儿童支气管哮喘诊断与防治指南

儿童支气管哮喘诊断与防治指南内容支气管哮喘的定义儿童支气管哮喘的诊断型儿童支气管哮喘的分期与分级儿童支气管哮喘的治疗儿童哮喘防治教育与管理·症状反复发作·常在夜间和(或)清晨发作或加剧·多数患儿可经治疗缓解或自行缓解【定义】NEW支气管哮喘是一种以慢性气道炎症

和气道高反应性为特征的异质性疾

病，以反复发作的喘息、咳嗽、气

促、胸闷为主要临床表现，常在夜

间和(或)清晨发作或加剧。呼吸

道症状的具体表现形式和严重程度

具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。气道慢性炎症性疾病炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与支气管哮喘的定义喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状可逆性气流受限气道高反应性儿童哮喘的临床特点典型哮喘的呼吸道症状特征诱因多样性：上呼吸道感染、过敏原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、

气候变化等反复发作性：当遇到诱发因素时突然发作或呈发作性加重时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重季节性：

常在秋冬季节或换季时发作或加重可逆性：

平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期>过敏性疾病家族史>异常体征呼气相哮鸣音；哮鸣音减弱甚至消失(“沉寂胸”)>

肺功能变化特征可变性呼气气流受限和气道反应性增加哮喘症状慢性气道炎定气道高反应气道重塑儿童支气管哮喘的诊断哮喘的诊断标准(1):具备典型症状者具备典型的临床症状或体征：1.

反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发

作或加剧2.

发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.

上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解4.

除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷哮喘诊断标准(2):无典型症状者临床表现不典型者

(无明显喘息或体征):一

.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽二.

同时应至少具备以下一项：1.

支气管激发试验或运动激发试验阳性；2.

证实存在可逆性气流受限：①

支气管舒张试验阳性；吸入速效β

₂

受体激动剂后15min第一秒用力

呼气量增加≥12%②

抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治

疗1-2周后，

FEV₁增加≥12%③

最大呼气流量每日变异率(连续监测1-2周)≥20%

(≥13%)咳嗽变异性哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息诊断依据(1～4项为诊断基本条件)

:1.咳嗽持续>4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主2.

临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效3.

抗哮喘药物诊断性治疗有效4.排除其他原因引起的慢性咳嗽5.支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测1～2周)≥20%6.个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性

■

毛细支气管炎■喘息性支气管炎■

心源性哮喘■

先天性喉鸣■

异物吸入■血管环压迫■支气管淋巴结结核■

气道周围肿瘤■

胃食管反流鉴别诊断(differentialdiagnosis)一多见于早产和父母吸烟-

3岁前起病一有典型的特应症，往往伴者一主要表现为与急性呼吸有湿疹一主要原因是环境因素导道病毒感染相关的反复喘一哮喘症状常迁延持续至成致的肺发育延迟息人期一大多数患儿在3岁之内一喘息症状一般持续至学-气道有典型的哮喘病理特喘息逐渐消失龄期，部分患儿在12岁时

仍然有症状一无特应症表现，也无家

族过敏史征前两种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别；儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，不宜对患儿进行初始治疗时即进行如此分类。5岁以下儿童喘息的分类早期

一

过性喘息

早期起病的持续性喘息

迟发性喘息/哮喘识别出高危持续性哮喘患儿的重要性80%

以上的哮喘起始于3岁前持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学龄前期早期干预有利于疾病的控制哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：在过去1年喘息≥4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗(1)有食物变应原致敏的依据

(2)外周血嗜酸性粒细胞≥4%(3)与感冒无关的喘息。如哮喘

预测指数阳性，建议按哮喘

规范治疗(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据主要危险因素：次要危险因素：有助于哮喘确诊对于FEV₁

≥

正常预计值70%的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性画对于FEV₁

<正常预计值70%的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流

受限的可逆性有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案画对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，尤其无法配合进行肺功能检测的学龄前

儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE

测定有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗方案■主要有痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮(FeNO)

水平哮喘诊断和评估的相关检查气道无创炎症

指标检测肺功能检测过敏状态检测用于哮喘的诊断评估■在没有相关临床指征的情况下，不建议进行常规胸部影像学检查。怀疑哮喘以外其他疾病，如气道异物、结构性异常(如血管环、先天性气道

狭窄等)、慢性感染(如结核)以及其他有影像学检查指征的疾病时，依据

临床线索所提示的疾病选择进行胸部X线平片或CT

检查。协助进一步明确诊断■对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，怀疑哮喘以外其他疾病或对于诊断为哮

喘并按哮喘治疗效果欠佳的患儿可考虑进行支气管镜检查，了解气道局部病

变情况■主要基于临床表现进行哮喘控制状况的评估■常用的哮喘评估工具有：哮喘控制测试、儿童哮喘控制测试、哮喘控制问卷

和儿童呼吸和哮喘控制测试!等应根据患者年龄和就诊条件，选用合适的评估工具，定期评估胸部影像学

检查支气管镜

检查哮喘临床评

估工具哮喘诊断和评估的相关检查儿童支气管哮喘的分期与分级急性发作期慢性持续期临床缓解期·突然发生喘息、咳·近3个月内不同频度·经过治疗或未经治嗽、气促、胸闷等和(或)不同程度地出疗症状、体征消失，症状，或原有症状现过喘息、咳嗽、肺功能恢复到急性急剧加重气促、胸闷等症状发作前水平，并维持3个月以上哮喘分期哮喘的分级病情严重程度的分级：

主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据控制水平的分级：用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制哮喘急性发作严重度分级：

应对哮喘急性发作病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗评估项目在过去的4周：日间症状>2次/周?夜间因哮喘憋醒?应急缓解药使用>2次/周?因哮喘而出现活动受限?哮喘症状控制水平良好控制部分控制未控制注：用于评估近4周的哮喘症状儿童哮喘症状控制水平分级(≥6岁)无

存在1~2项

存在3~4项评估项目在过去的4周：持续至少数分钟的日间症状>1次/周?夜间因哮喘憋醒或咳嗽?应急缓解药使用>1次/周?因哮喘而出现活动受限?

(较其他儿童跑步/玩耍减少，步行/玩耍时容易疲劳?)注：用于评估近4周的哮喘症状儿童哮喘症状控制水平分级(<6岁)哮喘症状控制水平良好控制

部分控制

未控制无存在1~2项存在3~4项临床特点轻度中度重度危重度气短走路时说话时休息时呼吸不整体位可平卧喜坐位前弓位不定讲话方式能成句成短句说单字难以说话精神意识可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有通常有胸腹反常运动哮鸣音散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫双相减弱及至消失脉率略增加增加明显增加减慢或不规则SABA治疗前：PEF占正常预计值或本人

最佳值的百分数(%)SABA治疗后：>80>50~80;SABA治疗后：

>60~80SABA治疗前：≤50;SABA治疗后：≤60无法完成检查血氧饱和度(吸空气)0.90~0.940.90~0.940.90<0.90哮喘急性发作严重度分级注：(1)判断急性发作严重度时，只要存在某项严重程度的指标，即可归入该严重度等级；(2)幼龄儿重较年长儿和成

人更易发生高碳酸血症(低通气)≥6岁儿童哮喘急性发作严重度分级症状轻度重度***精神意识改变无焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清血氧饱和度(治疗前)*≥0.92<0.92讲话方式**能成句说单词脉率(次/min)<100>200(0~3岁)>180(4~5岁紫绀无可能存在哮鸣音存在减弱，甚至消失哮喘急性发作严重度分级<6岁儿童哮喘急性发作严重度分级注

：*血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值；**需要考虑儿童的正常语言发育过程；***判断重度发作

时，只要存在一项就可归入该等级难治性哮喘定义采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效β,激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少3~6

个月仍不能达到良好控制的哮喘。儿童支气管哮喘的治疗治疗的目标1.

达到并维持症状的控制2.

维持正常活动，包括运动能力3.

使肺功能水平尽量接近正常4.

预防哮喘急性发作5.避免因哮喘药物治疗导致的不良反应6.

预防哮喘导致的死亡防治原则防治原则：·

越早越好·

长期、持续、规范、个体化·

药物和非药物治疗相结合治疗包括：急性发作期：快速缓解症状，如平喘、

抗炎治疗慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复

发，并做好自我管理控制药物：通过抗炎控制哮喘>

糖皮质激素白三烯调节剂>

长效β₂

受体激动剂

(LABA)

>

缓释茶碱>

抗IgE抗体缓解药物：解除支气管痉挛，缓解症状>

速效吸入β₂

受体激动剂

>

吸入性抗胆碱能药物短效茶碱>

短效口服β2受体激动剂治疗儿童哮喘的常用药物有效治疗哮喘用药方法：吸入给药肠道外给药：静脉、

皮下、肌肉注射等吸入给药口服用药急性发作期治疗1.氧疗2.吸入速效β₂

受体激动剂3.糖皮质激素4.抗胆碱能药物5.硫酸镁6.茶碱7.辅助机械通气治疗中-重度发作：·

布地奈德1mg+β2

受体激动剂+M受体阻断剂·

在1小时内，每间隔20～30分钟重复，共3次；4~6

小时重复给药，直到症状缓解●

必要时加用全身糖皮质激素急性发作期的治疗轻度或中度发作：·

布地奈德1mg+β2受体激动剂+M受体阻断剂

·

每4～6

小时重复给药，直到症状缓解按需使用速效β₂

受体激动剂选用下列一种

选用下列一种选用下列一种·中高剂量ICS/LABA和或缓释

茶碱加口服最●小剂量的糖皮质激素·中高剂量ICS/LABA和

(

或

)

缓释茶碱，≥12岁可

加IgE治疗◆低剂量ICS加

吸入型长效β2

受体激动剂◆中高剂量ICS◆低剂量ICS加

LTRA◆中高剂量ICS加◆

LABA◆中高剂量ICS加

LTRA或缓释茶碱◆中高剂量ICS/LABA加TRA

或缓释茶碱第1级哮喘防治教育、

环境控制按需使用速效β.受体激动剂一般不需要≥5岁儿童哮喘的长期治疗方案治疗方案非药物干预应急药物控制药物选用下列一种◆低剂量吸入糖

皮质激素(ICS)

◆白三烯受体拮

抗剂

(LTRA)哮喘防治教育、环境控制治疗级别第5级第3级第2级第4级升级降级第2级

第3级

第4级哮喘防治教育、环境控制按需使用速效β₂

受体激动剂选用下列一种

选用下列一种

选用下列一种◆低剂量ICS

◆中等剂量ICS

◆中高剂量

LTRA

◆低剂量ICS

ICS加LTRA加LTRA

◆中高剂量ICS加缓释茶碱

◆中高剂量ICS/LABA加TRA或缓释茶碱选用下列一种◆高剂量ICS加LTRA和与口服最小剂量的糖皮质激素◆高剂量ICS联合LTRA与口服

最小剂量糖皮质激素第1级哮喘防治教育、

环境控制按需使用速效

β₂

受体激动剂一般不需要<5岁儿童哮喘的长期治疗方案治疗方案非药物干预应急药物控制药物治疗级别第5级升级降级维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量可考虑升级治疗以达到控制升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方

案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况升级或越级治疗直至达到控制长期治疗方案的选择与调整哮喘控制部分控制未控制起始治疗：根据病情严重程度分级，选择

第2级、第3级或第4级治疗方案每

1

-

3个月审核1次变应原特异性免疫治疗

(AIT)预防对其他变应原的致敏症状持续、无法避免接触变应原和药物治疗控制不良时轻中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患儿确定致敏变应原，

AIT过程中主张联合基础控制药物治疗，并做

好变应原环境控制注意可能出现的严重不良反应，包括急性全身过敏反应(过敏性

休克)和哮喘严重发作对肺功能的改善和降低气道高反应性的疗效尚需进一步研究临床缓解期的处理·

鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、

监测病情变化、记录哮喘日记·

注意有无哮喘发作先兆，

一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症

状·

病情缓解后应继续使用长期控制药物·

控制治疗的剂量调整和疗程考虑停药的指征：使用二级治疗方案患儿的哮喘能维持控制，并且6个月~1年内无症状反复，可考虑停药；<6岁的哮喘患儿，经3~6个月的控制治疗后病情稳定，可以考虑停药观察。·

采取切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定·

治疗并存疾病，如过敏性鼻炎、鼻窦炎及胃食管反流等儿童哮喘防治教育与管理1.

哮喘的本质、发病机制2.

避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法3.

哮喘加重的先兆、症状规律及相应家庭自我处理方法4.

自我监测，掌握PEF

的测定方法，记哮喘日记；判定哮喘控制水平，选择合适的治疗方案5.

了解控制及缓解药物的作用特点、吸入装置的使用方法及不良反应

的预防和处理对策6.

哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征7.

心理因素在儿童哮喘发病中的作用教育内容·应用电子网络或多

媒体技术传播哮喘

防治知识。中国哮

喘联盟网、全球哮

喘防治建议网等·通过座谈、交流会、

哮喘学校和联谊会

等进行系统的哮喘

防治教育·与学校、社区卫生

机构合作，有计划

开展社区、患者、

公众教育·最重要的基础教育

和启蒙教育，是医

患合作关系起始的

个体化教育普及哮喘知识，提

高哮喘防治水平，

定期举办哮喘学习

培训班·通过广播、电视、

报纸、科普杂志等

推广哮喘知识教育方式儿童哮喘

防治教育媒体

宣传集中

教育医生

教育网络

教育门诊教育定点

教育治疗儿童哮喘常用的药物儿童哮喘常用药物·糖皮质激素

(ICS)

(布地奈德、氟替卡松)·

白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特钠)·支气管扩张剂(沙丁胺醇、特布他林)·抗胆碱能受体拮抗剂(异丙托溴铵)·茶碱(氨茶碱)·抗组胺药(氯雷他定、西替利嗪)·特异性免疫治疗(花粉、螨脱敏)·免疫调节剂(匹多莫德、细菌溶解产物)儿

童

常

用

I

C

S

的

估

计

等

效

每

日

剂

量低

剂

量

(

μ

g

)中

剂

量

(

μ

g

)高

剂

量

(

μ

g

)药物种类>5岁

≤5岁>5岁

≤5岁>5岁

≤5岁丙酸倍氯米松200~500

100~200~1000

~400>1000

>400布地奈德200~600

100~200~1000

~400>1000

>400控制药物：吸入糖皮质激素

(ICS)ICS

是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺

功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率丙酸氟替卡松100~250

100~200

~500

~500

>500

>500布地奈德雾化悬液250~500

~1000

>1000控制药物：白三烯调节剂包括白三烯受体拮抗剂

(LTRA,

国内主要用药)和白三烯合成酶(5-脂氧化酶)抑制剂可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿；可部分用于运动诱发性支气管痉挛与

ICS

联合治疗中重度持续性哮喘患儿，可以减少糖皮质激素的剂量，并提高ICS的疗效有证据表明LTRA可减少2-5岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发作目前临床上常用的制剂为孟鲁司特钠片：≥15岁，10mg,每日1次；6-14岁，5mg,每日1次；2-5岁，4mg,每日1次；孟鲁司特钠粒剂(4mg)可用于1岁以上儿童。控制药物：吸入型长效β₂

受体激动剂

(LABA)包括沙美特罗和福莫特罗主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的≥5岁儿童哮喘

的联合治疗福莫特罗起效迅速，按需用于治疗急性哮喘发作ICS

与LABA

联合应用具有协同抗炎和平喘作用，适用于中重度哮喘鉴于临床有效性和安全性的考虑，

不应单独使用LABA控制药物：茶碱茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽最好用缓释(或控释)茶碱，以维持昼夜稳定的血药浓度其副作用较多，过量使用可致抽搐、昏迷、死亡应尽量避免与大环内酯类抗生素、甲氰米胍、喹诺酮及酮替芬同时使用控制药物：口服长效β₂

受体激动剂包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、班布特罗等可明显减轻哮喘的夜间症状由于其潜在的