医疗核心制度 (4)课件

医疗核心制度解读外科病区何志军医疗核心制度(4)首诊负责制三级医师查房制度疑难危重病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级管理制度术前讨论制度死亡病历讨论制度查对制度病历书写基本规范及管理制度医生交接班制度临床用血审核制度分级护理制度★13项医疗核心制度医疗核心制度(4)1.首诊负责制目的——

消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象适用范围——

一般适用门、急诊患者的诊疗过程核心词——

“责任制”医疗核心制度(4)患者门急诊就诊诊断明确特殊情况——危急症、三无人员诊断不明确门急诊治疗请上级医师或相关专科会诊组织抢救并上报收入其他专科诊疗；转入他院诊疗责任主体首次接诊的医师或科室。负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。责任主体转入专科或医院。接替首诊科室（医师）职责核心—责任主体的划分首诊负责制医疗核心制度(4)诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。聚焦点首诊负责制医疗核心制度(4)2.三级医师查房制度医疗核心制度(4)三级医师查房制度查房形式医疗核心制度(4)三级医师查房制度频次——≥1-2次/周，危重疑难病人酌情增加。参加人员——副主任医师、主治医师、住院总、住院、进修实习医师、护士长查房内容——

解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重病人的诊疗计划；审定重大手术、特殊检查及新的诊疗方法，主持全科会诊。抽查病历、医嘱、护理记录，不断提高医疗水平。教学查房，提高教学水平。听取医、护对医疗护理工作及管理的意见，解决问题。主任医师（副主任医师）查房医疗核心制度(4)三级医师查房制度频次——1次/日，危重病人随时随检、重点查房。参加人员——住院总、住院、进修实习医师、责任护士查房内容——分管病人组系统查房，了解病情，确定诊疗方案。危重病人随时巡视检查和重点查房。下级医师邀请应随喊随到，必要时夜查房。组织新住院病例讨论。诊断不明或效果不好的病例重点检查与讨论。疑难危重病例或特殊病例入院，及时上报并请上级医师查房。特殊情况需请示上级医师或科主任。主治医师查房医疗核心制度(4)三级医师查房制度频次——分管病人≥2次/日，危重病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及时向上级医师汇报。查房内容——及时修改实习进修医师书写的医疗文书，审查和签发实习医师处方、会诊申请单等医疗文件。向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤、分析各项辅助检查结果的临床意义。检查当日医嘱执行情况及病人饮食、睡眠、精神状态。主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。作好上级医师查房的各项准备工作，准备好病人辅助检查资料。查房时报告病历，病情变化等并谈自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并详细、准确记录上级医师对诊疗的指导意见，及时执行。住院医师查房医疗核心制度(4)三级医师查房制度科室大查房频次——1次/周，危重病人随时随检、重点查房。主持人——科主任或其指定人员参加人员——全科医师、护士长、责任护士查房内容——

对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主；抽查医嘱、病历、护理质量；利用典型、特殊病历、进行教学查房；听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议；结合临床病例考核下级医师“三基”知识。医疗核心制度(4)讨论对象—入院一周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例主持人—科主任或主任医师（副主任医师）参加人员—有关人员要点3.疑难危重病例讨论医疗核心制度(4)记录医师职责——准备工作：整理完善有关材料，书写病历摘要，准备发言；作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难危重病例讨论记录本。填写讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中的疑难危重病例讨论记录中。疑难危重病历讨论制度要点医疗核心制度(4)4.会诊制度急诊会诊制度1科内会诊制度2科间会诊制度3全院会诊制度4院外会诊制度5医疗核心制度(4)会诊制度急诊会诊制度1通知形式到达时限电话10分钟医疗核心制度(4)会诊对象——科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等。召集人——科主任或总住院医师会诊流程——会诊制度科内会诊制度2医疗核心制度(4)会诊对象——

患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。申请人——主管医师报告医务处，说明会诊要求和目的，医务处通知被邀请科室。要求——时限：24小时内资质：主治医师以上人员会诊制度科间会诊制度3医疗核心制度(4)会诊对象——

病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者申请人及申请程序——

科主任；报医务处同意后由医务处通知会诊专家参加。要求——

准备：会诊科室提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务处，由其通知有关科室人员参加。主持人：申请会诊科室主任或医务处主持召开，业务副院长和医务处主任原则上参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。记录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会诊意见。全院会诊制度4会诊制度医疗核心制度(4)会诊制度院外会诊制度5卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》会诊资质——副主任医师、主任医师。禁止情形——不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。会诊程序——邀请医院发邀请函、受邀医院医务处填写外出会诊审批单、通知专家参加。医疗核心制度(4)5.危重病人抢救制度医疗核心制度(4)应急报告——当遇有重大抢救或成批急性外伤病员时，急诊科或有关接诊科室的值班人员一方面立即采取抢救措施，另一方面应及时报告：上班时间向医务处，非上班时间或节假日向院总值班室报告，以便有组织和更高效的抢救；医务处或总值班员应及时向值班院领导报告，并及时赶到现场，组织有关科室投入抢救。危重病人抢救制度要点医疗核心制度(4)抢救记录——认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录。对可能涉及到医疗纠纷者，应及时报告医务处医疗安全科；医患沟通——主管医师或值班医师填写危重病人通知单，由抢救工作主持者向患者家属做好病情告知。危重病人抢救制度要点医疗核心制度(4)抢救配合——明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人的医嘱为主。护理人员严格执行抢救医嘱，严密观察病情变化，随时报告。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行。抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。危重病人抢救制度要点医疗核心制度(4)6.手术分级制度4级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。3级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的手术。2级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的手术。1级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。手术分级医疗核心制度(4)1、住院医师：住院医师指从事住院医师岗位工作3年以内。高年资住院医师指从事住院医师岗位工作3年以上。2、主治医师：主治医师指从事主治医师岗位工作3年以内。高年资主治医师指从事主治医师岗位工作3年以上。3、副主任医师：副主任医师指从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师指从事副主任医师工作3年以上者。4、主任医师：主任医师指从事主任医师工作3年以内。资深主任医师指从事主任医师工作3年以上。医师分级医疗核心制度(4)1、住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。2、高年资住院医师：可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3、主治医师：可主持二级手术。4、副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。5、主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术。手术权限医疗核心制度(4)7.术前讨论制度医疗核心制度(4)

讨论对象——对重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展、二类及二类以上的手术时，必须进行术前讨论主持及参加人——科主任或医疗小组组长主持；手术组成员及相关人员参加。

术前讨论制度要点医疗核心制度(4)

讨论内容——诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。术前讨论制度要点医疗核心制度(4)

特殊要求——对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需经本科科内会诊后，如仍需相关科室配合者，应邀请麻醉科及有关科室人员会诊，必要时院外会诊，并做好充分的术前准备；参加手术医师需参与术前讨论，如有特殊情况需更换主刀医师，应提前通知，并由科主任安排相应资质医师担任主刀医师。术前讨论制度要点医疗核心制度(4)8.死亡病例讨论制度医疗核心制度(4)讨论时限——死亡病例，一般情况下应在死亡后1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在24小时内讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论主持人与参加人——科主任主持；本科医护人员参加，必要时医务处派人参加。死亡病例制度要点医疗核心制度(4)讨论程序——死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断，然后集体讨论。死亡讨论内容——诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。讨论记录——详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。死亡病例制度要点医疗核心制度(4)9.查对制度查对的内容——

1、临床查对制度

2、输血查对制度

3、手术查对制度

4、发药查对制度

5、医技检查查对制度

医疗核心制度(4)10.医师交接班制度交接班内容及要求（1）交清住院患者总数，出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室交班报告、护理记录、留送各种标本完成情况。（2）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。（3）交、接班