三分之一份饭。喝水很少，未进流质饮食或禁食，或只能喝水，或静脉补液5天以上2.可能不均衡：通常只能吃1／2份食物。偶尔能吃完一份饭3.均衡：能进食半份以上的食物。或以鼻饲或全胃肠营养以维持营养需求4.很好：能进食几乎整份饭菜。从不拒绝进食

摩擦和剪切力1.问题：活动时需要中等到大部分帮助。不借助床单的磨擦，不能完全抬起身体的某个部分。经常滑下床和椅。痉挛/挛缩和振动导致持续的摩擦2.潜在问题：自主移动微弱或需要帮助。在移动时，皮肤可能与床单/坐椅/约束带/或其他器械摩擦。相对来说，大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位，只是偶尔会滑下来3.无明显问题：在床或椅子上能独立移动，在移动时肌肉有足够的力量支持。所有的时间都能保持良好的体位

压疮新分期

WaterlowScale:滑特卢评估表适用于所有的住院患者压疮新分期压疮的治疗护理原则创面局部处理改善局部血液供应状态，减压。选择合适的敷料（湿润的闭合性环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗潜在性疾病的治疗营养的补充抗感染的措施外科手术治疗手术清创手术植皮或者皮瓣

翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！压疮新分期如何预防？压疮新分期预防措施全面检查皮肤在早晨及晚上睡觉前检查皮