民营医院核心质量检查考核评价标准样本

新津县民营医院核心质量检查考核评价原则（.11.26）评审原则评审要点、考核办法分值扣分得分备注记录重要扣分因素一、医院服务（38）1、优化门诊布局构造，完善门诊管理制度，贯彻便民办法，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置制度与程序。1．门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。门诊楼分层挂号收费，标记清晰，有导诊批示线路图。2．有门诊管理制度并贯彻。3、门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，明显位置设立电子屏、滚动显示字幕等各种便民办法。4．有缩短患者等待时间办法。5．有急危重症患者优先处置有关制度与程序。6.医院有预约诊断服务平台和服务办法，7.医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊。查现场、查资料、查登记、走访病人。每款按均值扣分。78.针对门诊重点区域和高峰时段有办法保障门诊诊断秩序和连贯性。9.有减少就医环节信息支持系统。10.切实贯彻急危重症患者优先处置制度。每款按均值扣分。111.门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。每款按均值扣分。22、为患者提供就诊接待、引导、征询服务。1．有征询服务台，专人服务，有关人员应熟知各服务流程。2．有医院就诊指南。3．有医院建筑平面图。4．有清晰、易懂医院服务标记。5．有阐明患者权利图文简介资料。6．有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标记醒目。7．有为老年人、有困难患者提供导医和协助服务。8．有提供饮水、电话、健康教诲宣传等服务设施。9．有卫生、清洁、无味、防滑卫生间，涉及专供残疾人使用卫生设施。10．有适当供患者停放车辆区域。11．有畅通无障碍救护车通道。12．有防止意外事件办法与警示标记。13．医院工作人员佩带标记规范，易于患者辨认。1、查现场，2、每款各0.5分，并每款按均值扣分。714．有卫生、清洁、无味、防滑卫生间，涉及专供残疾人使用卫生设施。15、实行“首问负责制”。16．有防止意外事件办法与警示标记。每款按均值扣分。33、患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗办法和医疗风险等具备知情选取权利。医院有有关制度保证医务人员（★）1．有保障患者合法权益有关制度并得到贯彻。2．医务人员尊重患者知情选取权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗办法和医疗风险告知同步，能提供不同诊断方案。3．医务人员熟知并尊重患者合法权益。4.对实行手术、麻醉、高危诊断操作、特殊诊断（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药物、耗材等时应履行书面知情批准手续。1.走访住院病人，查死亡、输血、麻醉、手术、有创检查、有创治疗病历共五份或单一病历五份，理解知情批准书及授权委托书完毕状况。2.第1-3款各1分，第4款为4分，且一份不合格扣一分。75．患者或近亲属、授权委托人对医务人员告知状况能充分理解并在病历中体现。每款按均值扣分。14、妥善解决医疗纠纷。贯彻贯彻《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、解决患者和医务人员投诉，及时解决并答复投诉人。（★）1．设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。2、设立专门医患沟通办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作。3、有专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。4、有投诉管理有关制度及明确解决流程。5、有明确投诉解决时限并得到严格执行。6、有法律顾问、律师提供有关法律支持。7.发布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。1.查院办、医务科制度、流程、接待登记、谈话记录、年度报表、专案、专卷，律师聘书，医院监控资料及医院投诉、纠纷接待场合设施、设备。2.每款按均值扣分78．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉职责明确，有完善投诉协调处置机制。9．有配备录音录像设施投诉接待室。每款按均值扣分。111、每季召开一次专项医疗纠纷投诉事件讨论会，各科科主任均应加通报会。12.各科室对提出持续改进办法有成效评价记录。每款按均值扣分。2二、患者安全（26）5、在诊断活动中，严格执行“核对制度”，至少同步使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，保证对患者实行对的操作。（★）=1\*GB3①1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊断活动时患者身份确认制度、办法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2．至少同步使用两种患者身份辨认方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为辨认唯一根据）。3．有关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。=2\*GB3②4．对需使用“腕带”作为辨认身份标记患者和科室有明确制度规定。重点是意识不清、语言交流障碍患者等。=3\*GB3③5．有手术部位辨认标示有关制度与流程。6．对标记办法、标记颜色、标记实行者及患者参加有统一明确规定。7．患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。1.查现场、查有关资料，受检对象10人（外科3人、内科3人。2.=1\*GB3①2分=2\*GB3②2分=3\*GB3③3分并每款按均值扣分。7=1\*GB3①9有规章制度和或程序规范，各科室在任何环境和任何地点下都必要持续地履行核对制度，辨认“患者身份”。=2\*GB3②10.对急诊急救室和留观患者、住院、有创诊断、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”辨认患者身份。=1\*GB3①0.4分=2\*GB3②0.6分1=1\*GB3①12各科室对本科执行核对制度有监管。=2\*GB3②13．对的使用“腕带”辨认患者身份标记，持续改进有成效。=1\*GB3①0.5分=2\*GB3②0.5分16、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2．实行“三步安全核查”，并对的记录。第一步：麻醉实行前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情批准状况、手术部位与标记、麻醉安全检查、皮肤与否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试成果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标记，并确认风险预警等内容。手术物品准备状况核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵循“手术风险评估”制度规定流程，实行再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并对的记录。4．手术院感风险评估表应在手术结束后填写。5、手术安全核查项目填写完整。1.查现场、查病历五份，重点是手术科室、麻醉科室及护理人员手术安全核查执行状况及表格填写状况。2.第2款3分，其他款各1分，并每款按均值扣分。76、制定规章制度和工作环节来统一程序，支持在手术室之外内科和牙科等部门操作，保证对的部位，对的操作和对的病人。7.手术核查手术风险评估执行率≥95%。每款按均值扣分。17、依照医院实际状况拟定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。（★）1．有临床危急值报告制度与工作流程。2．医技部门（含临床实验室、医学影像部门）有“危急值”项目表。3．有关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。4、医技部门有关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，可以有效辨认和确认“危急值”。5、接获危急值报告医护人员应完整、精确记录患者辨认信息、危急值内容、和报告者信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。）6．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。1.查药学、检查、病理、影像等各科制度、流程、登记及解决状况。2.第2款2分，其他每款各1分。77.依照临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。每款按均值扣分。2三、医疗质量安全管理（一）医疗质量体系管理（20）8、有健全质量管理体系，院长是第一负责人。1．医院质量管理组织重要涉及：医院质量与安全管理委员会、各质量有关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2．有医院质量管理组织架构图，能清晰反映医院质量管理组织构造，体现院长是第一负责人。3．院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，拟定全院与各科室/部门质量与安全指标。4.院长负责拟定各职能部门质量与安全管理目的与职责。5.院领导、各部门负责人应知晓履职规定。1、查文献、会议记录、查房记录、架构图。2、每款按均值扣分。76.院领导负责督、监管导各职能部门，医护技各科室实行医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》目的与规定，并能从制度与程序提供必要保障，有改进意见。7.各质量管理组织定期专项研究质量与安全工作，召开有关质量与安全会议，每年不少于2次，有记录。每款按均值扣分。18.院领导对贯彻改进意见成效予以评价。9.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各有关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。10.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。（三个层次：院级、科级、病区（组））每款按均值扣分。29、科主任是科室质量与安全管理第一负责人，负责组织贯彻质量与安全管理及持续改进有关任务。1．有科室质量与安全管理小组，科主任为第一负责人。2．有科室质量与安全管理工作筹划并实行。3．贯彻各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。4．有科室质量与安全管理各项工作记录。1、查4个临床科室科主任工作手册及科室管理有关记录。2、每款按均值扣分75．对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进办法。6．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。每款按均值扣分。17.可以运用质量管理办法与工具进行持续质量改进。8.科室对贯彻改进意见成效进行自我评价，提出再改进意见。每款按均值扣分。2（二）医疗技术管理：（36）10、建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和裁减技术。1．有医疗技术管理制度。2．贯彻医疗技术管理，实行分级分类管理。3．一类技术通过医院审核批准。4．有近3年已经废止和裁减技术清单明示。1、查医务科：全院各科技术项目菜单，全院手术项目菜单，一类项目院内审核状况。2、每款按均值扣分75．有医院医疗技术分类目录，涉及高风险诊断技术目录。6．有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。7．有完整医疗技术管理档案资料。每款按均值扣分111、有新技术准入与风险管理。1．有新技术、新项目准入管理制度，涉及立项、论证、审批等管理程序。2．申请诊断新技术准入，应有保障患者安全办法和风险处置预案。1、查新技术准入及动态管理状况及有关文献文书和档案资料。2、每款按均值扣分73．对新技术、新项目安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。4．各部门有完整新技术档案资料每款按均值扣分112、实行高风险技术操作卫生技术人员授权制度。（★）1．有实行手术、麻醉诊断等高风险技术操作卫生技术人员实行授权管理制度与审批程序。2．有需要授权允许高风险诊断技术项目目录。1、查医务科制度、目录、及授权红头文献。2、每款按均值扣分。73．职能部门履行监管职责，依照监管状况，定期更新授权项目。4．有关人员能知晓本部门、本岗位管理规定。5.抽查中无一例违背有关规定行为。每款按均值扣分。16.有医疗技术项目操作人员技能及资质数据库，定期更新。每款按均值扣分。213、建立相应资格允许授权程序及考核原则，对资格允许授权实行动态管理。（★）1．有诊断技术资格允许授权考核组织。2．有资格允许授权诊断项目考核与复评原则。3．申请资格允许授权，应通过考核认定，依照分级管理原则，通过主管部门审核批准。4．有复评和取消、减少操作权利有关规定。1、查医务科有关文献、文书及动态监管资料。2、每款按均值扣分。75.随机抽查住院病历及手术登记文献与实际授技名单符合率≥95%。6.职能部门有授权管理完整资料。随机抽查职能部门履行监管记录，评价监管授权状况。每款按均值扣分。17.医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术案例。每款按均值扣分。2（四）手术管理：（27）18、有患者病情评估与术前讨论制度。1．有患者病情评估制度，在术前完毕病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2．有术前讨论制度。依照手术分级和患者病情，拟定参加讨论人员及内容，内容涉及：（1）患者术前病情评估重点范畴。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行手术方式、手术风险与利弊。3．对术前讨论有明确时限规定并记录在病历中。4．对有关岗位人员进行培训。5.为每位手术患者制定手术治疗筹划或方案。1、查手术科室制度、病历及监控状况2、每款按均值扣分77.术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。每款按均值扣分219、手术离体组织必要做病理学检查，明确术后诊断，并记录。1．对手术后标本病理学检查有明确规定与流程。2．手术室有详细办法保障规定与程序执行。3．有关人员知晓上述制度及流程。1、查手术科室制度、病历及监控状况。2、每款按均值扣分74．职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整治办法。5．肿瘤手术切除组织送检率100%。每款按均值扣分16.手术离体组织送检率100%。每款按均值扣分220、医院对手术科室有明确质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果记录。（★）1．医院对手术科室有明确质量与安全指标，建立手术质量管理数据库。（1）住院重点手术、总例数、死亡例数、术后非筹划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”规定分类）。（4）围手术期防止性抗菌药使用。1、查手术科室、质控办、信息科有关制度、办法、报表、整治资料。2、每款按均值扣分73.依照数据分析，采用有针对性改进办法。每款按均值扣分1（五）麻醉管理：（50）21、实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确制度。1．有麻醉医师资格分级授权管理有关制度与程序。2．麻醉分级授权管理贯彻到每一位麻醉医师，权限设立与其资格、能力相符。3．麻醉医师知晓率100%。1、查医务科和麻醉科有关资料，理解麻醉医师知晓度。2、每款按均值扣分74.独立实行全身麻醉医师须具备高档专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。5.职能部门对授权状况实行动态管理。有监督检查、反馈、解决。每款按均值扣分16.麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作状况。每款按均值扣分222、手术麻醉人员配备合理。1．人员配备合理，基本满足临床需要。2．有明确岗位职责，有关人员知晓本岗位履职规定。1、查医务科和麻醉科有关资料，理解麻醉医师知晓度。2、每款按均值扣分73．麻醉科主任具备中级职称及以上专业技术职务任职资格。4．护士长应当具备专业培训过初级及以上专业技术职务任职资格。每款按均值扣分15．麻醉医师人数与手术台比例应不低于2∶1。6．手术室护理人员人数与手术台比例应不低于2.5∶1。7．每张手术台至少配备一名麻醉住院医师或一名主治及以上麻醉医师。每款按均值扣分223、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。1．有患者麻醉前病情评估制度，内容涉及：（1）明确患者麻醉前病情评估重点范畴。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行手术、麻醉方式与麻醉风险、利弊进行综合评估。2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉办法，进行麻醉前讨论。1、查麻醉科制度及手术病人有关资料。2、每款按均值扣分73.主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进办法。每款按均值扣分14.评估与讨论病历记录完整性100%。每款按均值扣分224、全身麻醉后复苏室合理配备，管理办法到位，实行规范全程监测（★）与否开展全身麻醉1．有全身麻醉后复苏管理办法到位，由麻醉医师实行规范全程监测。2.每床配备吸氧设备，涉及无创血压和血氧饱和度在内监护设备，复苏室配备足够呼吸机、急救用药及必须设备等，满足需求。3．复苏室每床配备吸氧设备，涉及无创血压和血氧饱和度在内监护设备，复苏室配备足够呼吸机、急救用药及必须设备等，满足需求。1、查麻醉科现场及有关资料。2、每款按均值扣分74．对麻醉复苏室医护人员进行定期培训与考核。5．对设施设备进行定期维护。每款按均值扣分16、配备符合规定规定，管理办法到位。7、麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实行麻醉麻醉医师。每款按均值扣分225、有麻醉复苏室患者转入、转出原则与流程。（★）1．有麻醉复苏室患者转入、转出原则与流程。2．患者在复苏室内监护成果和解决均有记录。3．转出患者有评价原则（全身麻醉患者Steward评分），评价成果记录在病历中。4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。5．精确记录患者进、出麻醉术后复苏室时间。1、查麻醉科现场及有关资料2、每款按均值扣分76．科室定期自查、分析、整治。7．职能部门进行检查、反馈，有改进办法。每款按均值扣分18.患者监护和解决记录真实、精确、完整，病历记录完整率100%。每款按均值扣分2（六）急诊与重症管理：（55）26、急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》要求，实行7×24小时服务。1．按照卫生部《急诊科建设与管理指南（试行）》，规范工作。急诊科布局合理、相对独立固定、设备设施齐全，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》及《医院感染管理办法》有关规定。2．急诊科布局符合急诊快捷流程特点，特别是对危急或者危急重症患者（院前与院内、急诊与入院、急救与手术）满足迅速解决与无缝衔接规定。3．急诊科、急诊检查、影像检查、药剂科等实行7×24小时服务。1、查急诊科布局、流程、及药、检、影、后勤、总值班等实行7X24小时服务规定与制度。2、每款按均值扣分74.急诊科有单独区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科半径较短，提高急诊服务效率。每款按均值扣分15、医院认真执行过程中，有不断改进办法，并获贯彻。每款按均值扣分227、急诊科应当配备有受过专门训练，掌握急诊医学基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力医护人员。1．急诊科有固定急诊医师、护士，2．职能部门人员熟悉急诊科人员配备规定。1、查急诊科现场及人事科人员名册。2、每款按均值扣分.73．急诊科人员具备合格执业资格，医龄3年，护龄2年以上。4．对所承担工作拥有足够专业知识和技能，并经常性参加培训、考核和继续教诲。每款按均值扣分1急诊清创缝合室不能视为急诊手术室。28、急诊急救工作及及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。1．有统一规范急诊（含急救）服务流程。2.有明确各部门、各科室人员职责分工与服务时限规定。3．连贯不间断急诊服务，至少做到：（1）内科、外科专业能提供“24小时×7天”连贯不间断急诊服务。（2）药学、医学影像、临床检查、输血等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断急诊服务。1、查急诊科现场和有关资料，理解急诊急救工作人员岗位职责贯彻状况，各临床科室、医技科室、设备器械部门、后勤保障部门实行7X24小时服务实际状况。2、每款按均值扣分。7时限：检查、影像常规检查检查项目从检查开始到出具报告时间不能超过30分钟，5.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断急救设备、有后勤保障支持服务。查急诊科现场和有关资料，理解急诊急救工作人员岗位职责贯彻状况。每款按均值扣分。17.医院所设专业皆能提供“24小时×7天”连贯不间断急诊服务。每款按均值扣分229、加强急诊检诊、分诊，会诊管理，贯彻首诊负责制，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（★）1.有急诊检诊、分诊制度并贯彻。2.依照病人病情评估成果进行分级，共分为四级：（1）1级/A级：濒危病人。（2）2级/B级：危重病人。（3）3级/C级：急症病人。（4）4级/D级：非急症病人。3.检诊、分诊人员通过培训，掌握履职规定。4、医院有会诊制度和明确会诊时限规定，接到急诊科会诊申请科室，应当在规定期间内进行急诊会诊，保障急危重症患者得到及时救治。（急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任意流程不超过20分钟，急会诊不超过10分钟，）5、贯彻首诊负责制，急危重症患者实行“先急救、后付费”。6．急诊患者、留观患者、急救患者均有完整符合规范急诊病历，记录急诊救治全过程。7．转送急危重症患者均有完善病情与资料交接，保障患者得到连贯急救。1、查急诊科现场、涉及;信息平台、院内急会诊状况，急诊病历、留观病历、出诊登记、转入转出登记及有关资料书写存档状况。2、每款按均值扣分。78.急危重症患者与普通急诊患者实行不同救治。9.急危重症患者得到及时急救，非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。10、急诊急救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接，可以对患者来源、去向以及急救全过程进行追溯。每款按均值扣分111.有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各有关科室、急诊与卫生行政部门信息对接。12．急诊科可以事先获取转诊患者信息，提高急救效率。每款按均值扣分230、有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。1．有急诊留观患者管理制度与流程。2．有对急诊留观时间原则上不超过72小时规定。1、查急诊科现场及有关资料。2、每款按均值扣分731、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危妊娠孕产妇等重点病种急诊服务流程与服务时限有明文规定，能贯彻到位。1．有急性创伤、农药中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种急诊服务流程和服务时限有明文规定，并在技术、设施方面提供支持，同步与上级医院有联系方式及流程。2．重点病种有关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊急救流程和职责。1、查看现场及资料，抽查医护人员急诊急救流程和职责。2、每款按均值扣分73.有重点病种急诊急救登记、总结、分析、反馈及持续改进办法，服务流程贯彻到位。每款按均值扣分14.重点病种患者，特别是合并有多科疾病患者得到连贯、及时、有效救治，无推诿现象。每款按均值扣分2（七）药事管理：（91）32、执行“特殊管理药物”管理关于规定。1．麻醉药物、精神药物、医用毒性药物、放射性药物等“特殊管理药物”按照法律法规、规章制定相应管理制度。2．“特殊管理药物”有安全设施，药库设立有“毒、麻、精”药物专用库（柜），配有安全监控及报警设施；调剂室和各病房（区）、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药物按关于规定执行。3．有“麻、精”药物实行三级管理和“五专”管理制度与程序。4．有“麻、精”药物实行批号管理制度与程序，开具药物可溯源到患者。5．有“特殊管理药物”应急预案。1、查看现场及资料。2、每款按均值扣分76．药学部门定期对“特殊管理药物”进行检查，至少每月1次。7．各有关科室有相应“特殊管理药物”管理制度，并严格实行。每款按均值扣分18.“特殊管理药物”管理各环节办法得当，有持续改进办法，原始记录完整。每款按均值扣分233、建立完善药物管理信息系统，与医院整体信息系统联网运营。1．有完善药物管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运营。且符合《电子病历基本规范》有关规定，对药物价格及其调节、医保属性等信息实现综合管理。2．有信息系统联网处方用药技术支持软件。有完善药物查询系统，以便关于人员查询、适时获取对的药物信息。3．药库和调剂室有药物进、销、存、使用等实时管理系统，实行药物定额和数量化管理，涉及药物账目和记录、处方点评分析记录等。1、查看现场及资料。2、每款按均值扣分74.有适当合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。每款按均值扣分15．通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。6．对改进办法贯彻状况有追踪评价，有持续改进成效。每款按均值扣分234、医师开具处方应按照《处方管理办法》规定执行1．有依照《处方管理办法》制定本院处方管理实行细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。2．医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学部门留样备案。医师在处方和用药医嘱中签字或签章与留样一致。3．处方书写规范、完整，开具处方所有使用经药物监督管理部门批准并发布药物通用名称、新活性化合物专利药物名称和复方制剂药物名称。4．处方用量和麻醉、精神等特殊药物开具符合《处方管理办法》规定。查看100张处方。按《办法》进行现场评价，分析重要问题，计算处方合理性。计算并标示出处方合格率。3、每款按均值扣分7处方合格率：5．不合理处方≤4%。6．处方药物通用名使用率达85%每款按均值扣分17.定期对处方质量进行检查，检查成果与医师考核挂钩。每款按均值扣分235、药师应按照《处方管理办法》对处方进行适当性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行监督机制与办法。1．药师及以上人员承担审核处方工作，根据《处方管理办法》有关规定审核处方/用药医嘱与否规范、适当。2．对不规范处方、用药不适当处方进行有效干预，及时与医生沟通3．调剂处方流程合理，按关于规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。4．发出药物标有用法用量和特殊注意事项。5．发药时对患者进行用药交代和用药指引，关注特殊群体用药指引。必要时为患者提供书面用药指引材料。6．设有用药征询窗口（台），有专业人员提供合理用药征询服务。7．住院医嘱单按照处方管理，药师根据完整用药医嘱作为调剂根据，保证用药恰当性及对的性。8．有发药差错登记、报告制度与程序，并执行。9．对药师进行定期、有针对性药学技能培训。1、查药剂科现场及人事科人员名册，理解药剂人员配备及调配、审核、发药、指引、征询执行状况。2、1—5款各1分，5——9款各0.5分，并每款按均值扣分。710．有差错分析制度和改进办法。定期进行差错防范培训。11．调剂室年出门差错率≤0.01%。12．由专职药学人员为患者提供用药征询，有征询记录，并针对患者征询常用问题开展合理用药宣传工作。13．药师应在处方药物计价收费和调剂之前对处方或用药医嘱适当性进行审核。每款按均值扣分114.有增进临床合理用药持续改进办法，有专人负责对防范差错工作进行系统检查，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。每款按均值扣分236、开展处方点评，建立药物使用评价体系1．有按《医院处方点评管理规范（试行）》规定制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实行细则和执行记录。2．每月至少抽查50张门急诊处方（其中自费处方≥10张）和10份出院病历进行点评。3．有特定药物或特定疾病药物使用状况专项点评，每月组织对25%具备抗菌药物处方权医师所开具处方、医嘱进行点评，每名医师不少于20份处方、医嘱。4、抽查临床科室以及I类切口手术病例。,1、查医务科、质控办执行状况及有关病历。2、每款按均值扣分85.对不合理处方进行干预，并有记录可查。6.定期发布处方评价指标与评价成果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目的，实行奖惩管理。7.每年开展2项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次。每款按均值扣分17.．每年开展3项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次。8．有案例证明，依照点评成果，贯彻整治办法，提高合理用药。每款按均值扣分237、抗菌药物临床应用有关指标控制力度。（★）1.抗菌药物品种选取和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。（4）与否理解抗菌药物使用强度。2.明文规定住院患者手术防止使用抗菌药物品种选取和使用时间控制。3.I类切口手术患者防止使用抗菌药物比例不超过50%：（1）I类切口手术患者防止使用抗菌药物时间不超过24小时。1、查药剂科、医务科及药事管理委员会有关资料。2、每款按均值扣分74.抗菌药物品种选取和使用疗程控制基本合理（4项达标3项）。5.I类切口手术患者防止使用抗菌药物比例不超过30%。每款按均值扣分16.抗菌药物品种选取和使用疗程控制合理（4项达标4项）。7.随机抽查处方与医嘱成果，抗菌药物临床实际应用力度与控制有关指标能夠保持一致。每款按均值扣分238、严格贯彻抗菌药物分级管理制度。（★）1.明确抗菌药物分级管理目录。2.明确各级医师使用抗菌药物处方权限。3.制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。1、查药剂科、院感科、医务科、质控办有关资料。2、每款按均值扣分74.有办法保证分级管理制度贯彻。5..药学部会同医务处、质量管理等部门对抗菌药物使用状况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历10份，发现问题，及时整治。每款按均值扣分16..随机抽查医师处方及医嘱无违规越级处方现象。7..随机抽查门诊处方无特殊使用越级抗菌药物处方。每款按均值扣分，239、贯彻各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）防止性应用抗菌药物关于规定。（★）1．手术室管理规范，认真贯彻《外科手术部位感染防止和控制技术指南（试行）》，做好感染防止控制工作。2．有围术期防止性应用抗菌药物管理有关规定，对各类手术围术期防止性应用抗菌药物进行规范管理。3．对外科系统围术期抗菌药物使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。1、查药剂科、手术科室及手术病历。2、每款按均值扣分74.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，防止性抗菌药物使用率≤30%。每款按均值扣分15.“围术期防止感染”规范，符合指引原则等规定。每款按均值扣分240、实行药物不良反映和用药错误报告制度，建立有效药害事件调查、解决程序。（★）1．有药物不良反映与药害事件监测报告管理制度与程序。2．医师、药师、护士及其她医务人员互相配合对患者用药状况进行监测。重点监测非预期（新发现）、严重药物不良反映。有原始记录。3．发生严重药物不良反映或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好有关药物、物品留样，并对事件进行及时调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药物监督管理部门。4．将患者发生药物不良反映如实记入病历中。1、查药剂科及临床科室。2、每款按均值扣分75．有勉励药物不良反映与药害事件报告办法。6．对严重用药错误报告有分析，有整治办法。每款按均值扣分17.建立药物不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。每款按均值扣分2（八）临床检查管理：（110）41、能提供24小时急诊检查服务。1．能提供24小时急诊检查服务。2．急诊项目设立充分征求临床科室意见，使检查项目既能满足危急状况下诊断治疗需求，又但是度挥霍急诊资源。3．明确急诊检查报告时间，临检项目≤30分钟出报告。1、查急诊科及检查科整治资料。2、每款按均值扣分74．检查项目满足危急状况下诊断需求，开展必要常规检查。5．急诊检查项目在规定期间内报告。每款按均值扣分142、实行危急值报告制度。1．有危急值报告制度与报告流程。2．依照临床需要，共同制定危急值报告项目和范畴。1、查检查科、急诊科、外科有关资料。2、每款按均值扣分73.检查人员熟悉危急值报告项目和范畴。每款按均值扣分14.有完整危急值报告登记资料。每款按均值扣分243、检查项目、设备、试剂管理符合现行法律法规卫生行政部门原则规定。1．检查项目符合卫生行政部门准入范畴。2．检查仪器、试剂三证齐全，符合国家关于部门原则和准入范畴。3．检查收费通过物价部门核准。4．有关人员知晓履职规定。1、查检查科有关资料和抽查人员履职知晓度。2、每款按均值扣分75．主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。6．进行恰当办法学验证以保证精确度、精密度、敏捷度、线性范畴、干扰及参照范畴设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。每款按均值扣分17．仪器、试剂三证均在有效期内。8．项目收费规范，无违规收费。每款按均值扣分244、实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。1．实验室生物安全分区合理，有明的确验室生物安全等级标志。2．合理设计工作流程以避免交叉污染。1、查检查科现场及有关资料。2、每款按均值扣分73.有主管部门监督检查。4.建立有生物安全管理制度及安全操作规程。每款按均值扣分15.无违规状况。6.有安全教诲与筹划并认真实行及个人防护。每款按均值扣分。245、实验室废弃物、废水处置符合规定。1.根据有关法律法规规定制定实验室废弃物、废水解决流程并贯彻。查检查科现场及有关资料。每款按均值扣分72．有明确负责人，定期检查整治，以保证对人员及环境危害降至最低。发现问题有改进办法。每款按均值扣分14.实验室废弃物、废水解决登记资料完整，解决规范，无污染事件发生。每款按均值扣分246、有明确临床检查专业技术人员资质规定。1．医院明确规定临床检查工作人员资质与能力规定。从事临床检查工作专业技术人员应当具备相应专业学历，并获得相应专业技术职务任职资格（或者有关培训）。1、查检查科现场及有关资料。247、严格执行检查报告双签字制度。1．严格执行检查报告双签字制度（急诊除外）。2．指定经验丰富，技术水平和业务能力较高人员负责检查报告审核。1、查检查科现场及有关资料。2、每款按均值扣分73．审核重点辨认分析前阶段，由于标本不规范所带来成果错误。4．对于辨认出分析前不合格标本，应保存有关记录。5．制定复检制度并保存有关复检记录。按条款均值扣分，16.有依照审核成果进行整治办法，持续改进检查报告质量。每款按均值扣分248、检查成果报告时间能够满足临床诊断需求1．严格遵守国家或地方卫生行政管理部门有关规定，制定明确检查报告时限（ＴＡＴ）。2．定期评估检查成果报告时间。3．明确规定“特殊项目”清单。特殊项目检测，原则上不应超过2周时间；提供预约检测。1、查检查科、急诊科现场及有关资料。2、每款按均值扣分74．临检常规项目≤30分钟出报告。5.符合率≥90%。6.实验室提供具备病人有关信息和实验室开展有关临床检查项目规范检查申请单。每款按均值扣分17.对存在问题持续改进有成效。每款按均值扣分249、有完整标本采集运送指南．交接规范，检查回报时间控制等有关制度。1．实验室与护理部、医院感染控制部门共同制定完整标本采集运送指南，临床有关工作人员可以以便获取。2．实验室有明确标本接受、拒收原则与流程，保存标本接受和拒收记录。3．对标本能全程跟踪，检查成果回报时间（ＴＡＴ）明确可查。4．标本解决和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控。5．对临床有关人员进行定期培训。1、查检查科、外科现场及有关资料.2、每款按均值扣分76．实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。7．依照监管状况，针对存在问题贯彻整治办法。每款按均值扣分18．标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。9．标本交接记录完整，标本保存符合规范。每款按均值扣分250、常规开展室内质控。1．室内质控覆盖实验室所有检测项目及不同标本类型。2．保证每检测批次至少有1次室内质控成果。3．制定实验室室内质控规则。4．室内质控报告有负责人签字。1、查检查科现场及有关资料。2、第1-3款各2分，4款1分，并每款按均值扣分。75．定期评估室内质控各项参数及失控率。6．有效解决失控，应详细分析失控因素，解决办法及评估临床影响，提出防止办法。每款按均值扣分17.室内质控成果达到质量控制目的。并室内质控文献齐全，记录完整。依照失控因素分析，持续改进检查质量。每款按均值扣分251、保证检测系统完整性和有效性。1．制定并严格执行临床检查项目原则操作规程和检查仪器原则操作、维护规程。2．使用仪器、试剂和耗材应当符合国家关于规定。3．对需要校准检查仪器、检查项目和对临床检查成果有影响辅助设备定期进行校准。1、查检查科现场及有关资料，2、每款按均值扣分74．有专人负责仪器设备保养、维护与管理。5．有定期校准、维修维护记录。每款按均值扣分16.仪器设备规范操作合格率不不大于90%。每款按均值扣分252、充分保证每一项检查成果精确性。1、实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间比对等方式.。2、参加本区域室间质量评价或能力验证活动。3、室间质评或能力验证应覆盖实验室内所有检测项目及不同标本类型。4、对所有ＰＯＣＴ项目开展室内质控，并参加室间质评。1、查检查科现场及有关临床科室，有关资料。2、每款按均值扣分75、.明确无法提供相应评价筹划项目目录/清单。6.对无法提供相应评价筹划项目，应有代替评估方案。7、定期对ＰＯＣＴ成果进行比对，对超过容许范畴应及时进行校准和纠正，有工作记录。每款按均值扣分28、室间质评成果达到质量控制目的。每款按均值扣分1（九）病理管理：（8）53、病理工作规范管理1．凡离体组织或器官均要做病理检查。2.按规范和操作规程做好病理标本取材、固定解决及送检。3.拟定病理标本送检医院（二级甲等及以上医院），并与之订立合同，保证病检质量。4.建立标本交接登记制度，保证病理标本及报告单不丢失。1、未作不得分。2、不规范酌情扣分。3．无合同不得分。4.无制度不得分，标本及报告单丢失不得分。8（十）医学影像管理：（72）54、医学影像科通过医疗机构执业诊断科目允许登记，符合《放射诊断管理规定》，获得《放射诊断允许证》，提供诊断服务满足临床需要。1．医学影像科通过医疗机构执业诊断科目允许登记，符合《放射诊断管理规定》，获得《放射诊断允许证》。2．提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。3．Ｘ线照相、超声检查提供24小时×7天急诊（涉及床边急诊）检查服务。1、查影像科及办公室。2、每款按均值扣分74．有明确服务项目、时限规定并公示，普通项目当天完毕检查并出具报告，能遵循执行。每款按均值扣分15.各类影像检查统一编码，实现患者一人一种唯一编码管理。6.医院设有PACS系统，运营良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。7.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。每款按均值扣分255、科室有必要紧急意外急救用药物器材，有关人员具备紧急急救能力，有与临床科室紧急呼救与增援机制与流程。1.科室有紧急意外急救预案，有必要紧急意外急救用药物器材。查放射科、现场及有关资料。按检查科室均值扣分72．科室人员熟悉紧急意外急救预案流程，有关人员通过培训，具备紧急急救能力。3．有与临床科室紧急呼救与增援机制与流程。每款按均值扣分14．科室指定专人负责应急管理，有演习，急救药物器材具备可及性和质量保证。5．患者发生紧急意外事件时可以迅速开展紧急急救，并对急救过程有记录和讨论。每款按均值扣分256、定期校正放射诊断设备及其有关设备技术指标和安全、防护性能，并符合关于原则与规定1.定期对放射诊断设备及其有关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合关于原则与规定。查影像科。每款按均值扣分72．有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。3．每件设备定期校正和维护均贯彻到人。每款按均值扣分14.设备运营完好率≥95%。每款按均值扣分257、医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。1．科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。2．影像报告由具备资质医学影像诊断专业医师出具。3．有提供影像报告时限规定。4．每份报告书有精准报告时间，普通报告精准到“时”，急诊报告精准到“分”。5．诊断报告按照流程通过审核，有审核医师签名。1、民营医院查现场，2、，每款按均值扣分.105.科室对诊断报告有总结分析，并贯彻改进办法。每款按均值扣分16.院内有监督检查，追踪评价，评价成果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。每款按均值扣分258、有医学影像设备定期检测、放射安全管理等有关制度，医学影像科通过环境评估。1．有放射安全管理有关制度与贯彻办法。2．有医学影像设备、场合定期检测制度与贯彻办法。3．有放射废物解决有关规定并按规定执行。4．在影像检查室门口设立电离辐射警告标志。5．医学影像科通过环境评估。1、查影像科现场与资料2、每款按均值扣分76．有定期放射设备、场合检测报告并对超过原则设备或场合及时解决完整资料。7．有放射废物解决登记和监管记录。8．有医学影像科通过环境评估环评报告。9．有专人负责安全管理工作。10．有贯彻有关制度详细办法。每款按均值扣分111.有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并依照检查成果，持续改进安全管理。每款按均值扣分259、有受检者和工作人员防护办法。1．有完整放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。2．有受检者防护办法，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。3．影像科人员按照规定佩带个人放射剂量计。4．影像科人员按照规定每年进行健康检查。1、查影像科现场与资料2、每款按均值扣分75．影像检查前医务人员积极告知辐射对健康影响，指引受检者进行防护。6．有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品用法培训。7．有对放射剂量计进行收集、发放和监测成果反馈、登记工作。8．有员工放射剂量监测数据分析和针对超标因素改进办法。每款按均值扣分19．有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。10．有完整放射人员放射防护档案与健康档案。11．无放射安全（不良）事件。每款按均值扣分260、有科室质量与安全管理小组，可以用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。1．有科室质量与安全管理小组。2．有科室质量管理员，负责本科室质量与安全管理详细工作，对影像阳性率及与临床病例诊断符合率有管理，有记录，有分析，有改进办法。3．有质量与安全管理工作方案，教诲、培训筹划，质量与安全指标。4．有质量控制有关规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。5．有医疗安全（不良）事件报告。6．有医疗差错事故防范办法与报告、检查、处置规范和流程。7．质量与安全管理考核成果应用于科室和个人考核。8.至少每半年下临床积极征求意见与改进服务。1、查影像科现场资料及下属各专业科室。2、每款按均值扣分。9（十一）输血管理：（46）61、具备为临床提供24小时供血服务能力，满足临床工作需要。1．制定临床用血储备筹划，与指定供血单位订立供血合同。2．有血液库存量管理规定，能24小时为临床提供供血服务。3．有应急用血后勤（通信、人员、交通）保障能力。4．无非法定渠道用血和自采、自供血液行为。5.有输血信息管理系统或档案。1、查医院血库现场与资料2、每款按均值扣分76.有急救用血应急协调机制，保证急诊急救用血。每款按均值扣分17.定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意限度。每款按均值扣分262、执行输血前有关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血目和风险，并订立“输血治疗知情批准书”。1．按照有关规定，对准备输血患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体）有关检测。2．有有关规定规定医师向患者、近亲属或委托人充分阐明使用血液成分必要性、使用风险和利弊及可选取其她办法，并记录在病历中。（1）获得患者或委托人知情批准后，订立“输血治疗知情批准书”。（2）批准书中须明确其她输血方式选取权。（3）批准书中可明确批准输血次数。（4）《输血治疗知情批准书》入病历保存。（5）因急救生命垂危患者等特殊状况需紧急输血，不能获得患者或者其近亲属意见，经医疗机构负责人或者授权负责人批准后实行。3．医院对特殊状况下紧急输血有有关规定与批准流程。1、查输血科及出院病历。2、第2款各5分（每小点1分），第1、3款各1分，并每款按均值扣分。74.医务人员熟悉并严格执行该规定。每款按均值扣分15．输血前检测率100%。6．输血治疗知情批准书订立率100％。每款按均值扣分263、有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。1．医院有依照患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估指标。2．医院有用血后效果评价管理规定。3．医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。4．医务人员掌握输血适应证有关规定，做到安全、有效、科学用血。1、查医院输血管理评价制度，查出院输血病历5份。2、第1—3款各2分，第4款1分，并每款按均值扣分。75．有输血前评估指征或检测指标贯彻状况督导检查，有记录。6．成分输血率不不大于60%。每款按均值扣分17．输血前评估指征或检测指标100%符合规范规定。8．用血适应证合格率100%均达到有关原则。每款按均值扣分264、有血液贮存质量监测与信息反馈制度。（★）1．有血液贮存质量监测与信息反馈制度。2．使用血液存储环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型全血、成分血分型分层存储或在不同冰箱存储，标记明显。（2）储血冰箱有不间断温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合规定。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3．输血器械符合国标，“三证”齐全。4．血袋按规定保存、销毁，有记录。5．一次性输血耗材进行无害化解决，有记录。1、查输血科现场及有关资料。2、第2款5分（每小点1分）第1、3—5款各0.5分，并每款按均值扣分。76.科室能按照制度和流程规定，检查贯彻状况，对存在问题及时整治。每款按均值扣分165、有输血相容性检测实验室管理制度。1．有输血前检测管理制度。（1）凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血患者，应开展不规则抗体筛检。（2）按照规定规范开展输血前检查项目：ＡＢＯ正反定型、ＲｈＤ、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。（3）交叉配血必要采用能检查不完全抗体实验办法。（4）血液发出后，受血者和供血者标本于2℃～6℃保存至少72．输血相容性检测报告内容完整性100％。3．输血相容性检测项目组合既能保证临床用血安全又但是度检测。4．用于输血相容性检测试剂应符合相应原则。5．用于输血相容性检测仪器设备符合相应规定。1、查输血科现场及有关资料。2、第1款4分（每小点1分），第2款1.5分；第3—5款各0.5分，并每款按均值扣分。76.科室能按照制度和流程规定检查贯彻状况，对存在问题及时整治。每款按均值扣分1（十二）院感管理：（36）66、依照国家关于法律、法规、规范、原则，制定并贯彻医院感染管理各项规章制度。1.按照《医院感染管理办法》规定，设立医院感染管理组织，制定制度和原则，严格执行技术操作规范和工作流程。2.建立院感科，有专人负责，明确职责权限，并建立有关工作制度和记录文献。3.制定全院医务人员感染教诲与培训方案，并认真实行。4.医务人员接受市级以上医院感染知识培训每年不少于5学时，医院感染管理人员每年至少参加市级以上有关知识培训1次。1、查各项有关资料。2.查专人有关职责3、每款按均值扣分467、贯彻医院感染监测、诊断和报告。1.有感染监测年度和季度筹划并按规定上报，医院感染病例报告资料至少保存3年。2.环境卫生学：对怀疑医院感染流行或爆发与环境卫生有关时应进行监测。3.消毒灭菌效果检测（1）医院必要进行灭菌监测：开展工艺监测、化学监测、生物监测。预真空压力灭菌器每日进行B-D测试。环氧乙烷、低温等离子灭菌器除开展工艺监测、化学监测、生物监测外，每锅进行生物监测。（2）每月对使用中消毒剂和灭菌剂进行监测。（3）有对监测资料定期分析、评估和反馈。4.建立医院感染流行和爆发应急预案、办法。1.查关于资料2.每款按均值扣分868.医院布局、设施及工作流程符合医院感染防止与控制规定。医务人员严格执行各项操作1.医院改扩建方案应通过医院感染管理审核、审查。2．建筑布局、人流、物流符合感染控制原则，3.医院建立了无菌技术操作规程原则，医护人员严格按照规程进行诊断活动。3.有隔离和原则防止制度，有隔离各类感染性疾病病人详细办法。隔离标示清晰，防护用品配备齐全，有适当空气净化办法。4.建立有手卫生制度和合格手卫生设施（流动水、重点部门水龙头为非手触式开关、干手装置、速干手消毒剂）。5.制定有医务人员职业暴露防护办法、报告及解决制度和应急预案。1．查资料2.查现场某时段医院及可是手消毒剂消人员耗量，随机抽查医务人员无菌操作和手卫生状况。3.每款按均值扣分869.重点部门管理和消毒供应管理。1.各重点部门布局与流程合理、制度办法健全、符合《医院感染管理办法》及有关规范、原则规定。2.工作人员能对的掌握控制医院感染有关知识、基本办法、原则防止、消毒隔离技术操作。3.消毒供应室获得合格允许，对全院可重复使用医疗器械回收、分类、清洗、消毒、灭菌工作，临床、医技科室不清洗、打包。具备基本洗涤、消毒灭菌设施设备，消毒员通过岗位培训。4.有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管办法。如不合格与否有外包合同。5.每年对浮现问题有改进意见或办法1、重点部门（急救室、清创缝合室、注射室、治疗室、换药室、留观室、手术麻醉室、口腔科、腹泻室、发热门诊、供应室）查现场布局、流程、制度、人员培训状况.2、每款按均值扣分670医疗废物处置和污水处理符合规定。1.建立医疗废物、污水解决管理制度，有医疗废物流失、泄露扩散应急解决预案。2.污物、污水解决人员必要通过医院感染控制有关专业知识培训，有记录。3.有合格污水解决装置，运转正常，解决后污水有定期检测成果，符合排放原则每半年接受有关部门抽检（环保部门、疾控中心），有记录，每日2次余氯自测。4.医疗废物有规范暂存点、实行分类收集、存储，标示清晰，包装运送符合规范。5.医疗废物解决人员防护办法到位，每年有体检记录。6.有依照监管状况改进工作详细办法并得到贯彻。7.医疗废物解决流程符合规定。1、查解决现场及院感科有关资料。每款按均值扣分7点查医废最后解决状况，与否有合同（此项3分）10（十三）病历（案）管理：（46）71、为门诊、急诊（留观）、住院患者书写符合《病历书写基本规范》规定病历。1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。3.认真保存来院就诊患者基本信息。4.住院患者姓名索引：（1）患者个人基本信息。（2）项目涉及：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽量使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当涉及联系人、电话、住院科室等详细信息。5、病历书写为临床医师“三基”训练重要内容之一。6．有院级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。1、查病案室及临床科室管理制度，监控记录；随机抽取门诊、急诊（留观）；抽取出院病历10份（覆盖死亡、输血、外科、内科、妇产科、儿科及一类手术切口病历）进行现场评价。2、每款按均值扣分77.每一位医师知晓关于病历书写规定。8.质量管理有关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整治办法。随机临床医师抽问每款按均值扣分19.甲级病历率≥90%，无丙级病历。每款按均值扣分，有丙级病历不得分。2依照四川省《病历质量评审原则》检查病历质量并鉴定甲级率。72、住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊断有关诊断与手术、操作名称。1．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写有关规定，尽量体现三级医师负责制。2．病案首页诊断填写完整，重要诊断对的率达到100%。1、查医务科、病案室有关资料及抽取病历。2、每款按均值扣分。73．病案首页中疾病诊断顺序、重要诊断与重要手术、操作选取应符合卫生部与国际疾病分类规定规定。4．病案首页中诊断在病程、检查化验报告中获得支持根据。5．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反映、病程记录或检查化验报告所获得诊断应规范地填写在病案首页中，无漏掉。6．有临床科室自查，有整治办法。每款按均值扣分。173、采用卫生部发布疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2．有疾病分类与手术操作分类编码培训筹划。1、查医务科、病案室有关资料及抽取病历。2、每款按均值扣分73．贯彻培训筹划，提供技术支持，提高培训与教诲质量。4．有专人定期与不定期对疾病分类编码员精确性进行评价、指引，提高编码质量。每款按均值扣分174、建立出院病案信息查询系统。（★）1．有出院病案信息查询系统。2．病案首页内容完整、精确。3．病案首页所有资料信息录入查询系统，至少能提供2年以上完整信息。1、查信息科信息平台、有关数据系统及报表。2、每款按均值扣分74．查询系统资料完整、功能完善。（1）依照病案首页内容任意项目，单一条件查询住院患者病案信息。（2）依照病案首页内容两个或两个以上项目，复合查询住院病案信息。5．能提供3年内完整病历首页信息。每款按均值扣分16.能提供3年内完整病案首页信息。每款按均值扣分275、推动电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。1．在院长主持下，有明确主持部门与多部门协调机制。2．有详细办法、有信息需求分析文献。3．建立电子病历系统。1、查医务科、信息科有关资料。2、每款按均值扣分75.电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》规定。每款按均值扣分16.有基于电子病历临床信息系统（ＣＩＳ），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息采集，医疗质量指标数据记录与分析。每款按均值扣分2四、护理质量安全管理（58）76、依照收住患者特点、护理级别比例、床位使用率，合理配备人力资源。1．护理人员人力资源配备与医院功能、任务及规模一致。（1）临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。（2）病房护理人员总数与实际床位比0.4∶1。（3）手术室护士与手术间之比不低于3∶1。（4）每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重限度相符原则。2．有护理岗位阐明书，涉及工作任务和任职条件，有实例可查。3．护理人员专业技术职称聘请符合医院聘请制度规定。1、查护理部及人事科有关资料。2、第1款4分，第2、3款各1.5分。74、当年度（全院）床位使用率≥60%、平均住院日不大于5.5天，实际床位与病房护士总数比不低于1∶0.4。5.医院对科室应基于病人危重限度及护理工作量来配备护士人数。每款按均值扣分16.可以根据护理人员能力、专业特点，合理配备护理人力资源，效果良好。每款按均值扣分277、依照分级护理原则和规定，实行护理办法，有护理质量评价原则。1．根据《综合医院分级护理指引原则》，制定符合医院实际分级护理制度。2．护理人员掌握分级护理内容。3．有护理级别标记，患者护理级别与病情相符。1、查护理部、临床科室。2、每款按均值扣分74．科室对分级护理贯彻状况进行定期检查，对存在问题有改进办法。每款按均值扣分178、优质护理服务与整体护理有学习、有培训，知晓率高。1、医院成立由“一把手”院长任组长优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有详细工作职责或办法。2.医院有试行工作方案：涉及工作目的、进度安排、重点任务、保障办法。3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训工作方案或筹划。4.有推动开展优质护理服务试行保障制度和办法及考核勉励机制。5.对优质护理服务目的和内涵，有关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。1、查护理部、临床科室及走访病人（10个），查资料。76.在病房内开展优质护理服务每款按均值扣分17．实行优质护理服务中对存在问题与缺陷改进办法，体既有持续改进过程。8.患者与医护人员满意度明显提高。每款按均值扣分279、有保障惯用仪器、设备和急救物品使用制度与流程。1．有保障惯用仪器、设备和急救物品使用制度与流程。2．护理人员知晓使用制度与操作规程重要内容。1、查急诊科、手术室等，并抽查护理人员知晓状况及操作状况。2、每款按均值扣分73．护理人员按照使用制度与操作规程纯熟使用监护仪、心电图机、吸引器等惯用仪器和急救设备。4．对使用中也许浮现意外状况有解决预案及办法。每款按均值扣分15．对各科室贯彻状况有追踪和成效评价，有持续改进。6．意外状况解决及办法，所有符合解决预案规定。每款按均值扣分280、手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱对的用药，有突发事件应急预案。1．有手术患者交接制度并执行。2．执行《手术安全核查》制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等有关信息核查制度及有关贯彻状况记录。3．有手术中安全用药制度和麻醉及精神药物、高危药物等特殊药物管理制度，有实行记录。4．有手术患者标本管理制度，有实行记录。5．遵医嘱对的为手术患者实行术前与术中用药（包括使用防止性抗菌药）和治疗服务。6．有手术物品清点制度，有实行记录。7．有突发事件应急预案。8．护理人员知晓手术室安全管理方面重要内容与履职规定。1、查外科及手术室；随机抽问护士2、第1—6款各1分，第7—8款各0.5分，并每款按均值扣分。79．有手术室突发事件应急预案培训和演习。10．有保证医护互相监督有关制度贯彻办法。11．主管部门对手术安全核查执行状况有督导检查，有分析，有反馈，有整治意见。每款按均值扣分112．对科室贯彻“手术患者交接、手术安全核查制度”成效有评价与持续改进详细办法。13．择期手术《手术安全核查》实际执行率100%。每款按均值扣分281、对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；有传染病患者隔离护理办法。1.有医务人员手卫生规范培训。2.有传染病患者消毒隔离制度。3.护士知晓手卫生规范、隔离办法与履职规定。每款按均值扣分74.洗手和干手设施完好，护士洗手符合规范规定。每款按均值扣分15.对手卫生规范等制度执行有监管，执行率≥95%，评价改进成效有记录。每款按均值扣分2五、医院管理（72）82、院及科室命名规范，提供诊断项目与执业允许证上核准诊断科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准文献.1．依法登记获得《医疗机构执业允许证》并定期校验。医院变化名称、场合、法人、诊断科目、床位，能及时完毕变更登记。2．医院实际提供服务诊断项目与《医疗机构执业允许证》核准诊断项目相符。3．医院及科室命名规范，与《医疗机构执业允许证》登记内容一致。1、查院办、医务科有关资料。2、每款按均值扣分74．诊断科目、诊断时间和收费原则悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。5．医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文献。每款按均值扣分16.无未审批“中心”或“研究所”等机构。7.无对外出租、承包科室及“院中院”。每款按均值扣分283、在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊断护理规范框架内开展诊断活动。（★）1．依照《医疗机构执业允许证》登记范畴开展诊断活动。2．开展诊断活动符合国家有关法律法规及规范规定。3．有医疗技术准入及监督管理有关制度。4．本年度未发生群体性、组织性违规违纪事件。5．卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现未达到需要惩罚限度违规行为能及时整治。1、查院办、医务科有关资料。2、每款按均值扣分76.本年度无卫生行政部门查实医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。每款按均值扣分17.职能部门对诊断活动进行全程管理，发现问题，及时整治。每款按均值扣分284、由具备法定资质经本院注册卫生专业技术人员为患者提供诊断服务。（★）1．有卫生技术人员执业资格审核与执业准入有关规定。2．各级各类卫生技术人员均获得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门有关规定（如多点执业或对口增援等），按照本人执业范畴开展诊断活动。3．无卫生技术人员违规执业、超范畴执业及非卫生技术人员从事诊断活动。1、查医务科、护理部、人事科有关资料。2、每款按均值扣分74．职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。5．卫生技术人员执业资格管理资料完整。6．实习生执业管理资料完整。每款按均值扣分17.无卫生技术人员违规执业、超范畴执业及非卫生技术人员从事诊断活动。每款按均值扣分285、制定医院外包业务管理制度。1.有主管职能部门与专人负责全院（含临床、医技、后勤）外包业务管理，制定外包业务遴选、管理