昌江医院质控制度汇编样本

目录TOC\o"1-2"\h\u6357医疗质量管理组织构造及职责 331815第一节医院质量管理委员会 316000第二节病案管理委员会 431193第三节医院质量管理科 510925第四节科室质量管理小组 1029891医疗质量和医疗安全管理工作筹划与考核方案 1412606昌江医院质量管理架构图 1723114病历质控管理办法 1830624病案归档管理制度 1931324病案借阅管理制度 2013662病案复印管理规定 21104病案封存管理制度 226667病历书写规范 2320490第一章总则 233015第一节医院病历书写与管理规范 2319470第二章病历书写 2319120第一节病历书写 23662第二节门(急)诊病历 2410482第三节住院病历 2420328第三章病历管理 3017500第一节病历管理 3019884第二节病历使用 3021926第三节质量管理 3231911第四章奖励与处分 322759第五章附则 3222321住院病案首页填写阐明 3319718急诊留观病历书写规范 3623545病历书写质量评估原则 386331第一节住院病历书写评估原则 3813526病历内涵质量质控原则 4831694单病种质量管理方案 5423992医院处方评规 5714712第一章总则 5728654第二章处方点评组织管理 5717626第三章处方点评实行 577393第四章处方点评成果应用与持续改进 594440第五章监督管理 5931613病历评审制度 6128392电子病历基本规范 629673第一章总则 626575第二章实行电子病历基本条件 6320625第三章电子病历基本内容 638094第四章门（急）电子病历规定 645387第五章住院电子病历内容规定 645109第六章电子病历管理 719429第七章附则 721999科室医疗质量与安全管理制度 738901医院时钟统一管理规定 7714375数据质量分析评价制度 7828515医疗表格管理制度 799466死亡病例管理制度 8028164合理办理“退院”制度 828810核定床位管理制度 8312250医疗文书奖励基金使用管理办法 8415379附表 857292附表一二级综合医院指标参照值 8517394附录二惯用医疗指标计算公式 8911184附录三“病案数字化综合管理系统”简介 90医疗质量管理组织构造及职责第一节医院质量管理委员会人员构成：医院质量管理委员会由医务部、护理部、质量管理科、临床科室、门诊部、医技科室等关于部门重要负责人构成，主任委员由院长或者主管副院长担任。职责1、建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。建立医疗风险预警机制，增强反映和解决能力。2、负责定期专项研究国家、地方医疗制度、改革政策、医院医疗质量及医疗安全工作，行使指引、评价和监督职能。3、坚持为患者服务方向，深化医疗保障制度改革工作，严格贯彻规章制度，为患者提供优质服务。4、认真组织学习并督导执行医疗卫生管理法律、法规和规章。严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。定期审核各专业技术人员相应岗位任职资格。按照卫生行政部门核准诊断科目执业，禁止使用非卫生技术人员从事诊断活动。5、负责制定关于加强医疗质量培训筹划并组织实行，以提高医院全员质量管理与改进意识和参加能力。组织检查、考核全院贯彻医疗制度执行状况，加强全院特别是重点部门和重要岗位管理，严格执行医疗技术操作常规，健全医疗纠纷解决机制，及时、妥善解决医疗纠纷，协调医患关系,有效防范医疗风险。6、负责全院医疗质量分析。每季度进行一次全院医疗数质量分析，半年、年终进行全院总结。保证医疗信息精确性和时效性，为医疗持续改进方案提供可行性根据。依照医疗质量定期分析，研究医院医疗指标完毕状况及存在问题，适时提出改进办法。7、加强医疗文书管理检查工作，科室为第一监控点，负责贯彻各种医疗文书记录、签字、审核工作。职能科室实行网上环节监控及终末监控，每月定期通报检查状况，不断提高全院医护人员法律意识，尊重患者知情权，并体当前各种医疗文书中。8、加强医院内感染管理，特别是操作性强重点部门管理。贯彻医院感染管理各项规章制度，贯彻医院感染监测、诊断和报告制度，减少院内感染漏报率。定期开展耐药菌株监测工作，提出合理应用抗菌素建议。严格医疗废物和污水管理，作好医疗环保。9、规范卫生经济活动，严格医疗物价管理工作，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费，努力减少医疗成本。对地方患者实行医疗服务价格公示制度。建立完善价格查询制、费用清单制，费用结算方式便捷。解决“看病贵、看病难”等社会关注问题。10、科室成立质量监控小组，由科室主任、负责病区管理高年资副主任医师、护士长、住院总医师构成。规定积极参加关于质量管理内容培训，执行医院质量管理委员会各项决策，负责本科所有医疗质量管理状况，涉及贯彻医疗制度、规范医疗文书质量、防范分析医疗纠纷不安全因素等。规定每月进行一次科室分析研究会，并记录在案。11、建立“医疗质量管理奖励基金”。奖金来源于质量管理质控扣分，在医院财务建立专用帐户，使用时由医院质量管理委员会提出建议，定期对医疗质量管理好科室和个人进行奖励，并可作为质量管理人员培训经费。与此同步，每月科室奖金与医疗质量密切挂钩，奖金额度发放，通过医疗质量管理委员会讨论审核，按照科室监控细则执行，一旦违背细则规定，将严格予以相应惩罚。第二节病案管理委员会人员构成：病案管理委员会由医务部、质量管理科、临床科室等关于部门重要负责人及专家构成员构成，主任委员由主管副院长担任。组长：余秋萍副组长：艾伟民顾问：王素珍成员：叶玲、胡俊华、叶国玲、徐雨珍、余昭样、余春生、洪爱平、王燕、刘仁汉、王文华、胡海中、覃欣荣、胡筱玉、徐先锋、李彬明。职责1、负责医院病案质量监管工作，指引门诊及住院病历环节及终末质量监控。2、依照医院病历质量状况，讨论和拟定疾病诊断和手术名称统一命名，增进疾病诊断和手术名称书写规范化、原则化。3、积极推动国际疾病编码培训工作，使疾病诊断及病案管理与国际接轨。4、督导《病历书写规范》实行，定期更新医院病历质量评估原则。5、研究审定质量管理科提出各种形式病案质量检查督导方案。6、定期对医院病案管理工作进行检查和督导，改进病案管理环境，增进病案数字化管理。7、征询各医疗业务部门对病案管理工作意见和建议，增进临床资料为将来临床工作完善与推动服务。8、参加审定各种医用表格式样，并监督实行。9、每年度召开两次会议，听取质量管理科对病案监管工作报告和病案管理状况报告。研究存在问题，提出改进办法，贯彻病历质量监管与病案管理持续改进。第三节医院质量管理科一、质量管理科职能范畴按照医务部领导分派工作范畴，质量管理科当前分为三个工作单元，四大项工作范畴。（一）医疗质量督导监管工作1、医疗制度贯彻监管2、网上运营病历质量（门诊及住院）监管3、终末病历质量监管4、信息数据质量监管5、死亡上报工作质量监管6、医疗保险处方监管（二）病案管理工作1、病历存储和安全2、出院病历国际疾病编码3、病案数字化管理系统4、病案借阅5、病案复印6、提供临床科研原始资料（三）医院记录工作1、收集、核查、整顿数据2、记录上报3、记录分析4、保存资料5、信息反馈6、表格印刷及管理二、质量管理科主任工作职责1、质量管理科主任在医疗质量管理委员会、病案管理委员会及医务部领导下工作。2、加强理论学习，掌握国际、国内先进医院管理理念和办法，用以指引工作。3、组织开展常规性医疗质量管理工作，并依照医院阶段性工作重点，制定、调节质量管理科工作筹划。4、对科内工作合理安排，做到分工与任务明确，重点突出，定期检查并讲评各单元工作完毕状况。5、参加院周会、部办公会，列席医院办公会，精确向全科传达医院、医务部各项会议精神，保证起到质量管理承上启下作用。6、运用短期学习班、外出参观等各种形式，提高科内人员综合素质和工作能力，不断打造一支专业素质能力强管理队伍。7、定期向院领导及医疗质量管理委员会、病案管理委员会及院部领导报告工作，积极提出合理化建议，做到医疗质量持续改进。8、密切与机关、职能科室，临床及医技科室质量管理小组，以及医院专家组多科合伙，积极开展多部门共同配合质量管理工作。9、积极参加和组织质量管理活动，发扬开拓创新精神。三、质量管理科科员工作职责1、在质量管理科主任直接负责下开展工作。2、应依照专业对临床科室、医技科室、药剂科（药房）实行分片对口管理。负责检查科内质控贯彻状况，如核心医疗制度贯彻状况、医疗文书质量（含处方、申请单）、诊断报告质量、医疗任务完毕进度及存在不安全因素，依照定期检查成果，完毕总结资料，提出质量改进办法，做到医疗质量全面持续改进。3、经常进一步科室，贯彻机关与科室两级质量管理协调配合，发现问题，解决问题。4、负责医疗流程优化工作，为以便患者及提高工作效率提出优化医疗流程建议，由有关部门贯彻。5、监控系统数据发生点录入质量，保证数据源头精确性，动态监控数据质量，对不合理数据及时反馈，充分运用信息化建设平台，用数据指引质量管理工作。6、依照实际工作提出监管设想及需求，请计算机工程师制作相应软件，逐渐实现各项质量管理工作信息化。7、与医务科、护理部、信息科、财务科等密切配合，在互相职能界定清晰基本上协同联动，保证医院医疗工作持续优质、高效、低耗运营。8、开展经常性理论学习，掌握国际、国内先进医院管理理念和办法。不断提高个人综合素质和实际工作能力。四、病案室主任工作职责1、在病案管理委员会和质量管理科主任领导下进行工作。2、依照全院年度工作规划及本专业学科发展动态，制定病案管理新年度工作筹划，组织完毕医政、临床服务、教学等工作任务。3、依照病案管理规定制定病案回收及保管合理流程，按照流程分组管理，根据工作岗位质量监控原则，进行经常性督促检查，定期向质量管理科主任报告。4、依照病案管理规定，积极改进硬件条件，保证病历资料保管安全。5、做好数字化管理病历扫描工作，保证病案信息完整、精确，为临床医生完毕科研工作提供便利。6、定期组织人员参加国际疾病编码培训，逐渐增长有资质编码人员数量，保证疾病编码精确率在90%以上。7、制定、贯彻科室工作人员继续教诲筹划，不断提高工作人员业务素质及技术水平。8、接受病案管理专业学生实习任务，充实壮大病案管理人员队伍，达到先进医院病案管理人员数、质量规定。9、做好经常性思想和经常性管理工作，教诲所属人员，严格遵守职业道德和组织纪律，不断改进服务态度。五、病案管理各组岗位职责（一）病案整顿组1、严格执行病案管理各项规章制度及操作规程，在病案室主任领导下完毕病案整顿工作。2、在医院未实行病历下科收取前，每日二次到收费处收取出院病历。3、及时完毕出院归档病案检查、整顿、移送，做到资料完整、本册整洁、病案号排序清晰。4、对新出院病历逐份核对，发现病案号缺号、重号、错号要及时纠正。5、依照出院病历数量，对来年病案袋印刷数量提出建议。6、密切其她各组工作，协助提供出院病案归档信息。7、遵守劳动纪律，保证当天出院病历当天整顿完毕。8、做好患者个人住院信息保密工作。9、爱护设备，每日完毕工作进行清洁，保持干净整洁工作环境。（二）病案扫描拍摄组1、在病案室主任领导下，严格执行病案管理规章制度及扫描操作规程，完毕病案扫描、拍摄、存储工作。2、认真做好上机前准备，按照操作规程使用计算机和扫描仪，杜绝各种违规操作，高质量完毕扫描、拍摄、存储流程，保证文字、图像清晰，避免事故差错。3、扫描结束后与纸质病历内容及排序认真核对，避免漏掉、重复或排序错误。对科室滞后提交病历内容（如死亡讨论、病理成果等）及时补充扫描。4、下班前切断电源，常规完毕扫描仪维护和清洁，保证安全。5、遵守劳动纪律，保证每日新出院病历所有扫描。6、专用计算机及扫描仪不得进行工作外其她使用。（三）疾病分类编码组1、在病案室主任领导下完毕疾病分类编码工作。2、客观录入病案首页中各种信息，发现问题及时告知关于人员予以纠正。3、负责住院病案编目工作，按照国际疾病分类原则，对疾病诊断和手术操作名称进行精确归类，编码完毕后逐份核查。4、负责疾病诊断和手术（操作）名称字典库实时维护，精确更新字典库内容。新增长疾病诊断和手术（操作）编码，须三人拟定后加码。5、负责终末病历质检随机抽取工作，抽取原则为死亡病历、军人病历、病危病重病历所有抽取，普通病历随机抽取，数量规定达到每科出院病历30%。抽取病历提交各质检专家并登记。6、支持配合各科室对疾病分类资料查询检索工作，负责关于征询问题答疑解惑，注意对专业知识推广。7、卫生行政部门进行各类检查时，依照疾病分类原则，提供有关病案资料。8、努力学习专业知识，定期接受专业培训与考核。做好未获得编码资质人员岗位培训和帮带工作。9、遵守劳动纪律，提高工作效率，保证完毕新出院病历录入与编码工作。10、爱护仪器设备，保持工作间清洁整洁，下班迈进行安全检查。11、做好各项工作状况登记、记录和上报工作。（四）病案复印组1、在病案室主任领导下完毕复印工作。2、严格按照国家卫计委关于文献及我院《复印、复制病历资料管理办法》办理复印业务。认真审核规定复印人员身份及出具备关证明，审核无误、签字后方可复印。3、做好复印登记，保证信息可追溯。每日完毕前一日审批表拍照，妥善保管，以备查用。4、尊重患者权益，注意患者信息保密。5、纯熟掌握病案复印、复制工作程序及有关设备操作，熟悉《复印、复制病历资料审批表》有关内容，提高工作效率。6、遇有证明材料不全、但执意规定复印人员时，耐心做好解释工作，提出合理化建议，注意文明用语，避免发生争执，必要时向病案室主任报告解决。7、遇有病历未归档而患者有复印规定，要实行首问负责制，催促医生及时完毕归档，负责给申请人明确答复。8、对在院病人病历复印实行严格把关，规定经治医生批准，并由科室工作人员陪伴办理审批手续后，由科室人员负责审批复印内容后方可复印，复印后病历首页标注“复印”字样。做好专项登记。9、公安、司法机关办理复印，应请示医疗科，签字批准后，按批示复印有关内容。10、严格执行国家复印费用原则，不得多收费、漏收费。11、以便外地患者，开展复印邮寄工作。12、爱护计算机、打印机、复印机等设备，规范操作，注重保养和维护。（五）病案供应组1、严格执行规章制度，在病案室主任领导下完毕本职工作。2、逐份审核新入库住院病案病案号，保证病案上架时排序精确。3、负责归档病历后各类报告单、化验单拍摄及二次病历归档，每周五定期清理。4、对不完善或规定返修病历定点存储，协助、督促各科医生完毕出院病案修正。5、提供医务科、医保农合部门等医疗行政部门病历借阅。6、按照病案封存管理规定，接受医疗科批示，进行纠纷病历规范封存，同步告知病案室主任同期完毕病案数字化管理系统网上封存。7、做好病历借阅、归还登记、记录工作，保证病案示踪性精确。8、每月底上报工作量。六、病案质量检查专家岗位职责1、在质量管理科主任领导下开展在院病历及终末病历质检工作（在院病历质检暂由质量管理科助理员承担）。2、纯熟掌握中华人民共和国医院协会病案管理委员会关于在院病历环节质检内容，熟悉电子病历版本质检平台，按照分片原则，对所分管科室进行在院病历环节质检。3、纯熟掌握中华人民共和国医院协会病案管理委员会关于出院病历终末质检内容，按照质量管理科阶段性监测重点，完毕病案室抽取出院病历质检。4、详细记录各科室病历合格率、病历返修率、不合格病历数量及病历缺陷数量。5、认真书写先进病历及不合格病历评语，注重内涵质量，为提高医院病历质量提出指引意见。6、对典型缺陷进行复印，便于反馈科室及举办病案展览使用。7、每月完毕工作小结，为《医疗质量管理简报》提供素材，并提出病历质量质检合理化建议。8、加强与分管科室沟通，接受科室征询并做耐心解释工作，必要时到科室进行专项培训，并虚心接受科室意见建议，不断改进工作。9、依照每月工作量合理安排工作时间，保证质检病历比例达到出院病历30%。10、加强质量管理及医疗文书质检专业知识培训，不断提高业务能力；适应数字化病历管理系统，逐渐从纸质病历过渡到数字化终末质检。七、记录人员岗位职责1、在质量管理科主任领导下完毕本职工作。2、负责全院数据收集、整顿、分析、上报工作，规定及时、精确、完整、安全并符合客观实际。上报报表必要经院、部领导审核、批准并签字盖章方能上报。3、对各数据发生点进行数据核查，发现并反馈各种不规范操作，保证上报数据精确性。4、定期进行医疗工作效率和工作质量记录分析，向院、部领导提供全院、各科医疗指标完毕状况，负责解答科室数据征询。5、依照医务部、质量管理科主任规定提供所需数据资料，为领导提供质量管理决策根据。6、负责记录室数据管理、资料保管和保密工作。7、学习、运用记录学和计算机知识，进一步理解数据之间逻辑关系，开展新业务、新技术和科研工作。8、摸索信息化管理手段，对数据源头进行监管。9、负责景德镇死亡病例直报工作，做到不漏报、不迟报，保证死亡信息精确、完整。10、负责全院表册印刷、发放等管理。11、经常检查电源及计算机设备，保证安全和数据实时上传。第四节科室质量管理小组一、临床科室质量管理小组工作职责1、认真学习医疗政策与法规，理解和把握国家各项法规制度、医药卫生改革方针和医疗保险政策。积极参加医院质量委员会组织各项活动，认真贯彻医院质量委员会各项决定。3、督导本科医、护人员遵守各项医疗规章制度，适时优化医疗流程，勉励科室医疗安全不良事件积极报告，保证医疗安全。4、负责科主任查房组织工作，检查、督促主任查房批示贯彻。5、负责本科所有医疗文书规范书写和出院病历三日归档。6、负责本科终末病历审核与网上病历环节质量监控，及时发现和解决问题。7、手术科室质控小组应高度关注“围手术期安全”，督导一类切口手术防止抗菌药物应用，发生非筹划二次手术后，应组织科室进行讨论分析，制定改进办法。8、参加科室之间医疗工作协调，如会诊、辅助科室检查、转科等，对医疗流程不畅问题提出合理化建议。9、把握本科医疗工作完毕进度，积极配合科主任完毕医院提出各项年度指标。10、发挥质量管理团队作用，运用质量管理原理，开展临床途径、单病种管理等工作，积累增进医疗质量改进实例并记录在案。做好临床科室医疗工作持续改进。二、门诊质量管理小组工作职责1、认真学习医疗政策与法规，理解和把握国家各项法规制度、医药卫生改革方针和医疗保险政策。2、积极参加医院质量管理委员会组织各项活动，认真贯彻委员会各项决定。3、依照为患者服务有关规定，督导对患者门诊各项规定贯彻。4、督导联合门诊、专家门诊、专科门诊出诊工作，有监管记录。5、配合科室主任积极开展门诊预约、挂号、收费一站式服务等工作，建立健全便民办法，尊重患者权益，体现人性化服务。6、对挂号、缴费、门诊药房等窗口服务实行监管，发现问题向机关及职能科室提出意见建议。7、配合科室主任协调各专科医生，保证出诊时间、人员贯彻。8、督导抽血室、治疗室、门诊手术室贯彻感染控制工作规定。9、发挥质量管理团队作用，运用质量管理原理，优化门诊环境及就医流程，开展增进医疗质量改进活动，并记录在案。三、急诊质量管理小组工作职责1、认真学习医疗政策与法规，理解和把握国家、地方各项法规制度、医药卫生改革方针和医疗保险政策。2、积极参加医院医疗质量委员会组织各项活动，认真贯彻委员会各项决定。3、督导本科医、护人员遵守各项医疗制度，明确收住和留观病人原则，积极收容，保证医疗安全。4、合理安排值班人员技术力量，保证重点专业和危重患者急救工作绿色通道畅通。5、督导分诊工作，提高分诊水平，使患者得到以便快捷服务。6、加强与临床科室、辅临科室沟通与合伙，不断优化医疗流程，并适时向机关提出合理化建议。7、贯彻急救设备和药物定期检查，保证处在完好待用状态，保证急救工作顺利进行。8、制定完善常用病急救预案，定期组织医护人员进行训练，纯熟掌握心肺复苏等专业技能，保证急救设施纯熟使用。9、做好危重患者知情告知工作，负责急诊和留观病历质量环节监控。10、把握本科医疗工作完毕进度，积极配合科主任完毕医院提出各项年度指标。11、发挥质量管理团队作用，运用质量管理原理，优化急诊环境及就医流程，开展增进医疗质量改进活动，并记录在案。四、放射影像科室质量管理小组工作职责1、认真学习医疗政策与法规，理解和把握国家、地方医疗卫生改革方针和医疗保险政策。2、积极参加医院质量委员会组织各项活动，认真贯彻委员会各项决定。3、督导本科医、技人员遵守各项医疗制度和技术操作常规。对X线、CT、MRI胶片和报告有签发、签收制度。4、树立为一线服务思想，检查项目零预约，科学安排流程，减少患者等待时间，完毕影像网络传播。5、严格电子预约程序，监控临床科室申请单书写质量，及时与临床科室反馈，提高工作效率，避免过度检查和漏费。6、督导贯彻国家二级甲等医院放射检查完毕时限和质量原则。履行复核双签字状况等（急诊除外）。配合科主任开展疑难病例读片、临床病例讨论和临床随访工作，定期进行质量评价。8、配合科主任，做好患者和工作人员放射防护工作。督促工作人员健康体检，有记录。9、认真做好大型设备维护保养工作，保证检查工作不间断。10、把握本科医疗工作完毕进度，积极配合科主任完毕医院提出各项年度指标。11、发挥质量管理团队作用，运用质量管理原理，优化工作流程，开展增进医疗质量改进活动，并记录在案。五、检查科质量管理小组工作职责1、认真学习医疗政策与法规，理解和把握国家、地方医疗卫生改革方针和医疗保险政策。2、积极参加医院质量委员会组织各项活动，认真贯彻委员会各项决定。3、依照为部队服务有关规定，督导对军人检查科各项规定贯彻。4、建立各实验室管理规定和操作流程，贯彻室内质量控制和室间质量评价，有质控记录和景德镇检查中心质评返回报告。5、按照二级甲等医院规定，督导贯彻各项检查报告时限。依照临床需求，积极开展新检查项目。6、明确并及时更新危急值项目，贯彻并监管危急值报告制度。7、严格各类标本交接，贯彻核对制度，对标本采集质量、发放状况提出反馈意见。8、认真做好大型设备维护保养工作，定期校准检测系统，及时裁减经检定不合格设备与试剂。保证检查工作不间断。9、配合科主任做好人员资质、大型设备上岗、生物安全管理等工作，配合感染控制科做好院内耐药菌监测工作。10、督导做好危险品、毒物品、微生物菌株和医疗废弃物管理。11、发挥质量管理团队作用，运用质量管理原理，优化工作流程，开展增进医疗质量改进活动，并记录在案。医疗质量和医疗安全管理工作筹划与考核方案一、目

通过科学质量管理，建立正常、严谨工作秩序，保证医疗质量与安全，杜绝医疗事故发生，增进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目的医疗质量管理是医院管理重中之重，必要纳入常规管理、首要管理。要逐渐履行全面质量管理，建立任务明确、职责权限互相制约，协调与增进质量保证体系，使医院医疗质量管理工作达到法制化、原则化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

三、成立医疗质量和医疗安全管理小组医院设立医疗质量和医疗安全管理小组，由院长负责，副院长、医疗组、护理部、医技、药剂科室负责人构成。负责制定，修改全院医疗护理、医技、药剂质量管理目的及质量考核原则，制定适合我院医疗工作制度，诊断护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与解决预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、解决。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，贯彻奖惩制度。

四、健全规章制度1、强调执行以“医疗核心制度”为中心内容各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊断护理技术操作规程常规。2、重点对如下核心性制度执行进行监督检查（1）首诊负责制度；（2）三级医师负责制度；（3）分级护理制度；（4）术前讨论制度；（5）疑难、危重病例讨论制度；（6）死亡病例讨论制度；（7）危重病人急救工作制度；（8）手术分级管理制度；（9）核对制度；（10）病历书写基本规范与病历质量控制；（11）医师值班、交接班制度；（12）临床用血管理制度；（13）会诊制度；（14）开展新技术、新办法准入审批制度；（15）医患沟通制度。

3、医技科室要建立标本签收、核对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐渐建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教诲，增强法律意识、质量意识

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定范畴执业。

2、新进人员岗前教诲，必要进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊断护理规范、常规及医疗质量管理等内容学习。

3、不定期举办全员质量管理教诲，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违背医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程人员进行个别强化教诲。

5、医疗质控小组应定期组织人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院关于规定。

6、医疗质量管理小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参加，人人合格。要把“三基”、“三严”作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和惯用急诊急救设施、设备用法。

六、建立完整医疗质量管理监测体系1、分级管理及考核（1）、医疗质量管理小组定期对医疗、护理、医技、药物、病案、医院感染管理等质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及办法。（2）、职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行状况，上级医师查房指引能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。（3）、副院长应组织职能部门和有关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。（5）医疗质控小组应每月对医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行质量管理办法及评价办法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、记录，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。（1）、医疗质控小组每周自查自评，认真分析讨论，拟定应改进事项及重点，制定改进办法，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月质控工作总结。（2）、医疗质量管理小组定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室会议上通报。（3）、医疗质量管理小组应定期召开全体会议，评价质量管理办法及效果分析，讨论存在问题，交流质量管理经验，讨论、制定整治筹划及办法。

七、建立医疗质量管理奖励基金制定医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量检查考核成果与科室、个人效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘任等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。昌江医院质量管理架构图病历质控管理办法我院在院患者运营病历完毕时限由计算机软件自动完毕质控，病历内容则由助理员随机抽取在院病历，借助电子病历自身对话平台完毕环节监控。运营病历与出院终末病历质控项目完全相似，但每月监控重点各有侧重。详细办法为监控人员将发现问题反馈到各临床科室，医生通过医生工作站会实时接受到详细质控内容，点击“确认”后应认真完毕修改。由于监控人员专业知识有限，如有不批准见可电话进行沟通，认同质控问题，月末予以通报并相应扣分。依照《江西省病历书写与管理规则》规定，环节监控重要问题类型如下：1、核心医疗制度不贯彻：如上级医生查房滞后，未体现三级查房，中档以上手术无术前讨论等。2、重要内容不准时限完毕，或仅用日期和医生签字占位而无实质内容。3、围手术期有关记录超时或不规范。4、未按护理级别规定书写病程记录。5、输血记录不规范。输血数量多处不一致。6、因错误粘贴导致病历内容先后不一致。7、会诊记录未体现会诊科室、人员及职称等要素，无经治医生与否采纳会诊意见有关内容。8、诊断名称不规范或补充诊断不及时。9、经质控后不及时改正。病案归档管理制度病案管理规定，出院病历规定3日内归档，死亡病历7日内归档。国家卫计委规定出院病历24小时内归档，死亡病历7日内归档。一、病历归档流程1、普通出院病历归档：患者出院前一天，经治医生下达“明日出院”医嘱，检查病案首页信息与否填写完整，并将出院病历、出院带药整顿完毕，经上级医生和质量小组人员审核签字，由护士将病历按规定顺序整顿后，将所有病历完整地送至住院收费处进行结算。病案室在结算完毕后，取回病历及时完毕病历扫描，由编码人员完毕各项诊断ICD编码，当天对病案首页各项信息进行录入，病历归档完毕。2、死亡病历归档：对患者医疗行为所有终结之后，经治医生应及时书写死亡记录，补充完善首页信息及病历有关内容，并按规定填写《医学死亡证明书》。如患者夜间死亡，由值班医生填写《医学死亡证明书》，完毕急救记录，补记急救医嘱，次日由经治医生完毕死亡记录。科室进行死亡病历讨论后，经治医生整顿病历，经上级医生和质量小组人员审核签字。患者缴费后，病案室收回病历后完毕扫描、疾病编码和首页信息录入。如科室没有及时完毕死亡病历讨论，在患者完毕结算后，科室取回病历完毕死亡讨论，7日内病历完整归档（尸解患者以病理报告时间为准）。二、病历归档监管1、病历完整归档：无论是普通病历、还是死亡病历，在患者实行结算时医疗行为已经终结，因而所有病历内容应当完毕。经治医生要做到满页打印，提前一天进行病历整顿与各级审核签字。如果个别患者暂时决定出院，来不及完善病历内容，科室应积极告知收费处，并在患者缴费后积极从收费处取回病历进行补充完善，经整顿病历和上级医生及质控小组人员审核签字后，一次性将病历完整归档到病案室。凡是病历归档后没有完毕重要内容，不但要做返修解决，并且要进行质控（病案室将废除不完整病历留小条做法）。2、病历准时限归档：由于当前我院收费结算还需提交纸质病历，病案室暂时无法下科收取病历，对病历准时限归档暂不做质控。但各科室必要明确各类病历归档时限规定。待完毕全院检查项目整合，所有项目实行LIS系统后，职能科室会逐渐优化收费结算流程，不需科室提交纸质病历。届时，病案室将会每日下科收取前一日出院病历，使临床科室医生省时、省力，同步严格按照各类病历归档时限进行质控。病案借阅管理制度1、有特殊需要借阅纸质病案，由机关或借阅医生出具借条并留取适量押金，病案室人员严格登记进行示踪管理，病案归还时押金全额退还。2、借阅时间原则上不得超过7天，归还病历时办理返还手续。超时归还者进行质控。3、非本院人员不得借阅病历，院外人员需要阅览病案时，需持本单位简介信和有效工作证件，经医疗科批准后方可阅览。4、医疗保险等各类检查需要使用较多数量病历时，有关部门应提前与病案室联系，以便做好准备。5、借阅者不得擅自入库抽取病案，更不能私藏或携带出库，并应对病案完整和安全负责，禁止自行拆散、涂改、抽换、损坏、遗失、影印及变更排列顺序或转借等；一旦被发现，病案室将予以重罚。病案复印管理规定依照《医疗机构病历管理规定》，患者出院7-10个工作日病案完整归档后来，办理人提出申请，出示证件、病案号等材料方可办理病案复印，病历复印件加盖病案室公章方才有效。详细规定如下：一、受理申请人员范畴1、患者本人或其代理人；2、死亡患者近亲属或其代理人；3、保险机构；二、申请人应当提供关于证明材料1、申请人为患者本人，应当提供其有效身份证明；2、申请人为患者代理人，应当提供患者及其代理人有效身份证明、申请人与患者代理关系有效身份证明、申请人与患者代理关系法定证明材料；3、申请人为死亡患者近亲属，应当提供患者死亡证明及其近亲属有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属法定证明材料；4、申请人为死亡患者近亲属代理人，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系法定证明材料；5、申请人为保险机构，应当提供保险合同复印件，承办人员有效身份证明，患者本人或者代理人批准法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人批准法定证明材料。三、可以复印病案内容住院志（即入院记录）、出院记录、医学影像检查资料、病理报告、化验单（检查报告）、医嘱单、体温单、特殊检查（治疗）批准书、手术批准书、手术及麻醉记录单、护理记录。四、病案室复印时间：周一～周五上午8：00――11：30下午2：00――5：00周六～周日上午8：00――11：00五、复印收费原则：A4纸每页0.4元，A3纸每页0.5元。病案封存管理制度一、出院病历封存1、规定封存病案患者或其代理人，一方面到医疗科提出申请，由医疗科助理员带领有关人员到病案室完毕被封存病历复印。2、医疗科工作人员与患者（代理人）双方填写病历封存记录单，由机关工作人员实行病案原件或复印件封存。3、被封存病历由病案室保存，需要使用时，进行借阅登记。二、运营病历封存1、患者住院期间即规定封存病历资料，由主管医师与患者（或代理人）共同到医疗科提出申请，科室人员携带纸质病历，由机关、科室及患方三方人员共同到病案室，完毕病案资料复印。2、医疗科工作人员完毕病历资料复印件封存，原件由主管医师带回科室继续作为住院期间病历使用。3、治疗期间浮现纠纷或患者突然死亡，患方规定病历封存，但病历内容尚未完毕，先按上述程序将既有所有资料复印并予以封存，并注状况阐明。4、病案室对所有封存病案严格做好登记、记录。病历书写规范第一章总则第一节医院病历书写与管理规范第一条为了规范医院病历书写与管理工作，提高病历质量，依照国家和军队关于规定，结合军队医院工作实际，制定本规则。第二条本规则是医院病历书写与管理基本根据，合用于医院和编有医疗床位疗养院。本规则所称病历，是指医务人员记载患者疾病发生、发展、诊断通过及转归医疗记录，是在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，涉及门(急)诊病历和住院病历。第三条医院病历书写与管理工作应当遵循客观真实、精确规范、注重质量、依法管理原则。第二章病历书写第一节病历书写第五条病历书写应当客观、真实、精确、及时、完整、规范。第六条病历普通采用计算机录入和打印；病历需要手写时，应当使用蓝黑墨水或者碳素墨水，需复写病历资料可以使用蓝或黑色油水圆珠笔。病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名症状、体征、疾病名称等可以使用外文。日期和时间一律使用阿拉伯数字书写，采用24小时制记录。病历应当标注页码。有条件医院可以依照临床教学、科研以及涉外医疗需要，在书写中文病历同步书写外文病历。病历书写应当使用医学术语，文字工整，笔迹清晰，表述精确，语句通顺，标点对的。第七条病历书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或去除本来笔迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任；修改时，应当注明修改日期，并签名。第八条病历应当由具备相应执业资格医务人员按照规定书写，并签名。实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应当由本医院注册本科室有关医务人员审视、修改并签名；进修医务人员由医院认定后，方可书写病历。第九条对需获得患者书面批准方可进行医疗活动，患者本人应当订立知情批准书。患者不具备完全民事行为能力，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字，应当由其授权人员签字；为急救患者，法定代理人或者被授权人无法及时签字，可以由医院负责人或者授权负责人签字。因实行保护性医疗办法不适当向患者阐明状况，应当将关于状况告知患者近亲属，由患者近亲属订立知情批准书，并及时记录；患者无近亲属或者患者近亲属无法订立批准书，由患者法定代理人或者关系人订立批准书。其中，患者属于现役军人，还应当告知其所在单位领导。第二节门(急)诊病历第十条门(急)诊病历涉及门(急)诊病历首页或者门(急)诊手册封面、病历记录、化验单(检查报告)、医学影像检查资料等内容。第十一条门(急)诊病历首页内容涉及患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当涉及患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十二条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录涉及就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助检查成果，诊断及治疗意见和医师签名等；复诊病历记录涉及就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检查和辅助检查成果、诊断、治疗解决意见和医师签名等。急诊病历书写记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。书写急诊病历就诊时间应当详细到分钟。第十三条急诊患者因病情需要留院观测，应当书写急诊留观病历，重点记录观测期间病情变化和诊断办法；记录应当简要扼要，并注明患者去向。危重患者需要急救时，应当书写急救记录；急救记录书写内容和规定，按照住院病历急救记录书写。第十四条门（急）诊患者需要会诊，接诊医师应当记录会诊目及初步诊断，会诊医师应当记录检查所见、诊断和解决意见并签名；需要转外院诊治，由接诊医师书写转诊病历摘要。第三节住院病历第十五条住院病历涉及病案首页、入院记录、病程记录、体温单、医嘱单、手术批准书、麻醉批准书、输血治疗批准书、特殊检查（特殊治疗）批准书、病危（重）告知书、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等内容。第十六条患者入院后，经治医师应当问诊、查体、实行辅助检查，并对关于资料进行归纳分析后，书写入院记录。入院记录应当按照下列内容和规定书写，于患者入院后24小时内完毕。（一）患者基本状况，涉及姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、病史陈述者等；（二）主诉，涉及患者就诊重要症状（或者体征）及持续时间。（三）现病史记录患者本次疾病发生、演变、诊断等状况，内容涉及发病（记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、也许因素或者诱因）、重要症状特点及其发展变化（记录症状部位、性质、持续时间、限度、缓和或者加剧因素，以及演变发展）、随着症状（记录随着症状与重要症状之间互有关系）、发病后诊治通过及成果（记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗详细通过及效果，其中对患者提供药名、诊断和手术名称需加引号以示区别）发病以来普通状况（记录患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重）等，以及与鉴别诊断关于阳性或者阴性资料等状况；现病史应当按照时间顺序书写，与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其她疾病状况，可以在现病史后另起一段予以记录；（四）既往史，涉及既往普通健康状况、疾病史、传染病史、防止接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等；（五）个人史，婚育史、月经史，家族史，涉及出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史等个人史状况；婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等婚育史状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间或者闭经年龄、月经量、痛经及生育等月经史状况；父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向疾病等家族史状况；（六）体格检查，涉及体温、脉搏、呼吸、血压，普通状况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等，体格检查状况应当按照系统循序书写；（七）专科状况，依照需要记录专科特殊状况；（八）辅助检查，记录患者入院前所作与本次疾病有关重要检查及其成果；按照分类、检查时间顺序记录检查成果，在其她医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号；（九）初步诊断，由经治医师依照患者入院时状况，综合分析后作出。如初步诊断为多项，应当主次分明。对待查病例应列出也许性较大诊断。（十）书写入院记录医师签名。患者因同一种疾病再次或者多次住入同一医院，应当书写再次或者多次入院记录，于患者入院后24小时内完毕，按照前款规定内容和书写规定书写。其中，主诉应当记录患者本次入院重要症状（或者体征）及持续时间；现病史应当一方面对本次入院前历次关于住院诊断通过进行小结，然后再书写本次入院现病史。第十七条病程记录由医务人员书写，内容涉及患者病情变化状况、重要辅助检查成果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采用诊断办法及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知重要事项等。病程记录应当按照下列内容和规定书写。(一)初次病程记录，是指患者入院后由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完毕，内容涉及病例特点（对病史、体格检查、辅助检查进行分析、归纳、整顿后写出，含阳性发现和具备鉴别诊断意义阴性症状和体征等）、拟诊讨论(初步诊断和诊断根据，对诊断不明写出鉴别诊断及分析，分析下一步诊治办法)和诊断筹划（详细检查及治疗办法安排）等；(二)寻常病程记录，由经治医师书写，记录患者诊断过程，标明记录时间，另起行记录详细内容；对病危患者应当依照病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当详细到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者，至少3天记录一次；(三)上级医师查房记录，由经治医师书写，主治医师初次查房记录，于患者入院48小时内完毕，内容涉及查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊断根据与鉴别诊断分析及诊断筹划等；主治医师寻常查房记录，内容涉及查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊断意见等；科室主任或者主任医师、副主任医师（含具备任职资格，下同）查房记录，内容涉及查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊断意见等；(四)疑难病例讨论，由经治医师书写，内容涉及讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见等；(五)交(接)班记录，由交班医师和接班医师分别书写，交班记录应当在交班前完毕，接班记录应当于接班后24小时内完毕，内容涉及入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、当前状况、当前诊断、交班注意事项或接班诊断筹划等，记录完毕后，医师应当签名；(六)转科记录，由转出科室和转入科室医师分别书写，转出记录在患者转出科室前完毕(紧急状况除外)；转入记录于患者转入后24小时内完毕。内容涉及入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、当前状况、当前诊断、转科目及注意事项或转入诊断筹划等，记录完毕后，医师应当签名；(七)阶段小结，由经治医师每月书写一次，内容涉及入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、当前状况、当前诊断、诊断筹划等，记录完毕后，医师应当签名；交（接）班记录和转科记录可代替阶段小结；(八)急救记录，由关于医务人员及时书写，未能及时书写，在急救结束后6小时内据实补记，并加以注明，内容涉及病情变化状况、急救时间及办法、参加急救医务人员姓名及专业技术职务等；记录急救时间应当详细到分钟；(九)有创诊断操作记录，由操作医师在操作完毕后即刻书写，内容涉及操作名称、操作时间、操作环节、成果及患者普通状况、操作过程与否顺利、有无不良反映，术后注意事项及与否向患者阐明，记录完毕后，操作医师应当签名；(十)会诊记录，由申请医师和会诊医师另页书写，申请会诊记录内容涉及患者病情及诊断状况、申请会诊理由和目，申请会诊医师签名等，会诊意见记录由会诊医师在会诊结束后即刻完毕，内容涉及会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名；(十一)术前小结，由经治医师在患者手术前书写，内容涉及简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者有关状况等；(十二)术前讨论记录，由经治医师在病情较重或者手术难度较大患者手术前书写，内容涉及术前准备状况、手术指征、手术方案、也许浮现意外及防范办法、参加讨论者姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、讨论日期等，记录完毕后，记录者应当签名；(十三)麻醉术前访视记录，由麻醉医师在患者麻醉实行前另页书写，或者在病程中记录，内容涉及患者姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者普通状况、简要病史、与麻醉有关辅助检查成果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱等，记录完毕后，麻醉医师应当签名并填写日期；(十四)麻醉记录，由麻醉医师在麻醉实行中另页书写，内容涉及患者普通状况、术前特殊状况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发状况及解决、手术起止时间等，记录完毕后，记录者应当签名；(十五)手术记录，由手术医师另页书写，属于第一助手书写，手术医师必要签名，在术后24小时内完毕，内容涉及患者姓名、性别、科别、病房、床位号、病案号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术医师及助手姓名、麻醉办法、手术通过、术中浮现状况及解决等，记录完毕后，手术医师应当签名；(十六)手术安全核查记录，由手术医师、麻醉医师和巡回护士另页书写，内容涉及麻醉实行前、手术开始前和病人离室前对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等核对状况，输血血型、用血量核对状况等，记录完毕后，手术医师、麻醉医师和巡回护士签名；(十七)手术清点记录，由巡回护士在手术结束后即刻完毕，另页书写，内容涉及患者姓名、病案号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械、敷料数量清点核对、术中所用血液等，记录完毕后，巡回护士和手术器械护士签名；(十八)术后初次病程记录，由参加手术医师在患者术后即刻完毕，内容涉及手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要通过、术后解决办法、术后应当特别注意观测事项等；(十九)麻醉术后访视记录，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复状况访视后另页记录，或者在病程中记录，内容涉及姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者普通状况、麻醉恢复状况、苏醒时间、术后医嘱、与否拔除气管插管等，如有特殊状况应详细记录，记录完毕后，麻醉医师应当签名；(二十)出院记录，由经治医师在患者出院后24小时内完毕。内容重要涉及入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊断通过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、注意事项等，记录完毕后，医师应当签名；(二十一)死亡记录，由经治医师在患者死亡后24小时内完毕。内容涉及患者入院日期、死亡时间、入院状况、入院诊断、诊断通过(重点记录病情演变、急救通过)、死亡因素、死亡诊断等，记录死亡时间应当详细到分钟，记录完毕后，医师应当签名；(二十二)死亡病例讨论记录，由经治医师在患者死亡一周内完毕，内容涉及讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见及主持人小结意见等，记录完毕后，医师应当签名；(二十三)护理记录，由护士依照医嘱或者病情另页书写，对病重、病危、监护、急救、大手术等患者护理过程进行记录，内容涉及患者姓名、科别、床位号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等病情观测状况、护理办法和效果、护士签名等，记录时间应当详细到分钟。第十八条患者实行手术前，经治医师应当向患者告知拟实行手术有关状况，并按照第九条规定订立手术批准书，内容涉及术前诊断、手术名称、术中或术后也许浮现并发症、手术风险、代替医疗方案、经治医师和术者签名等。第十九条患者实行麻醉前，麻醉医师应当向患者告知拟施麻醉有关状况,并按照第九条规定订立麻醉批准书，涉及患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、患者基本疾病及也许对麻醉产生影响特殊状况、麻醉中拟行有创操作和监测、麻醉风险、也许发生并发症、意外状况、麻醉医师签名等。第二十条患者在输血前，经治医师应当向患者告知输血有关状况，并按照第九条规定订立输血治疗批准书。涉及患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前关于检查成果、输血风险及也许产生不良后果、医师签名等。第二十一条实行特殊检查、特殊治疗前，经治医师应当向患者告知特殊检查、特殊治疗有关状况，并按照第九条规定订立特殊检查、特殊治疗批准书，涉及特殊检查、特殊治疗项目名称、目、也许浮现并发症及风险、代替医疗方案、医师签名等。第二十二条患者病情危、重时，经治医师或者值班医师应当向患者家属告知病情，并书写病危（重）告知书（一式两份，一份交患方，另一份归入病历），涉及患者姓名、性别、年龄、科别，当前诊断及病情危重状况，患方签名、医师签名等。第二十三条医嘱单分为长期医嘱单和暂时医嘱单，由下达医嘱医师通过电子病历信息系统或者书面下达；因急救急危患者下达口头医嘱，应当在急救结束后即刻据实补记。医嘱应当精确、清晰，不得涂改；每项医嘱只包括一种内容，并注明下达时间（详细到分钟）；医嘱需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样，下达医嘱医师应当签名。长期医嘱单内容涉及患者姓名、科别、病案号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名；暂时医嘱单内容涉及患者姓名、科别、病案号、页码、医嘱时间、暂时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。第二十四条辅助检查报告单应当涉及患者姓名、科室、床号、入院日期、病案号、检查项目、检查成果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第二十五条体温单由护士填写，内容涉及患者姓名、科室、床号、入院日期、病案号、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重等。第二十六条患者入院局限性24小时出院，可以书写24小时内入出院记录，于患者出院后24小时内完毕，内容涉及患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、出院状况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。第二十七条患者入院局限性24小时死亡，可以书写24小时内入院死亡记录，于患者死亡后24小时内完毕，内容涉及患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过(急救通过)、死亡因素、死亡诊断等，记录完毕后，医师应当签名。第二十八条表格病历，普通合用于妇产科、烧伤及大批同类患者，其她患者不得使用；使用表格病历，应当由科室提出申请，经医院医务部审核、病案管理委员会审议（紧急状况除外）、医院领导批准后实行。第三章病历管理第一节病历管理第二十九条医院应当严格病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，禁止任何人涂改、伪造、隐匿和销毁，严防任何人抢夺和窃取病历。医院病案科应当建立病历管理制度；病历资料保存专门库室应当保持室内清洁，温度适当，有防潮、防火、防尘、防虫、防鼠和防盗等相应设施。第三十条医院应当为下列人员建立门（急）诊病历档案：医疗保险、农合部门规定；急诊留观患者。第三十一条患者在医院建有门（急）诊病历档案，由医院负责保管，未在医院建立门（急）诊病历档案，门诊手册由患者负责保管；患者在急诊留观期间病历档案，由急诊科（室）保管；患者住院病历由医院负责保管。其中，患者住院期间病历由所在病区医务人员统一保管，患者及其家属不得翻阅。因医院撤销和其她因素无法继续保管病历，由军区级单位卫生部门指定医疗机构保管，并做好病历交接工作。第三十二条患者化验单（检查报告）、医学影像和其她检查报告单，应当在检查成果出具后24小时内，分别归入门（急）诊病历档案或者住院病历。出院、转院患者病历应当于患者出院、转院后3个工作日内归档；死亡患者病历应当于患者死亡后7个工作日内归档。第三十三条门（急）诊病历档案保存时间为自患者最后一次就诊之日起不少于；住院病历保存时间为自患者最后一次出院之日起不少于30年；特殊病历依照需要延长保存期限。第二节病历使用第三十四条医院应当受理下列机构和人员复印或者复制病历资料申请：保险机构；公安、司法机关；患者本人或者其代理人；死亡患者近亲属或者其代理人。第三十五条关于机构和人员提出病历复印或者复制申请，应当提供下列证明材料：（一）申请人为患者本人，应当提供有效身份证明及复印件。（二）申请人为患者代理人，应当提供患者及其代理人有效身份证明及复印件、申请人与患者代理关系法定证明材料。（三）申请人为死亡患者近亲属，应当提供患者死亡证明及其近亲属有效身份证明及复印件、申请人与死亡患者近亲属关系法定证明材料。（四）申请人为死亡患者近亲属代理人，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人有效身份证及复印件，死亡患者与其近亲属关系法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系法定证明材料。（五）申请人为保险机构，应当提供保险合同复印件，承办人员有效身份证明及复印件，患者本人或者其代理人批准法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员有效身份证明及复印件，死亡患者近亲属或者其代理人批准法定证明材料；合同或者法律另有规定除外。第三十六条符合第三十四条和第三十五条规定条件，医院应当指定部门受理关于机构和人员复印或者复制申请。医务人员按照病历书写规定期限完毕病历记录后，由被指定部门负责告知病案管理科室或者病区，将需要复印或者复制病历在规定期间内送至指定地点，并在申请人在场状况下复印或者复制。复印或者复制病历资料经申请人核对无误后，医院病案管理科室应当加盖证明印记，按照规定收取工本费。第三十七条医院可觉得申请人复印或者复制病历资料涉及门（急）诊病历，住院病历中入院记录（住院志）、体温单、医嘱单、化验单（检查报告单）、医学影像检查资料、各种批准书、手术及麻醉记录、病理报告、护理记录、出院记录。第三十八条医务人员对患者实行医疗活动、病历质量管理人员实行病历监管可以查阅该患者病历；因科研、教学、伤病残医学鉴定等需要查阅病历，必要经医院关于部门批准后，在指定地点查阅后及时归还。其她任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。查阅病历不得涂改、转借、拆散和丢失，不得擅自复印、复制和泄漏患者隐私。第三十九条在医院建有门（急）诊病历档案患者就诊时，医院医务部门应当指定专人将门（急）诊病历档案传递至患者就诊科室，在患者诊断活动结束后24小时内收回。住院病历需要带离病区，病区应当指定专人负责携带和保管，并做好交接记录。第四十条公安保卫部门、检察院和法院以及地方公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料，应当出具采集证据法定证明及执行公务人员有效身份证明，由医院医务部门指定病案管理科室办理。第四十一条发生医疗事故争议，医务部门应当在患者或者代理人在场状况下封存死亡病例讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录等病程记录等，任何一方不得单独启封。封存病历，普通应当是原件，医疗尚未终结时，也可以是复印件，由医务部门复制保管。第三节质量管理第四十二条医院应当建立病历质量管理制度，分工专人负责病历环节和终末质量管理，定期进行监督检查，每季度进行分析反馈，检查成果应当纳入科室和医务人员考核内容。第四十三条病历管理实行责任制。科室主任对病历质量负有领导责任，经治医师对分管患者病历质量负有直接责任。第四十四条医院医务、护理部门和科室领导应当经常对在院患者病历书写格式、内容、完毕时限等进行质量监控，对新入院、疑难病症、手术、危重症及新技术新业务等患者病历进行重点检查，发现问题及时研究解决。第四十五条医院医务部门应当加强对出院病历和死亡病历质量管理，指定专人负责病历终末质量监控，及时向科室反馈，定期向病案管理委员会报告。第四章奖励与处分第四十六条对在病历书写与管理工作中作出突出贡献单位和个人，依照《昌江医院病案管理规范》和有关规定，予以奖励。第四十七条医务人员未按规定书写病历，或者泄露患者隐私，或者擅自修改、删除、销毁病历，导致严重后果，依照《昌江医院病案管理规范》和有关规定，予以处分；构成犯罪，依法追究其刑事责任。第四十八条医院违背本规则，对病历管理不善、失职、失职，导致病历被涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺和窃取，导致严重后果，对负有领导责任主管人员和其她直接负责人员，依照《昌江医院病案管理规范》规定，予以处分；构成犯罪，依法追究其刑事责任；对单位予以通报批评，并责令限期改正。第五章附则第四十九条住院病案首页书写，按照医院住院病案首页书写关于规定执行。第五十条医院电子病历建立、存储、使用和维护管理工作，按照《医疗机构电子病历管理办法》执行。第五十二条本规则自6月1日起施行。住院病案首页填写阐明一、凡栏目中有“□”，应在“□”中填写恰当数字，栏目中没有可填内容，填写“-”，如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。二、医疗保险账(手册/卡)号:患者填写医疗账号，地方医疗保险患者按所在地规定填写医疗保险账号、手册号或卡号等。三、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险2.公费医疗3.大病统筹4.商业保险5.自费医疗6.医疗7.其她，应在“□”处填写相应阿拉伯数字。四、婚姻分为：1.未婚2.已婚3.离异4.丧偶。五、职业：须填写详细工作类别，如：军人、公务员、公司职工、教师、记者、煤矿工人、农民等。六、身份证号：除无身份证或因其她特殊因素无法采集者外，住院患者入院时要如实填写身份证号。七、工作单位及地址：指就诊时病人工作单位及地址。八、户口/常住地址：按户口所在地填写或常住地址填写。九、入院方式：门诊、急诊、转院。十、入院时状况1、危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人生命，需及时急救。2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和治疗。3、普通：指除危、急以外其她状况。十一、门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写门（急）诊诊断。十二、入院初步诊断：指病人住院后由主治医师初次查房所拟定诊断。十三、确诊日期：指明确诊断详细日期。十四、住院天数：入院日与住院日只计算一天，例如：6月12日入院，6月15日出院，计住院天数为3天。十五、出院诊断：指病人出院时医师所作最后诊断。1、重要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，耗费医疗精力最多，住院时间最长疾病诊断。2、其他诊断：除重要诊断及医院感染名称（诊断）外其他诊断。并发症在其他诊断中填写。十六、医院感染名称：指在医院内获得感染疾病名称，涉及在住院期间发生感染和在医院内获得出院后发生感染，但不涉及入院前已开始或入院时已处在潜伏期感染。当医院感染成为重要治疗疾病时，应将其列为重要诊断，同步在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染诊断原则按《卫生部关于印发医院感染诊断原则（试行）告知》（卫医发［］2号）执行。十七、出院状况：指病人出院时病情，分为治愈、好转、未治、无效、死亡和其他。1、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕I式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。2、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。3、未治：入院后未进行治疗自动出院、转院病人。4、无效：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。5、死亡：涉及未办理住院手续而事实上已收容入院死亡者。6、其他：因其她因素出院病人。十八、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检诊断。十九、损伤、中毒外部因素：指导致损伤外部因素及引起中毒物质。如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素，不可以笼统填写车祸、外伤等。二十、主线死亡因素：是指直接导致死亡最早疾病或损伤病态事件，或者是导致致命损伤事故或暴力事件。二十一、ICD编码：由病案编目人员按ICD-10填写,指国际疾病和关于健康问题国际记录分类第十次修订本。二十二、手术、操作编码：指ICD-9-CM-3编码。二十三、手术、操作名称：指手术及非手术操作（涉及：诊断及治疗性操作）名称。二十四、麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。二十五、切口愈合级别：如下：切口分级 切口级别/愈合类别 解释I级切口 I/甲 无菌切口/切口愈合良好I/乙 无菌切口/切口愈合欠佳I/丙 无菌切口/切口化脓II级切口 II/甲 沾染切口/切口愈合良好 II/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 II/丙 沾染切口/切口化脓III级切口III/甲 感染切口/切口愈合良好 III/乙 感染切口/切口愈合欠佳 III/丙 感染切口/切口化脓二十六、诊断符合状况：1、符合：指重要诊断完全相符或基本符合（存在明显相符或相似之处）。当所列重要诊断与相比较诊断前三个之一相符时，计为符合。2、不符合：指重要诊断与所比较诊断前三个不相符合。3、不必定：指疑诊或以症状、体征、检查发当代替诊断，因而无法做出鉴别。4、临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否原则如下：(1)出院重要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。(2)出院重要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。(3)病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。(4)病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断有关为不必定。二十七、急救：指对具备生命危险（生命体征不平稳）病人急救，每一次急救都要有特别记录和病程记录（涉及急救起始时间和急救通过）。急救成功次数：如果病人有多次急救，最后一次急救失败而死亡，则前几次急救计为急救成功，最后一次为急救失败。二十八、药物过敏：需填写详细药物名称。二十九、HBsAg：乙型肝炎表面抗原。三十、HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。三十一、HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。三十二、随诊：指需要随诊病例，由医师依照状况指定并指出随诊时间。三十三、示教病例：指有教学意义病案，需要做特殊索引以便医师查找使用。三十四、输血反映：指输血后一切不适临床体现。三十五、输血品种：红细胞、血浆、血小板（机采）、血小板（手工分）、全血、其他均按“单位”填写，自身输血按“毫升”填写。三十六、签名1、医师签名要能体现三级医师检诊负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具备副主任医师以上专业技术职务任职资格医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏可以由病区负责医师签名，其她级别医院必要由科主任亲自签名，如有特殊状况，可以指定主管病区负责医师签名。依照《军队医疗机构电子病历管理办法》，医疗机构医务人员通过电子病历信息系统打印病案首页，应当经各级医师手写签名或者医疗机构盖章。2、编码员：指负责病案编目分类人员。3、质控医师：指对病案终末质量进行检查医师。4、质控护士：指对病案终末质量进行检查护士。5、日期：由质控医师填写。急诊留观病历书写规范按照《医院病历书写与管理规范》常规规定：急诊留观病历是因病情需要留院观测期间记录，重点记录观测期间病情变化和诊断办法，规定记录简要扼要，并注明患者去向。急救危重患者时，应当书写急救记录。急救记录按照住院病历有关内容及规定执行。第一条急诊留观病历涉及住院病案首页、患者入院记录、病程记录、输血记录、特殊检查(特殊治疗)批准书、病危(重)告知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料等。第二条患者入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得关于资料，并进行归纳分析记录。应当于患者急诊留观后8小时内完毕。内容：(一)普通状况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(二)主诉：患者就诊重要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史：本次疾病发生、演变、诊断等方面详细状况，与鉴别诊断关于阳性或阴性资料等。准时间顺序书写。(四)既往史：既往普通健康状况、疾病史、传染病史、防止接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。(六)体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压，普通状况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(七)辅助检查：指入院前所作与本次疾病有关重要检查及成果。分类按检查时间顺序记录检查成果，其她医疗机构所作检查，应写明该机构名称及检查号。(八)初步诊断：如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出也许性较大诊断。(九)诊断筹划：详细检查及治疗办法安排。第三条患者入院局限性24小时出院，可以