医疗安全不良事件管理培训课件

规范管理医疗安全不良事件医疗安全不良事件管理培训(深圳)培训内容一医疗安全不良事件解读三医疗安全不良事件处置二医疗安全不良事件报告医疗安全不良事件管理培训(深圳)一、医疗安全不良事件解读（一）为何报不良事件？医疗过程各类治疗风险并存没有副作用的治疗没有治疗作用雅典娜女神雅典传说中墨杜萨女妖的血液具有双重作用，要么解除病痛、要么置人于死地。医疗活动如同女神的血液，在治疗治愈的同时，也具有一定的风险与伤害。医疗安全不良事件管理培训(深圳)一、医疗安全不良事件解读隐藏水里的八分之七

隐含事件警讯事件警告事件不良后果事件医疗安全不良事件八分之一我们的工作—减少八分之七=杜绝八分之一（一）为何报不良事件？医疗安全不良事件管理培训(深圳)一、医疗安全不良事件解读数据1国际医疗纠纷问题1999年美国国家医学研究所(InstituteofMedicine,IOM)出版的「ToErrisHuman」中指出：美国每年死于医疗疏失的人数4,000~98,000人左右，直接损失：35亿美元；额外费用：550亿美元；数据来源：JamesJT.JournalofPatientSafety.2013,9(3):122-128导致死亡：

20－40万人（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病）位列死因：十大死因的第八位造成伤害：

150万人危险性：比攀岩、跳伞、搭乘飞机等还高出许多。医疗安全不良事件管理培训(深圳)一、医疗安全不良事件解读医师：人数70万余人，每年造成的意外死亡约

12万件，平均每人产生0.171（u.s.Dept.ofhealth&Humanservices）

持枪者：8000万人，每年造成的意外死亡约

1500件，平均每人产生0.0000188。（BentonCountyNewsTribuneon17thOfNovember,1999）

经计算：一名医生比持枪者具有9000倍的风险。梅奥总结患者就医诉求序次：

别伤害我、治好我、对我好点美国数据2国际医疗纠纷问题医疗安全不良事件管理培训(深圳)一、医疗安全不良事件解读降低医疗风险、提高医疗质量冰山理论医疗潜在风险医疗潜在风险医疗不良事件警告事件警讯事件医疗事故医疗差错医疗事故医疗差错医疗质量安全现状要求加强管理八分之七八分之一医疗安全不良事件管理培训(深圳)一、医疗安全不良事件解读??%WHO资料显示：各国住院患者医疗不良事件发生率3.7%-16.6%（二）各国高度重视不良事件报告数据来源：BakerGR,NortonPG,etal.CMAJ.2004,170(11):1678-16862010年国外不良事件发生率年度卫生事业费损失290亿美元患者死亡：占死因第8位其中死于可预防的差错有4.4-9.8万人损伤：70%导致伤残

等级医院评审国标：A类30例/100床军标：20例/100床医疗安全不良事件管理培训(深圳)一、医疗安全不良事件解读（二）各国不良事件报告模式序号国家系统名称系统启用时间报告性质主管机构覆盖范围1美国警讯事件数据库SED1985年（26）部分强制联合评审委员会JCAHO全国2澳大利亚国家差错事件报告系统AIMS1998年（13）部分强制病人安全基金会NPSF全国3加拿大国家用药差错报告系统CMIRPS2002年（9）自愿加拿大健康信息研究所CIHI全国4英国国家报告与学习系统NRLS2003年（8）强制国家病人安全中心NPSA全国NHS机构5台湾台湾近似差错报告系统TRP2003年（8）自愿卫生署全地区6中国医疗（安全）不良事件报告系统2011年部分强制中华医学会--各国不良事件报告系统比较起步晚医疗安全不良事件管理培训(深圳)（三）不良事件概念一、医疗安全不良事件解读

JCI定义：医疗机构中发生的非预计、不期望的或潜在的危险事件；标准：QPS.10建立并执行一项持续性发现并减少对患者和员工意外不良事件和安全风险的制度管理。1.国际定义临界差错：虽未造成危害但是再发生极有可能带来严重不良后果的事件。

警讯事件：指发生死亡或永久功能丧失的意外事件；医疗安全不良事件管理培训(深圳)一、医疗安全不良事件解读诊疗结果、增加痛苦、经济负担和不满，以及可能引发医疗纠纷或缺陷的因素及事件2.解放军总医院概念指在医院运行和临床诊疗活动中可能影响病人的影响医务人员的人身、心里、工作适应度的因素及事件正常运行的因素和事件影响医疗工作的（三）不良事件概念医疗安全不良事件管理培训(深圳)一、医疗安全不良事件解读（四）医疗不良事件包括内容药品类不良事件器械类不良事件感染类不良事件治疗类不良事件医疗安全不良事件医疗安全不良事件管理培训(深圳)（五）不良事件报告方式2012年2011年等级医院评审不良事件报告系统国家等级医院评审≥30例分值：12分军队等级医院评审20例分值：5分2013年2014年十率±x不良事件管理规定每百张床位年报告≥20例每百张床位年报告≥30例每百张床位年报告≥30例一、医疗安全不良事件解读报告原则主动保密公开医疗安全不良事件管理培训(深圳)（四）我院不良事件报告方式一、医疗安全不良事件解读奖励优秀报告奖：获奖对象是对不良事件报告及时、处置有效的个人或科室；优秀单位奖：获奖对象是对不良事件管理、处置好的单位或科室。2014年度，奖励30人、10个科室、30个病区，经费2万元惩罚对恶意错报、漏报、瞒报、延报，按不良事件严重程度给予相应目标考评扣分处理。科室报告不良事件的目标值完成情况与每季度最后一个月的目标考评挂钩。医疗安全不良事件管理培训(深圳)Ⅰ级事件（警告事件）Ⅲ级事件（未造成后果事件）Ⅳ级事件（隐患事件）①非预期的死亡②非预期的永久性功能丧失①因诊疗活动造成病人机体与功能损害②因工作造成医务人员机体与功能损害①对病人有轻微后果，可康复②对医务人员有轻微后果，可康复①及时发现错误未形成事实②有发生不良事件的隐患强制上报事件鼓励上报事件（五）不良事件分级一、医疗安全不良事件解读Ⅱ级事件（不良后果事件）医疗安全不良事件管理培训(深圳)培训内容一医疗安全不良事件解读三医疗安全不良事件处置二医疗安全不良事件报告医疗安全不良事件管理培训(深圳)（一）报告不良事件的方式电话报告Diagram2Diagram3Diagram2Diagram3口头报告网络报告二、医疗安全不良事件报告电话报告医务部特殊情况怎么报告？？补报不良事件报告表医疗质量控制科医疗安全不良事件管理培训(深圳)发现医疗不良事件事件发现人或责任人科室负责人Ⅲ、Ⅳ级事件Ⅰ、Ⅱ级事件即刻电报护理类事件医疗类事件安全类事件院总值班室医务部值班室护理部采取有效措施防止不良事件扩大24H网报医疗不良事件报告系统统筹分配原因分析医疗不良事件管理系统医疗质量控制科5日内网报（二）报告不良事件流程二、医疗安全不良事件报告医疗安全不良事件管理培训(深圳)全员报告实时监控专科处置督促整改报告系统处置系统管理系统（三）网络报告不良事件二、医疗安全不良事件报告医疗安全不良事件管理培训(深圳)全院报告前五1.医疗质量2.护理质量3.医技质量4.药物事件5.器械事件6.后勤保障8.医务人员安全7.患者安全非预期重返手术室、住院、ICU管路脱落、严重并发症、超长住院医疗沟通不良治疗不配合潜在纠纷、高风险患者（四）不良事件类别与主要内容二、医疗安全不良事件报告医疗安全不良事件管理培训(深圳)全院报告前五1.医疗质量2.护理质量3.医技质量4.药物事件5.器械事件6.后勤保障8.医务人员安全7.患者安全压疮破溃液体外渗私自外出误吸（咽、食）（四）不良事件类别与主要内容二、医疗安全不良事件报告医疗安全不良事件管理培训(深圳)全院报告前五1.医疗质量2.护理质量3.医技质量4.药物事件5.器械事件6.后勤保障8.医务人员安全7.患者安全输血反应待检时间长报告延迟服务态度差造影剂过敏（四）不良事件类别与主要内容二、医疗安全不良事件报告医疗安全不良事件管理培训(深圳)全院报告前五1.医疗质量2.护理质量3.医技质量4.药物事件5.器械事件6.后勤保障8.医务人员安全7.患者安全输液反应药物过敏药物剂量错误、配伍禁忌、超适应症患者自带药管理不当药局缺药（四）不良事件类别与主要内容二、医疗安全不良事件报告医疗安全不良事件管理培训(深圳)全院报告前五1.医疗质量2.护理质量3.医技质量4.药物事件5.器械事件6.后勤保障8.医务人员安全7.患者安全设备机器故障设备条件设置错误耗材质量不合格耗材供应不及时耗材使用不便（四）不良事件类别与主要内容二、医疗安全不良事件报告医疗安全不良事件管理培训(深圳)全院报告前五1.医疗质量2.护理质量3.医技质量4.药物事件5.器械事件6.后勤保障8.医务人员安全7.患者安全公共设施服务（通道、标识）营养膳食质量差、供应不及时治安（偷窃、血霸）标本运送（不及时、混淆）患者转运（服务态度差、丢失标本、丢失患者）（四）不良事件类别与主要内容二、医疗安全不良事件报告医疗安全不良事件管理培训(深圳)全院报告前五1.医疗质量2.护理质量3.医技质量4.药物事件5.器械事件6.后勤保障8.医务人员安全7.患者安全跌（晕）倒坠床院内感染刺伤事件烧烫伤事件不满事件（四）不良事件类别与主要内容二、医疗安全不良事件报告医疗安全不良事件管理培训(深圳)全院报告前五1.医疗质量2.护理质量3.医技质量4.药物事件5.器械事件6.后勤保障8.医务人员安全7.患者安全术中针刺伤穿刺针刺伤接触传染源患者（家属）纠纷高危患者（家属）影响医疗1.职业医务、律师、教师等2.经济极度困难3.期望值过高-----（四）不良事件类别与主要内容二、医疗安全不良事件报告医疗安全不良事件管理培训(深圳)问题典型案例

1.某患者，因血吸虫病在某院接受了脾脏切除手术，由于手术部位标示不规范，术中操作粗疏，误将左肾切除，造成患者严重肾损伤。

2.患者某某，因颅咽管瘤来某院治疗，护士误将别的患者药物注射导致患者死亡，术后护理操作不当是导致患者猝死的主要原因。

1.手术风险评估不充分2.术中操作不规范3.术后护理不当……严重事件（五）典型不良事件二、医疗安全不良事件报告医疗安全不良事件管理培训(深圳)二、不良事件报告情况（五）典型不良事件

3.出国整形应当慎之又慎曝中国大妈赴韩整形脑死亡事件内情：2015年02月02日16:13

【曝中国大妈赴韩整形脑死亡】一名50多岁的“中国大妈”27日在韩国首尔一家整形外科医院接受手术的过程中，突发心脏停跳。该患者在被送至三星首尔医院救治几天后，至记者发稿时仍然没有苏醒的迹象，陷入脑死亡状态。严重事件医疗安全不良事件管理培训(深圳)二、不良事件报告情况严重事件

4.温州网4月10日讯(记者温婉)4月9日，乐清2人同名同姓不同病病人拿错报告，三分之二胃被误切温州医科大学附属第二医院称是按正常流程走。5.2013-05-23大公报,香港玛丽医院发生首宗换错血型心脏事故，陆志聪昨日在交代事件的记者会上承认，今次医疗事故涉及人为失误。当时清晰知道捐赠者器官属AB血型，女病人属A血型，“平时A血型可以捐给AB血型，当时救人心切，将两种概念混淆。（五）典型不良事件医疗安全不良事件管理培训(深圳)二、不良事件报告情况

6实习护士全某，20岁，2014年7月10日在为患者术前输完液，进行静脉留置针（型号：FY24G）垃圾分类时不慎扎伤右手掌心部位。

科室措施：立即给予流动水冲洗并挤压伤口处5分钟，局部消毒、覆盖，报告护士长及感染监测员，查血清八项，结果均为阴性。结果：给护士造成感染危险，留下安全隐患

增加心理负担。（五）典型不良事件医疗安全不良事件管理培训(深圳)二、不良事件报告情况2014年10月29日，放射诊断科网络系统故障，无法及时上传胸片图像及出报告。

科室措施：积极与科室沟通，保障临床科室术前诊断及手术顺利进行。

结果：系统故障，影响医疗秩序的正常运行。（五）典型不良事件医疗安全不良事件管理培训(深圳)不良事件培训少贴近临床沟通少定向服务关注少（六）不良事件报告少的原因分析医疗质量控制科二、不良事件报告情况不良事件不理解报告意识差数量少质量低医生、护士技师、实验员保洁、维修等各类人员医疗安全不良事件管理培训(深圳)培训内容一医疗安全不良事件解读三医疗安全不良事件改进二医疗安全不良事件报告医疗安全不良事件管理培训(深圳)三、医疗安全不良事件改进（一）建立常态化管理1.建立常态化报告指标2013年度，每百张床位年报告≥20例，军队标准；2014年度，每百张床位年报告≥30例，国家标准；2015年度，每百张床位年报告≥30例，手术、重症科室权重1.2、内科类1、普通科室0.8；医疗安全不良事件管理培训(深圳)（二）定期通报不良事件报告情况排序各科室报告值目标值超目标值院排名部排名1耳鼻咽喉科835033112骨科946826223神经外科643925334重症监护科30624445心血管外科34277856普通外科605461067泌尿外科403641578小儿外科151141589妇产科4947220910血管外胆外科52520341112口腔醉科550341114胸外科31310341115眼科30300341116整形修复科111103411外科临床部督促补报优质科室挖潜科室三、医疗安全不良事件改进医疗安全不良事件管理培训(深圳)三、医疗安全不良事件改进（三）关注典型事件并深度分析

1.患者李某，男，64岁，2014年5月23日胃癌根治术后第三天，突然高热39度、引流管引流出大量血色引流物，低血压休克。结果：延长住院时间，多做一次手术，增加痛苦、医疗费用和心理负担。

科室措施：立即抢救、备血、并急行胃肠吻合口漏修补术，术后转重症监护室，术后高热。质控部门措施：组织专家讨论术前、术中核心制度落实和操作，组织专家召开危重病人讨论会，关注非预期再次手术效果，病人住院31天好转出院。医疗安全不良事件管理培训(深圳)以感染事件为例（三）关注典型事件并深度分析2014年科室报告的不良事件涉及感染及感染风险的共388例，分为三类：1.皮肤感染破溃、压疮289例；2.医务人员疑似感染的58例，其中：刺伤事件47例，感染风险高；医务人员接触传染源11例，包括梅毒阳性患者5例、乙肝患者1例、血液/药液/痰液溅入眼内各1例、疥疮患者1例；3.患者安全事件42例，其中：患者术后感染26例；患者入院发热、感染16例，包括肿瘤晚期患者发热4例。三、医疗安全不良事件改进医疗安全不良事件管理培训(深圳)2014年度手术事件中51.32%手术的切口，有感染事件2014年48例非预期再次手术36%腹腔感染、伤口感染等感染事件序号科室并发症例次1肝胆外科出血62肿瘤外二科出血43耳鼻咽喉科出血34普通外科出血35泌尿外科出血26胸外科出血27妇产科出血18心内科出血19肿瘤外一科出血110神经外科血肿311骨科血肿112泌尿外科血肿1序号科室并发症例次总例次1普通外科吻合口瘘24腹腔感染1腹腔积液12妇产科肠瘘23输尿管梗阻13肝胆外科腹腔感染13腹腔积液1胰瘘14神经外科颅内感染225骨科伤口感染116口腔科伤口感染117泌尿外科腹腔感染118胸外科胸腔积液119肿瘤外一科肠瘘11三、医疗安全不良事件改进医疗安全不良事件管理培训(深圳)2014年231例重返住院中48.92%的伤口愈合不良、发热等感染事件序号科室总例次并发症例次1肝胆外科22发热16胆道感染2肝脓肿2腹腔感染1伤口感染12肿瘤外二科14伤口感染10发热43神经外科13伤口感染7发热5颅内感染14肿瘤外一科2发热1腹腔感染15骨科12伤口感染11发热16普通外科8伤口感染6发热27整形修复科7伤口感染6肿胀18妇产科6伤口感染3发热1腹腔感染1宫腔感染1序号科室总例次并发症例次9心血管外科6伤口感染610口腔科5伤口感染2肿胀2发热111泌尿外科4发热1腹腔感染1泌尿系感染1伤口感染112耳鼻咽喉科4伤口感染2肿胀213眼科2发热1感染性眼内炎114血管外科2伤口感染215呼吸科2发热216心血管内科1发热117小儿外科1伤口感染118消化科1发热119超声介入1发热1三、医疗安全不良事件改进医疗安全不良事件管理培训(深圳)2014年死亡患者中有15%的肺部感染等诊断的感染事件序号部门科室感染名称例次1内科临床部呼吸科肺部感染492心血管内科肺部感染93肾脏病科肺部感染64神经内科颅内感染25风湿科肺部感染1颅内感染16消化内科肺部感染1胆道感染17血液病科肺部感染18外科临床部重症医学科肺部感染1尿路感染19门诊部急诊科肺部感染14胆道感染1肠道感染1右下肢坏疽伴感染1（三）关注典型事件并深度分析三、医疗安全不良事件改进医疗安全不良事件管理培训(深圳)（四）监测感染不良事件漏报上周（3月9-15日）--13例术后感染未报告序号所在科室主刀\主诊医师病人住院次数性别年龄手术名称1神经内科李实健1男65脑血管造影术+主动脉弓造影术2普通外科朱金元1男61剖腹探查，回盲部肿物切除，负压引流3肝胆外科李换娥2女49开腹胆囊切除术4肝胆外科靳玉兰1女63剖腹探查，右半肝切除胆管取石+胆肠吻合术5普通外科李正婉1女76剖腹探查、右半结肠切除术，置管引流术6肿瘤外二科赵月梅1女58机器人辅助腹腔镜胰体尾＋脾切除术7肿瘤外二科张春苗1女34剖腹探查，胰体尾、脾切除，负压引流管置入术8普通外科耿爱荣2女61右乳肿物切除活检加改良根治术9骨科李明亮1男47左中指软组织肿瘤扩大切除、备截指术10心血管外科倪艺2女26二尖瓣成形备室间隔残余漏修补11肿瘤外二科刘甲辰1男57剖腹探查胃空肠吻合术12普通外科刘焕银1女58开腹腹腔粘连松解术，结肠关瘘术，引流置管术13肝胆外科郭如意1男51胰十二指肠切除术14神经外科王学会1女50全脑血管造影术脑血管造影术并支架辅助动脉瘤栓塞术仰卧位脑室腹腔分流术内镜下颅内血肿清除术二、不良事件报告情