细菌耐药现状及对策

细菌耐药现状及对策2024/3/24细菌耐药现状及对策一、革兰阳性菌耐药现状细菌耐药现状及对策细菌耐药现状及对策细菌耐药现状及对策同一时期不同地区MRSA的发生率％2005年，中国SGPR监测细菌耐药现状及对策北京医院2003年数据(表明不同病区MRSA发生率不同）细菌耐药现状及对策2003年内科病房分离的金葡菌的耐药性细菌耐药现状及对策2003年外科病房金葡菌的耐药率细菌耐药现状及对策2003年ICU金葡菌的耐药率%细菌耐药现状及对策2001-200226家医院数据北京地区：协和医院、北京医院、人民医院、同仁医院。天津地区：天津医科大学总医院。上海地区：瑞金医院。福建地区：协和医院。湖北地区：15家医院。广东地区：南方医院、广东省人民医院、中山医院。深圳地区：深圳人民医院细菌耐药现状及对策1117耐甲氧西林金葡菌的耐药性

细菌耐药现状及对策1986株耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌的耐药性细菌耐药现状及对策2002年美国疾病控制中心（CDC）分别在7月和10月的CDC发病率与病死率周报上报道在密歇根洲和宾夕法尼亚洲各发现一例感染患者分离到耐万古霉素葡萄球菌（VRSA）。此后引起世界各国的高度关注。细菌耐药现状及对策国内多中心耐药监测结果提示中国细菌耐药监测研究组李家泰教授主持由13家医院组成：1998-2003年度监测尚未发现VRSA、VISA

全国细菌耐药性监测网卫生部医政司57家三级甲等医院金少鸿教授

1997-2003年监测也尚未发现VRSA、VISA细菌耐药现状及对策肠球菌对常用抗生素的敏感率%细菌耐药现状及对策喹诺酮类对肠球菌的敏感性%细菌耐药现状及对策耐青霉素肺炎链球菌（PRP）匈牙利：58%（55.2%高耐株)韩国：70%（25%为高耐株）西班牙：44%（25-35%高耐株）美国：21%（1%高耐株）中国：25.8%（10%高耐株)细菌耐药现状及对策二、革兰阴性菌耐药现状细菌耐药现状及对策中国10家教学医院大肠杆菌的耐药性变迁%Susceptible20042003王辉，陈民钧，倪语星等，中华检验医学杂志2005年12月第28卷第12期，P1295-1303细菌耐药现状及对策179株大肠杆菌（SEANIR,in2005)Drug %R %I %S MIC50 MIC90 Cefoxitin 17.3 14.5 68.2 8 64 Cefo/sulb 8.4 20.1 71.5 16 32

Pip/taz 2.8 3.4 93.9 2 16

Ceftriaxone 41.9 25.1 33 32 256

Cefotaxime 35.8 24 40.2 32 256 Ceftazidime 16.8 3.9 79.3 1 32 Cefepime 12.3 11.2 76.5 4 32 Imipenem 0 0 100 0.125 0.25 Meropenem 0 0 100 0.016 0.032

Ciprofloxacin 78.2 1.1 20.7 32 64 Levo 71.5 7.8 20.7 16 32 Gati 63.7 11.2 25.1 8 32 Amikacin 13.4 0 86.6 2 G256

细菌耐药现状及对策%Susceptible20042003中国10家教学医院克雷伯菌的耐药性变迁王辉，陈民钧，倪语星等，中华检验医学杂志2005年12月第28卷第12期，P1295-1303细菌耐药现状及对策155株克雷伯菌（SEANIR,in2005)

Drug %R %I %S MIC50 MIC90 Cefoxitin 20 4.5 75.5 4 256 Cefo/sulb 21.9 14.2 63.9 8 64 Pip/taz 12.3 3.9 83.9 4 128 Ceftriaxone 33.5 14.2 52.3 8 128 Cefotaxime 20.6 19.4 60 0.5 128 Ceftazidime 25.2 3.9 71 1 G256 Cefepime 9 13.5 77.4 1 16 Imipenem 0 0 100 0.125 0.25 Meropenem 0 0 100 0.016 0.064 Ciprofloxacin 40.6 3.9 55.5 0.5 64 Levo 38.1 3.2 58.7 0.5 64 Gati 37.4 3.9 58.7 0.5 64

Amikacin 25.2 0 74.8 2 G256

细菌耐药现状及对策1994-2002间2149株绿脓杆菌的耐药趋势细菌耐药现状及对策2003年绿脓杆菌的敏感性（NPRS，N=458）S%细菌耐药现状及对策鲍曼不动杆菌的敏感性（CMSSdata)20042003S%王辉，陈民钧，倪语星等，中华检验医学杂志2005年12月第28卷第12期，P1295-1303细菌耐药现状及对策341株鲍曼不动杆菌（15hospitalsin2005)Drug %R %I %S MIC50 MIC90 Cefo/sulb 13.3 35.7 51 16 64 Pip/Taz 41.9 16.6 41.5 64 256 Ceftazidime 60.6 7.5 32 128 >256 Cefepime 53.1 13.3 33.6 32 256 Imipenem 24.5 3.3 72.2 1 32 Meropenem 24.1 7.5 68.5 1 32 Ciprofloxacin 61 2.5 36.5 32 64 Levo 45.6 13.3 41.1 4 16 Gati 47.3 12.4 40.2 4 16 Amikacin 56 0.8 43.2 128 >256 细菌耐药现状及对策三、抗菌药物的使用与耐药的产生细菌耐药现状及对策抗菌药物的使用与耐药菌株的产生MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮极少数文献报道哌拉/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关参考文献见后细菌耐药现状及对策抗生素附加损害相关文献三代头孢和MRSAWashioM,PublicHealth.1997May;111(3):187-90.三代头孢和ESBLAsensioA,etal.ClinInfectDis.2000Jan;30(1):55-60.三代头孢和CDADZadikPM,MooreAP.JHospInfect.1998Jul;39(3):189-93.四带头孢和VREKM.Empey,etal.Pharmacotherapy2002,22(1):81-87.奎诺酮和ESBLJesu´sRodríguez-Ban˜o,etal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,Mar.2004,p.1089–1094.碳氢酶烯和MDR铜绿PhilippM.Lepperetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2002,p.2920–2925.碳氢酶烯和MDR不动LeeS,etal.AntimicrobialAgentsandChemother,2004,48:224-228细菌耐药现状及对策三代头孢菌素与MRSA的相关性一项病例-对照研究针对日本一家老年人医院285住院患者进行调查结果发现:使用抗菌药物较未用抗菌药物患者的MRSA检出率显著增加(P<0.001);使用三代头孢菌素的MRSA风险率为3.12;三代头孢菌素以外的其他抗菌药物的MRSA风险率为1.73研究证明:三代头孢菌素的使用是MRSA危险因素WashioM,PublicHealth.1997May;111(3):187-90.细菌耐药现状及对策三代头孢菌素与VRE的相关性作者出版时间病例组(n)对照组(n)患者类型ORP值DahmsRA,etal19983220外科病房/P=.05OstrowskyBE,etal199935255ICU6.0<0.0001LoebM,etal19992060综合13.8=0.01病例——对照研究三代头孢菌素是产生VRE的风险因素细菌耐药现状及对策三代头孢菌素与产ESBLs菌株的相关性三代头孢菌素的消费量与产ESBLs菌株的相关性研究OR=17.8AsensioA,etal.ClinInfectDis.2000Jan;30(1):55-60.减少三代头孢菌素用量,可显著降低产ESBLs菌株的出现细菌耐药现状及对策三代头孢菌素

与难辨梭状芽孢杆菌产生的相关性不同三代头孢菌素的相关性排序:头孢噻肟:RR=27.5,P<0.000001头孢曲松:RR=15.1,P<0.00004头孢他啶:RR=6.4,P<0.00008ZadikPM,MooreAP.JHospInfect.1998Jul;39(3):189-93.细菌耐药现状及对策四代头孢菌素与VRE的相关性一项抗菌药物消费量与耐药趋势的相关性研究抗菌药物消费量的变化:头孢他啶:9600g→99g头孢噻肟:6314g→732g头孢吡肟:0g→5396g结果：VRE的检出率:19%→26%结论：

VRE检出率的增加与头孢吡肟使用量增加相关KM.Empey,etal.Pharmacotherapy2002,22(1):81-87.

细菌耐药现状及对策喹诺酮类与产ESBLs菌株的相关性一项病例-对照研究，分析产ESBLs大肠埃希菌感染的危险因素结果：结论：

喹诺酮类的使用是导致菌株产生ESBLs的危险因素抗菌药物ESBLs+(n=49)ESBLs-(n=98)ORP值氟喹诺酮41512.80.001Jesu´sRodríguez-Ban˜o,etal.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,Mar.2004,p.1089–1094.细菌耐药现状及对策碳青霉烯类与MDR铜绿假单胞菌的相关性P值OR值OR的95%可信区间年龄（岁）0.3741.0100.98~1.05ICU/RCU0.560.6570.16~2.70COPD/支扩0.1822.960.602~14.56APACHEII0.9771.0010.916~1.095机械通气0.0108.191.65~40.7HAP0.7311.2920.3~5.56混合感染0.3062.0350.522~2.936氟喹喏酮0.1882.7490.61~12.4亚胺培南/美罗培南0.000144．89．16~219曹彬王辉朱元珏陈民钧.中华呼吸结核杂志，2004年1月底27卷第1期，P31-35..CaoB,WangH,etal.JHospInfect,2004,209(2):细菌耐药现状及对策碳青霉烯类与MDR绿脓的相关性亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对哌拉/他唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关PhilippM.Lepperetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2002,p.2920–2925.细菌耐药现状及对策亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌的危险因素LeeS,etal.AntimicrobialAgentsandChemother,2004,48:224-228

变量 OR 95%CI 年龄 1.03 1.01-1.05Timeatrisk 1.02 1.002-1.03入住ICU 21.54 10.73-43.23 亚胺培南使用 9.18 3.99-21.13三代头孢的使用 2.11 1.13-3.95

细菌耐药现状及对策

耐药是抗菌药物选择的结果！

抗菌药物的治疗

“Thereisnofreelunch”细菌耐药现状及对策四、如何避免滥用抗菌药物：

根据PK/PD选择抗生素细菌耐药现状及对策耐药机制膜通透性下降结合部位发生改变产酶产

-内酰胺酶AmpC酶ESBLs碳青霉烯酶主动泵出机制生物被膜形成细菌耐药现状及对策抗菌药物－按杀菌活性分类时间依赖型抗生素浓度依赖型抗生素细菌耐药现状及对策抗菌药物－按杀菌活性分类第一大类：时间依赖杀菌作用持续后效应-无或轻、中度b-内酰胺类

(青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克、阿奇)、四环、链、万古在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间（T>MIC)是与临床疗效相关的主要参数PAE(post-antibioticeffect)：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间细菌耐药现状及对策抗菌药物－按杀菌活性分类第二大类：浓度依赖杀菌作用药物持续后效应氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积）/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数细菌耐药现状及对策药效学及药代动力学重要参数

-时间依赖型的抗生素T>MIC：血药浓度超过MIC的维持时间T>MIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即T>MIC%=T>MIC给药间隔T>MIC给药间隔MIC90细菌耐药现状及对策100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)BacteriologicCure(%)药效学及药代动力学重要参数

-时间依赖型的抗生素细菌耐药现状及对策100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)Mortalityafter4daysoftherapy(%)药效学及药代动力学重要参数

-时间依赖型的抗生素细菌耐药现状及对策关闭和缩小突变选择窗现行以MIC为根据的抗菌治疗立足于“消除感染”，为防止突变株出现和进而被选择形成耐药菌群，在新喹诺酮类药物以及在金葡菌、肺炎链球菌和分枝杆菌的研究中提出“防突变浓度”（MutantPreventionConcentration；MPC）的新概念细菌耐药现状及对策突变的发生频率是10-7～10-8，按现行MIC测定方法，将接种菌量提高至1010，与抗生素共同孵育，不出现菌落生长的浓度被称为暂定MPC（ProvisionalMPC，MPCpr）。以MPCpr为上界，MIC为下界的浓度范围称为突变选择窗（Matantselectionwindow）。关闭和缩小突变选择窗（续）细菌耐药现状及对策MutantSelectionWindowMPCMICSerumortissuedrugconcentration＞MPC疗效佳，无突变MSW疗效可，易突变＜MIC无效，亦无突变Timepost-administration细菌耐药现状及对策五、抗菌药物的干预治疗细菌耐药现状及对策干预治疗（策略性换药）：是指改变传统的临床用药习惯，限制某些高耐药风险的药物，应用对耐药菌株选择性较低的抗菌药物，达到既治疗感染，又不造成耐药菌的流行的目的。干预策略：减少三代头孢菌素的使用，改用对耐药菌株选择性较低的抗菌药物，能有效预防并减少ESBLs、MRSA和VRE的发生。细菌耐药现状及对策“干预”药物的条件广谱抗菌活性，能覆盖院内感染常见细菌对主要（被干预）耐药细菌有效：如产ESBL菌、VRE等不应选择出其他耐药菌（结构、抗菌机制、耐药诱导性等差异）可靠（已证实）的临床疗效和安全性临床干预有效的证据符合药物经济学原则具体药物：根据不同干预目的，选用不同药物细菌耐药现状及对策临床干预研究（一）

减少MRSA的产生方案：用哌拉/他唑巴坦替换头孢菌素显著减少头孢菌素、克林霉素和和万古霉素的用量，增加哌拉/他唑巴坦和氨苄西林/舒巴坦的用量结果：MRSA的检出率显著降低（21.9±8.1至17.2±7.2例/1,000患者;P=0.03)结论：减少头孢菌素的用量，增加β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂(哌拉/他唑巴坦)可减少MRSA的产生LandmanD,etal..ClinInfectDis.1999May;28(5):1062-6.细菌耐药现状及对策临床干预研究（二）

减少VRE定植和感染方案——减少头孢他啶用量,增加哌拉/他唑巴坦用量哌拉/他唑巴坦替换三代头孢菌素,可降低VRE的检出率BradleySJ,etal.JAntimicrobChemother.1999Feb;43(2):261-6.细菌耐药现状及对策减少VRE的抗菌药物的干预研究HarbarthS,etal.AntimicrobialAgentsandChemother,2002,46:1619-1628年作者干预VRE率1995Lam限制口服万古霉素减少1995Morris限制万古，不限制头孢无显著变化1996Quale限制万古、克林和广谱头孢降低定植和感染1999Bradley限制头孢他啶，增加PIP/TZB用量显著降低1999Smith限制头孢他啶，增加PIP/TZB用量VRE发生率降低2000May限制头孢他啶，增加PIP/TZB用量清除所有VRE的感染2000Nourse限制头孢和糖肽类减少VRE定殖和降低的感染和传播细菌耐药现状及对策临床干预研究（三）

减少ESBL

巴塞罗那某医院的抗菌药物干预研究

哌拉/他唑巴坦替换三代头孢和亚胺培南,可降低ESBLs菌株检出率Pena,etal.AntimocrobAgentsChemother1998;42:53-8注：93年9月减少三代头孢菌素使用增加亚胺培南的使用

94年1月哌拉西林/他唑巴坦加入干预，与亚胺培南同时使用

94年5月开始增加哌拉西林/他唑巴坦用量，同时减少亚胺培南和三代头孢菌素使用后，ESBLs发生率才开始明显下降细菌耐药现状及对策临床干预研究（四）

减少难辨梭状芽孢杆菌的定植和感染

P=0.001P=0.006CDSettleetal,AlimentPharmacol&Therap12:1217,1998.细菌耐药现状及对策中国医科大学附属第一医院感染性疾病科；2004年6月1日－2005年3月4日入院24hr内即采取第一份直肠拭子；住院超过1周，每5天1次；离开病房前48hr内1次；医院获得性产ESBLs细菌：住院48小时后直肠拭子分离到ESBLs阳性细菌研究终点：比较第I阶段和第IIb阶段产ESBLs大肠埃希菌的获得率替换前阶段（I阶段）环境转换阶段（IIa阶段）3个月3个月3个月替换效果阶段（IIb阶段）可评价人群集1(ES1):至少进行过2次直肠拭子检查的患者可评价人群集2(ES2):至少进行过2次直肠拭子检查且在筛查期间或住院期间至少有一次未检出ESBL的患者

常规方案直肠拭子Pip/taz替换不取直肠拭子Pip/taz替换直肠拭子国内的临床干预研究哌拉/他唑替换三代头孢，减少产ESBLs大肠杆菌定植

细菌耐药现状及对策本研究中使用的三代头孢菌素主要是

－头孢哌酮/舒巴坦第I阶段的1532.00g减少到第II阶段的492.00g即减少了67.89％－头孢他啶、头孢曲松等减少了100％但其绝对应用量很少

派拉西林/他坐巴坦（特治星）替换三代头孢菌素减少肠道产ESBLs大肠杆菌定植

细菌耐药现状及对策变量统计学参数第I阶段第IIb阶段p值比值比ES1人群N1001050.02040.409阳性

24(24%)

12(11%)

ES2人群N861020.01710.400阳性21(24%)12(12%)

产ESBLs大肠埃希菌获得率产ESBLs肺炎克雷伯杆菌获得率变量统计学参数第I阶段第IIb阶段p值比值比ES1人群N1001050.65390.706阳性

4(4%)3(5%)

ES2人群