北大医院hitt病例讨论课件

Heparin-inducedthrombocytopeniaandthrombosis(HITT)

刘恒CASECASECASECASECASEDay1

post-op（27/2）WBC：9.70、HBG122、PLT214；生化（-）；凝血：D-Dimer12.86、FDP降解产物110.1”。Day3post-op（1/3）HGB107、PLT195，生化（-），凝血未查。Day4post-op（2/3）

停止输液。继续抗凝、止疼治疗，功能锻炼。

CASEDay12

post-op（10/3）<原计划出院当日>

凌晨6:00自诉右侧季肋部疼痛，与呼吸相关，口服止痛药物不缓解。查体：生命体征平稳；体温正常；胸部皮肤正常；Murphy征（-）、双肾区无叩痛，无会阴区放射痛；双肺听诊未闻及胸膜摩擦音，右下肺可闻及水泡音。labtest：WBC9.4、HGB104、PLT66、NE%78.7%”，尿常规（-），ECG（-），ABG(-)；胸片提示“右中肺渗出，右侧少量胸腔积液”。CASE诊断：带状疱疹？急性胆囊炎？肾结石？肺炎？肺栓塞？

？？？Day12

post-op15:00（10/3）复查血常规“WBC10.2、HGB107、PLT63”，心肌酶（-）、凝血“D-Dimer2.24、FDP降解产物40”，体温37.4℃。内科会诊：考虑肺炎可能大，LMWH诱导血小板减低可能。CASEDay12

post-op16:50（10/3）

呼吸科会诊考虑：1.感染可能

2.肺栓塞可能，完善CTPA、UCG3.PLT下降，检测PLT，必要时停用低分子肝素，换其它药物抗凝。CASE停克赛，改：利伐沙班10mgQd此期间，心电监护SiO2正常，患者诉胸痛，无明显憋气等不适。Day13

post-op14:54（11/3）CTPA检查提示“右肺下叶动脉栓塞，右肺下叶梗死”。此期间，心电监护SiO2正常，患者诉胸痛，无明显憋气等不适。CASE16:20呼吸科急会诊：肺栓塞诊断成立；PLT减低原因不明。

建议速碧林0.3Q12h抗凝，尽快过度为华法令；

患者状态平稳，未见进一步恶化，暂无溶栓指征。Day14

post-op7:10（12/3）

患者诉胸痛、憋气；心率110-120次/分、血氧69%-73%。ABG：PH7.32、pO239mmHg、SO268%。后给予面罩吸氧患者血氧仍不能维持。8:00床旁气管插管接呼吸机。ABG：pO2：68mmHg、SO2：89%。后患者血压、心率、血氧仍进行性下降。8:10呼吸内科指导下床旁2次溶栓治疗。（50mgrTPA）11：:40患者血压心率下降，循环不稳定，低氧血症持续恶化，代谢性酸中毒。予以抢救。CASECASEDay15

post-op（13/3）患者家属要求出院。CASE出院后血标本行肝素/血小板4因子抗原抗体复合物（+）。CASE

指UFH或LMWH暴露后出现的血小板异常激活状态，实验室检查以血小板减少为主(通常在150×109／L以下或者比用药前最高值减少50％以上)，而实际病理生理过程则表现为血小板持续活化及消耗性血栓形成，可伴有严重并发症如深静脉血栓、肺栓塞、心肌梗死、缺血性卒中等。Heparin-inducedthrombocytopeniaandthrombosis(HITT)HIT：肝素分子与血小板表面PF4蛋白形成复合物并诱导抗体生成；后者触发血小板的聚集和释放反应，进一步激活凝血通路

极少量接触(如肝素管道冲洗或置入涂有肝素的肺动脉导管)便可触发，发生率约为1％～3％。(PicturebycourtesyofProf.Greinacher,UniversityHospitalofGreifswald,Germany)临床表现：

2012年ACCP颁布的指南提出:对于HIT风险>1％者，应在肝素治疗开始后第4～14d内，每2—3d监测1次血小板计数[推荐强度(I、II、III)／证据级别(A、B、c)：Ⅱ／c]；所有近2周内曾接受过肝素治疗者，若在开始治疗的第5—14d内血小板计数减少超过50％或发生血栓事件，即使已停用肝素，仍需进一步排查HIT.Heparin-PF4ELISA

demonstratedasensitivityof97%

andaspecificityof86%.HIT

canbeexcludedinallpatientsbyanegativeantigenassayofhighsensitivity(1A).诊断：ACCP指出HIT的治疗原则：

1.早期停