产科输血与血液保护课件

高志英妇产科输血与血液保护解放军总医院妇产科妇产科输血概述输血或血液制品在妇产科临床上有着重要的治疗作用，可挽救非孕或高危孕产妇的生命。如输血治疗不当将会给孕产妇和胎儿带来难以弥补的损害，尤以免疫反应和病毒感染为主要不良影响。妇产科输血概述妇科输血妇科疾病输血治疗妇科疾病输血治疗妇科疾病输血治疗妇科输血治疗要点产科输血产科输血概述产科输血要依据孕、产妇在不同时期体内发生病、生理变化进行全面评估再决定输血治疗。妊娠期血液学改变血容量增加（平均约1500毫升）血浆容量增加40—50%（约1000毫升）红细胞量增加18—25%（约500毫升）血红蛋白降至10—11g/dL血液稀释，出现妊娠期生理性贫血。孕32—34周血容量增加达高峰，心排出量也相应增加

此时输血要慎防急性左心衰竭妊娠期血液学改变妊娠期出现生理学上的高凝状态纤维蛋白原增加凝血因子水平增加血小板激活增强妊娠期出现生理学上的低纤溶状态纤维蛋白溶解酶系统受抑有效防止产妇分娩期出血易引发局限性无症状的DIC妊娠期血液学改变血浆蛋白降低由于血液稀释，孕早期开始下降至孕中期,血浆蛋白达60—65g/L,直至35g/L，持续此水平至分娩后（主要为白蛋白下降）。

孕期低蛋白血症时输用血浆要慎而慎之妊娠期其他系统改变铁代谢变化整个妊娠期间总铁需要量约1300㎎孕3个月时孕妇铁需要量开始增加孕7个月可增加80%孕期及时补充铁剂是必需的，可降低因贫血所致输血机率。分娩期血液系统变化产褥期血液系统改变产褥期细胞间液返回血循环，血液重新分布.产后1~2周，血红蛋白可恢复至正常水平血红蛋白低于8g/dL，要慎重进行输血治疗!输血与妊娠间的相互影响输血与妊娠间的相互影响产科疾病输血产科疾病输血妊娠合并症:与妊娠同时存在的某系统或器官病理状态如:

1、妊娠期母儿血型不合(Rh血型、ABO血型);

2、妊娠期重症肝病(急性脂肪肝、病毒性肝炎)

3、妊娠期贫血(缺铁性贫血、巨幼红细胞贫血、再生障碍性贫血);

4、妊娠期血小板减少性紫癜(特发性ITP、血栓性TTP);

5、妊娠期白血病(急、慢性白血病)

总之：病理妊娠常因产科大出血,失血性休克;弥散性血管内凝血(DIC);而需紧急或大量出血有些孕、产妇亦因间断缓慢出血致慢性贫血而需输血治疗妊娠合并症常导致,慢性贫血,低蛋白血症,血小板减少,凝血因子缺乏而需血液成分或血液制品输入产科输血治疗仅为对因治疗！及时去除病理妊娠病因！避免并发症或合并症的发生！是减少产科输血治疗的关键！产科需要输血的并发症营养因素妊娠期贫血代谢因素妊娠急性脂肪肝(AFLP)妊娠肝内胆汁淤积症免疫因素FⅧ抑制因子新生儿溶血病(HDN)血小板减少引起的出血妊娠期稀释性血小板减少特发性血小板减少性紫癜(ITP)新生儿溶血病(HDN)胎盘因素引起的出血胎盘早剥前置胎盘先兆子痫或妊高症其他死胎综合征分娩因素产后出血妊娠期贫血妊娠期最常见的贫血为缺铁性贫血,与孕期对铁的需求量增加及摄入量不足有关，通常以调节饮食及补充铁剂，不需要输血。但贫血严重或即将分娩而未及时治疗贫血者应采取输血疗法，以防止贫血性心脏病和产后出血、休克及其他合并症的发生。输血时可根据孕妇情况选择红细胞制品。妊娠期贫血红细胞制品：浓缩红细胞：当孕妇血红蛋白＜60g/L或即使在60g/L～80g/L,但伴有已证实或初期的心力衰竭或缺氧的临床证据时,可输注浓缩红细胞，因妊娠贫血属于高血容量贫血，血液相对稀释，输注浓缩红细胞可改善贫血提高血液携氧能力，并可避免循环超负荷的发生。少白细胞的红细胞：多次输血和妊娠分娩可形成白细胞抗体，输血时容易出现输血反应，少白细胞的红细胞可用于输血或妊娠已产生白细胞抗体的孕妇。洗涤红细胞：适用于因妊娠或输血致敏已产生血浆蛋白抗体的孕妇。输注方法：输注剂量根据孕妇贫血程序而定，要求输注速度不易过快，如输注200ml约在1～1.5小时内输完,以后可根据孕妇贫血症状改善情况及临床血液检测指标,在做间断重复输血的决定，一般要求纠正后的血红蛋白达到100g/L或以上。妊娠急性脂肪肝(AFLP)AFLP临床罕见,但有潜在的危险性,引起的母婴死亡率极高。除了明显的肝脏损伤的体征外,患者还有出血症状,这可能与患者凝血因子的合成减少和DIC有关。AFLP患者凝血因子合成减少,合并DIC时又使凝血因子消耗增加,因此常伴随全部凝血因子缺乏。输血治疗中可补充血浆或凝血因子浓缩剂,这对于预防患者妊娠期重要脏器出血和产后出血都有积极作用。妊娠急性脂肪肝(AFLP)妊娠肝内胆汁淤积症FⅧ抑制因子FⅧ抑制因子可能在正常分娩后几个月内出现(从3d到17个月不等),它与自身免疫功能紊乱无关。典型的病例分娩后3个月出现广泛的胃肠道、泌尿生殖道淤血或出血,偶见关节积血。危及生命的出血通常出现在产褥期,引发迟发性产后出血。由于人们对该病未引起足够的重视或可用其他原因解释APTT延长,故该病常被误诊。对于迟发性产后出血的病例,临床医生应考虑到本病发生的可能。该病可持续几天到几年,绝大多数患者最后可自行恢复。也有报道FⅧ抑制因子穿过胎盘引发严重的新生儿颅内出血的病例。新生儿溶血病(HDN)分类：ABO血型不合Rh血型不合症状：胎儿水肿、黄疸、贫血、肝脾大、胆红素脑病。输血原则当新生儿溶血症未达换血指征或换血后未达到再次换血指征者，应予输血维持其正常Hb水平，以输注浓缩红细胞为好。ABO溶血的患儿在病程2周内宜输注O型洗涤红细胞，以免输入的血液溶血而加重病情，2周后可输同型血的红细胞。

Rh溶血者，2周内也宜输注Rh阴性、ABO同型或O型的红细胞，2周后方可输入Rh同型的红细胞。开始应少量多次输注，并随时观察患儿有无溶血加剧征兆。如有，应予及时处理。换血指征产前已诊断为ABO、Rh血型不合溶血症，出生后有明显的贫血﹙出生时＜120g/L﹚、水肿、肝脾肿大者。脐血胆红素在68.4μmol以上者。胆红素在任何时间高于427.5μmol/L。生后新生儿胆红素增长迅速，每小时增加4.275～8.55μmol/L,或12小时胆红素为171μmol/L换血治疗注意事项在换血过程中或换血后注意有可能发生低血糖，高血钾或酸中毒、血小板减少、感染或电解质紊乱等。换血前12小时静注白蛋白，可使胆红素换出量增加（贫血、水肿严重者禁用）。每换100ml血后，应用10%葡萄糖酸钙1ml加葡萄糖慢注。每换血100ml，即测静脉压一次，一般维持静脉压为0.78kpa（8cmH2O）左右。要严密观察胆红素反跳现象，若胆红素继续升高，可根据需要再次换血。血液需γ射线照射。妊娠期稀释性血小板减少妊娠期稀释性血小板减少是一种正常生理现象,很少引起出血,一般不需治疗。多发生在妊娠后期,没有任何可以解释的病因,患者也没有出血症状,大多数患者产后血小板计数可以逐渐恢复到正常水平。但需注意,妊娠期稀释性血小板减少孕妇分娩后,应监测新生儿血小板水平,以便及时发现和治疗新生儿血小板减少症。新生儿发生血小板减少症约为0.2%,且一般都可以找到明确的病因(如:唐氏综合征,微小病毒感染等)。同时,由于亚临床的特发性血小板减少性紫癜(ITP)的临床表现与本病相似,应注意鉴别。

特发性血小板减少性紫癜(ITP)

治疗

胎盘早剥：概述胎盘早剥：临床表现胎盘早剥：治疗

前置胎盘

先兆子痫或妊高症妊娠高血压疾病(妊高病)：是一种血管痉挛性疾病,以全身小动脉痉挛引起动脉压升高及循环血量减少为特征,尤其重度妊高征患有血容量降低,血液浓缩，红细胞压积升高。对这种病多数主张用扩容治疗，因为这种病人往往在出现临床症状之前数周即已有低血容量存在，是一种必须纠正的严重病理状态。先兆子痫：指“妊娠高血压疾病”（简称妊高病）的特殊表现；妊娠20周后，出现高血压、蛋白尿，并兼有头痛、眩晕、呕吐、上腹不适、视力障碍或血压收缩压在160毫米汞柱，以上者称为先兆子痫。先兆子痫：治疗输血治疗原则扩容的适应证：红细胞压积＞0.35；全血粘度比值＞3.6～3.7；血浆粘度比值＞1.6～1.7。扩容疗法的原则：在治疗时应遵循在解痉的基础上扩容，在扩容的基础上脱水，胶体液优于晶体液的原则，这样才能既调节血容量，改善组织灌注状态，又可避免增加心脏负荷，防止肺水肿的发生。扩容剂选择：应根据患者是否有低蛋白血症、贫血、电解质紊乱等情况选用：输血治疗原则白蛋白和血浆能提高血浆蛋白水平和胶体渗透压，可用于低血浆蛋白间质性水肿；低分子右旋糖酐具有疏通微循环，减少血小板粘附等作用；平衡盐液能补充电解质、纠正酸中毒，适用于低钠血症；有酸中毒者可选用碳酸氢钠溶液；贫血者可用浓缩红细胞纠正。死胎综合征

产后出血产科急性出血是指在围生期发生的显性或隐性的可能威胁生命的出血，是产妇死亡的主要原因之一。产科大出血可以在妊娠和围生期的任何时间发生，其出血原因可能是胎盘部位过度出血，生殖道或临近组织的创伤，或两者兼有的结果。在足月时血流至胎盘大约每分钟700ml，病人的全部血液能在5～10分钟内丧失，因此产科出血可能是不可预测的和大量的，可导致明显的低血容量休克的征候。值得注意的是由于妊娠期出现的生理变化，尽管出血量已较大，低血容量也表现可以不明显。复苏治疗给予高浓度的氧气；头低倾斜位/高抬腿，大静脉穿刺，建立静脉通路开通绿色通道：统一指挥:必须有统一指挥者,妥善组织在场各级医务人员,按轻重缓急,有条不紊地进行抢救。找原因:必须边抢救休克,边寻找出血原因,针对性地进行止血治疗,以免耽误抢救时机。需要用血的进入绿色通道高危产妇确保能在40分钟内得到输血。尽快输注晶体液或胶体液，首先恢复正常血容量尽快通知血库这是一个急症病人，在交叉配血完成前，先输抗体筛查阴性的O型血或做为交叉配血的同型血尽可能使用加压输血器和保暖装置监测脉搏、血压、呼吸、意识水平、每小时排尿量、毛细血管再充盈的时间、血红蛋白和红细胞比容，如有可能插入中心静脉压管监测中心静脉压（CVP）

预防

输血治疗（1）红细胞悬液或浓缩红细胞：美国国立卫生研究院(NIH)血液制剂会议提出,除非患者Hb<80g/L或血细胞比容<0.24,且患者有出血症状或者仍有继续出血的证据,否则不予输注红细胞

。产科患者应在分娩前鉴定ABO及Rh血型,以免在抢救过程中延误时间。如果不知道患者ABO及Rh血型,在紧急情况下来不及交叉配血时,便可输注O型Rh阴性的红细胞,以便争取时间寻找同型血液。新鲜冰冻血浆(FFP)：产后出血发展到DIC时,ATⅢ含量极低,应用FFP可以改善凝血状况。但不宜用FFP扩容或在大量出血时与红细胞搭配使用,这样做可能增加输血的风险。冷沉淀：产科较少使用冷沉淀,只有处理DIC时才使用。输血治疗（2）意义关于产科的输血指证一般情况下当患者Hb≥80g/L时可不必输血。但在产科，因妊娠妇女本身已处于生理性血液稀释状态及发生产科大出血的突发性和严重性，对此标准尚有争论。

预存式自体输血预存式自体输血急性等容量血液稀释Hb下降后，机体主要通过增加心输出量来代偿携氧能力的下降。而妊娠妇女因心输出量本身已增加，因此在产科应用ANH，主要担忧是可能会增加妊娠妇女心衰或胎盘功能不全的风险。虽然理论上ANH在Hb＞120g/L、无重要器官疾病及凝血功能紊乱的妊娠妇女均可应用，但ANH单独应用节血效应有限，因此在产科实际应用很少。确定母婴血型；尽量避免吸引脐带血；在胎盘分离后开始收集