压疮护理7课件

压疮预防与管理-压疮护理指南解读四川大学华西医院骨科廖灯彬压疮护理(7)

定义（EPUAP）压疮（褥疮/压力性坏死/缺血性溃疡）由压力、剪切力以及摩擦力或它们的联合作用所导致的局部皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损害，好发于骨隆突处。压疮护理(7)分

级EPUAP/NPUAP分级体系StageIStageIIStageIII

StageIV压疮护理(7)分级（NPUAP,2007年）可疑深部组织损伤期Ⅰ期压疮Ⅱ期压疮Ⅲ期压疮Ⅳ期压疮不可分期压疮护理(7)StageI:未受损皮肤上的发红区域边界清楚在受压时不能变白提示征象还可包括：皮温过高、硬结或水肿黑色皮肤者可以出现色素减退在压迫解除后，数小时或数天后发红部位可以变白，时间长短取决于先前局部血供受损的严重程度压疮护理(7)表皮层真皮层皮下组织肌肉及骨骼皮肤EpidermisDermisSubcutisMusclesandboneskinStageI:

压疮护理(7)StageII:表皮至真皮层部分缺失属于浅表型溃疡临床可以表现为破损、水疱或浅坑压疮护理(7)StageII:

表皮层真皮层皮下组织肌肉及骨骼皮肤EpidermisDermisSubcutisMusclesandboneskin压疮护理(7)StageIII:全层皮肤受损（表皮、真皮和皮下组织）虽然筋膜不受累，但可以延伸至皮下筋膜外观上表现为伴或不伴有潜行的开放性溃疡压疮护理(7)StageIII:

表皮层真皮层皮下组织肌肉及骨骼皮肤EpidermisDermisSubcutisMusclesandboneskin压疮护理(7)StageIV:全层皮肤缺失存在广泛组织坏死，累及肌肉、肌腱与骨骼常见潜行压疮护理(7)StageIV:

表皮层真皮层皮下组织肌肉及骨骼皮肤EpidermisDermisSubcutisMusclesandboneskin压疮护理(7)可疑深部组织损伤期局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱伴疼痛、局部硬结、凉或热等可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。压疮护理(7)不可分期全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期压疮护理(7)流行病学发病率---确切发病率难以确定，原因是数量变化很大；患者在住院期间有3％～27％的病人发生压疮；压疮的发病率与15年前相比没有下降的趋势。发病人群--青年人神经病变患者；高龄患者；

住院患者。压疮护理(7)风险评估--压力压疮护理(7)压

力形成压疮的压力与时间成反比肌肉在500mmHg压力、4h后出现坏死皮肤则于800mmHg、8h后或200mmHg、16h后发生坏死

肌肉因其代谢活跃而最先受累。深部肌肉的反应远比皮肤重

压疮护理(7)摩擦力是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。作用于皮肤，易损害皮肤的角质层压疮护理(7)

作用于上皮组织，能去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。摩擦力压疮护理(7)比垂直方向的压力更具危害性抬高床头时，骶尾部皮肤与骶骨错位血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍剪切力压疮护理(7)潮

湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力和摩擦力所伤大便失禁时由于有更多的细菌及毒素，比尿失禁更危险，这种污染物浸渍诱发感染使情况更趋恶化皮肤过度潮湿皮肤浸渍皮肤弹性和抵抗力减退增加皮肤摩擦力和剪切力压疮护理(7)压疮护理(7)内

因感觉感觉缺失造成机体对伤害性刺激无反应肌血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部血循环障碍缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死营养血清白蛋白每下降

1g增加3倍当白蛋白值小于35g/L发生率增加5倍

当白蛋白值小于25g/L时患者的死亡率增加6倍

压疮护理(7)内

因组织灌注状态年龄体重体温精神心理因素

压疮护理(7)温度

温度升高将增加压疮的易发性

（气垫及泡沫塑料垫温度较高）吸烟糖尿病相关危险因素压疮护理(7)病

理局部血流灌注不足缺氧以及代谢产物聚集毛细血管通透性增加，水肿形成水疱形成缺血，细胞坏死溃疡性坏死压疮护理(7)高危人群活动能力/移动能力减退或丧失，组织耐受性降低脊髓损伤患者老年人ICU手术患者营养不良患者/肥胖严重认知功能障碍压疮护理(7)预防—风险评估目标:识别高风险个体的特殊高危因素

需要采取的预防措施有许多的评估工具可以使用。风险评估应当作为临床判断的辅助,而不是单独的判断工具风险评估不止是使用一种合适的评估工具,并且不应形成一种固定的病人照护模式压疮护理(7)压疮护理(7)压疮护理(7)压疮护理(7)特别提醒：Braden量表具有较均衡的敏感性和特异性Braden不能单独用于手术期间患者的压疮风险因素评估压疮护理(7)评估压疮评估评估压疮最初的位置、分级、大小、伤口创面、渗出物、疼痛、周围皮肤状况；识别窦道每天或至少每周要对压疮进行再评估。如果出现病人或伤口状况变坏的征象，则需要再次评估治疗方案入院24小时内进行系统评估压疮护理(7)评估病史和体格检查

实行完整的病史和体格检查，因为压疮评估应当在患者全面的身体和心理-社会健康的背景下进行，确认和记录需求压疮护理(7)评估并发症评估营养评估和管理确保摄入足够饮食，以满足个体期望和身体状况的需要，预防营养不良包括临床、体格测量、饮食和生化多个方面压疮护理(7)评估疼痛评估和管理评估与压疮或压疮治疗相关的疼痛并做好记录通过消除或控制疼痛源来管理疼痛（如包扎伤口、调整支撑面、更换体位等）适时提供药物或其他缓解疼痛的方式，必要时征求专家意见压疮护理(7)评估生理-社会评估和管理评估个体在家中接受压疮治疗的可用的资源（如是否有照护者以及照护者的技能、家庭状况、设施、病人喜好）压疮护理(7)风险评估全面的风险评估用药情况皮肤评估移动性湿度和失禁营养和疼痛动态的风险评估持续动态进行,再评估的频率取决于病人实际情况压疮护理(7)预防

初次皮肤评估Ⅰ.检查骨突出部位(骶骨、脚后跟、髋部、脚踝、肘部、枕骨)，以识别压力损害的早期症状Ⅱ.辨别皮肤状况-干燥、破裂、红斑、浸渍、脆性、热觉和硬结压疮护理(7)压疮护理(7)预防压疮的经济学负担压疮作为主要诊断护理成本(/病例）压疮作为次要诊断护理成本(/病例）——美国国家医院出院调查数据$10,986$21,673压疮护理(7)预防—减压减轻外部压力目标：保护皮肤免受压力、摩擦力和剪切力等外部力量损害正确的体位和支撑物对于减小摩擦力和剪切力非常重要发现引起皮肤潮湿的原因，应尽可能去除。否者应采取预防皮肤损害的干预措施。压疮护理(7)压疮护理(7)预防压力的误区一Maklebust(1991),AHCPR(1994)：对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。压疮护理(7)Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。预防压力的误区二压疮护理(7)频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区压疮护理(7)预防摩擦力的误区

过热的水及酒精等消毒剂擦拭皮肤压疮护理(7)预防摩擦力的误区

独自搬动危重患者压疮护理(7)预防潮湿的误区使用烤灯压疮护理(7)预防潮湿的误区涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂压疮护理(7)预防--压力的管理侧卧位成30°角压疮护理(7)预防--压力的管理压疮护理(7)预防--潮湿管理压疮护理(7)摩擦力管理压疮护理(7)预防--教育目标：改善高危人群压力性损害的结果预防压力性损害的教育计划应该是结构化、有组织且容易理解的，适用于各种层次的健康服务提供者、患者、家属以及照顾者压疮护理(7)特别提醒：体位安置与变化支撑面皮肤护理营养支持压疮护理(7)治疗-局部减压病因治疗在整个治疗期间应彻底去除压迫、恢复血供，直到溃疡愈合压疮护理(7)治疗—清创外科清创机械性清创酶学清创化学性清创自溶性清创

同时使用一种或多种压疮护理(7)治疗--控制感染处理原则：早期发现全身应用抗生素代谢和营养支持局部处理：局部抗菌敷料脓肿切开引流非密闭式敷料压疮护理(7)

应采用湿性敷料进行伤口清洗、调节以及促进上皮爬行禁忌烤灯烤等方法治疗—上皮爬行压疮护理(7)治疗-全身药物辅助治疗改善一般状况改善营养状态控制疼痛确定影响伤口愈合的局部和全身因素，尽可能消除这些因素压疮护理(7)压疮护理(7)压疮护