压疮教学2课件

PressureUlcer

压疮1压疮-PressureUlcerTopics

目录PressureUlcer压疮的定义RiskFactors&Causes压疮发生的危险因素和病因ASSESSMENT评估评估Staging压疮分期Management压疮处理2压疮-PressureUlcer

PressureUlcer压疮LESIONCAUSEDBYUnrelievedpressure未被释放的压力RESULTINGINDAMAGEOFUNDERLYINGTISSUE由于无法释放的压力而引起的皮肤破溃，继而引起下层的组织的坏死3压疮-PressureUlcerRiskFactors危险因素：

Pressure压力Friction摩擦力Shear剪切力Moisture潮湿

Immobility制动Inactivity丧失知觉Malnutrition营养不良FecalandUrinary

Incontinence大小便失禁

4压疮-PressureUlcerShear剪切力5压疮-PressureUlcerEffects

ofShear剪切力引起的后果Shear剪切力

:forcesofgravitywithfriction由地心吸引力而引起的摩擦

Undermining破坏:

6压疮-PressureUlcerPathophysiology病理学

Softtissueiscompressedbetweenbonyprominenceandexternalsurfaceforaprolongedperiodoftime.

软组织长期受压于骨骼隆突与外部硬面之间1.Unrelievedpressure未被释放的压力2.Vesselscompress血管受压3.Can’tdeliverOxygenandNutrition无法输送氧气和营养4.Ulcerforms形成溃疡7压疮-PressureUlcerCommonSites易发部位

Mostcommon常见:Coccyx尾部,Sacrum骶骨部,Heels足跟部Reason病因:lesssofttissueispresentbetweentheboneandskin这些部位的骨骼和皮肤间的软组织较少8压疮-PressureUlcerMorePressureUlcerSites

常见褥疮部位9压疮-PressureUlcerCapillaryPressure毛细血管压NormalPressures正常值：ArterialCapillary动脉毛细血管压:30-40mmHgMidCapillary中间毛细血管压:25mmHgVenousCapillar：静脉毛细血管压:10-14mmHgNeed17mmHgtoFunction；需17mmHg才能活动；CapillaryClosingPressure毛细血管闭合压:17-32mmHg10压疮-PressureUlcerAnatomyofSkin皮肤解剖学11压疮-PressureUlcerASSESSMENT评估

ASSESSMENT评估-Initial-StartingPoint最初－开始LookatEntirePerson观察病人整体情况TeamEffort小组协作ReASSESSMENT再评估-Atleastweekly至少每周一次Re-evalTx:planifdeterioration再评估：如果恶化，需列出方案MayneedtoChangePlan(MD)可能改变方案（医生）MonitorProgress监测进展

12压疮-PressureUlcerStageI（I期）Non-Blanchingerythema(redness)红斑（发红）不热烫、Effects结果:EpidermisandDermis表皮和真皮损伤Darkskin:warmth,edema,skinhardened.皮肤颜色变深处：温热、肿胀、皮肤变硬13压疮-PressureUlcerStageII（II期）PartialThickness部分皮层破损Effects症状：

epidermis&dermis表皮和真皮破损Superficial浅表的表现:Abrasion磨损

Blister水泡Shallowcrater较浅的腔洞Medianhealingrange8.7to38days愈合时间平均8.7至38天14压疮-PressureUlcerStageIII（III期）FullThickness全皮层破损Epidermis,Dermis,Subcutaneousdowntobutnotthroughfascia.表皮、真皮及皮下组织，但未损及肌腱Presents:deepcrater(worw/o)Undermining较深的腔洞伴有坏死15压疮-PressureUlcerStageIV（IV期）FullThickness全层皮肤破损Extensivedestruction,tissuenecrosis,ordamagetomuscleorboneorsupportingstructure(tendon,jointcapsule)Undermining

andsinustract.

更大范围的破损、组织坏死、在肌肉、骨骼或支撑结构（肌腱、关节处）产生破坏并形成窦道或腔洞MedianhealingtimeforStageIIIandIVis69daysIII、IV期褥疮的愈合期平均为69天16压疮-PressureUlcerHelpfulTips（小窍门）1.OnlyStagePressureUlcer对压疮进行分期

2.Pleasedon’treversestage:(downstage)anulcercan’thealfromaStageIVtoaStageII

becausethereisalreadyextensivedamage.不要忽视压疮的分期，不可能指望IV期的压疮直接就愈合至II期，因为IV期的压疮破损是非常严重的3.Whenescharispresenttheulcercannotbestageduntiltheescharisremoved若伤口有焦痂出现，需除痂才能对溃疡进行正确分期4.Vigorousmassageisnotrecommendedforreddenedskin.(Itmaystimulateundesirablebloodflowandcausefurtherdamagetofragiletissue).不建议对红润皮肤进行按摩（由此可能刺激过度的血流并对易碎组织产生破坏）17压疮-PressureUlcer18压疮-PressureUlcerManagement（褥疮处理）RelieveorEliminatetheSource（缓解并减除压力源）OptimizetheEnvironment（优化伤口愈合环境）SupporttheHost（提高人体免疫力）ProvideEducation（提供教育）19压疮-PressureUlcerRelieveoreliminatethe

Pressuresource（缓解或移除压力源）Keeppressureoffarea/ulcer（防止局部/溃疡处产生压力）Bedriddenturnandrepositionevery1-2hours（每隔1－2小时给病人翻身）Chairorwheelchair:teachtoshiftevery15minutesornurserepositionandshiftpointsofpressureevery1hour（当病人坐在椅子或轮椅上时：让病人每个15分钟换体位，或每隔1小时由护士帮助换位和转换支撑点的压力）Makeawrittenscheduleandkeepitvisible/document（写下翻身等的时间安排，并放在显眼处）Usepositioningdevices(pillow&wedges)toraisePressureUlcer

offsupportsurface.使用定位器材（软枕或支架）将褥疮处和支撑区格开Avoiddonut-typedevicescausetheycausemorepressure.（避免使用环状器材，因为这将产生更多的压力）20压疮-PressureUlcerRelieveoreliminatethe

Pressuresource（缓解或移除压力源）

Pressuredistribution:30DegreeLateralPosition压力分布：30度侧卧21压疮-PressureUlcerOptimizetheEnvironment（优化伤口愈合环境）Debridenecrotictissue清除坏死组织Cleansewound清洁伤口Applytopicalwoundcare(filldeadspace)应用局部伤口处理的敷料（填充死腔）EliminateMoisture吸收多余的渗液CheckforSignsofInfection在出现伤口感染征兆时，进行细菌培养22压疮-PressureUlcerOptimizetheEnvironment（优化伤口愈合环境）WoundContamination(伤口污染）:Unavoidablestatethepresenceofbacteriaonthewoundsurfacewithoutproliferation.在创面始终有细菌存在，但细菌不增殖WoundColonization（伤口细菌严重定殖）:Boththepresenceandproliferationofthebacterialorganisms,whichmayinvadenecrotictissue.Colonizationelicitsnoresponsefromthehost.

细菌出现且大量增殖，并入侵坏死组织，引起宿主没有响应Infection（感染）:Representstheinvasionofthebacteriaintohealthytissueswheretheycontinuetoproliferateandelicitareactionfromthehost(e.g.,erythema,pain,warmth,swelling,andchangesinexudateandodor).细菌继续增殖，并引起宿主的反应(如：红、肿、热、痛，及渗液大量出血和有恶臭等）23压疮-PressureUlcerSupporttheHost（支持宿主提高免疫力）

CorrectUnderlyingProblems（纠正潜在的病因）Diarrhea（腹泻）UrinaryIncontinence（小便失禁）

AssessandManagePain（评估并做疼痛处理）

ProvideAttentiontoNutritionalStatus（对营养状况引起足够重视）

LinkbetweenPressureUlcer

andMalnutrition（将压疮和营养不良联系起来）

Goal:IstoEnsureDietcontainsNutrientsAdequatetoSupportHealing（目的：保证病人吸取足够的营养来支持伤口的愈合）

24压疮-PressureUlcer

SupporttheHost（支持宿主提高免疫力）NutritionalASSESSMENT病人营养状况的评估ScreenforDeficiencies（营养不足筛检）ProvideAdequatedietaryintaketopreventmalnutrition(mayneedsupplementation)（提供足够的饮食摄入量来预防营养不良－需额外补充营养）Providenutrientstosupporthealing（为伤口愈合提供营养）25压疮-PressureUlcerProvideEducation（提供教育）

1.PatientandFamilyneedtounderstand（病人和其家属需明白）CauseandContributingFactors（病因和引起压疮的因素）PreventionMeasures（预防措施）SignificanceofNutrition（营养的重要性）2.GiveResourceInformationatBedside（在病床边提供信息资源）Teachfamilymemberwhilepresent.（教会陪床的家属）Educationoffamily,patient,caregiver,nurseetcisthekeytopreventionandsuccessfulmanagementofexistingPressureUlcer.（对家属、病人、护工和护士等进行教育是成功预防压疮和处理已发生压疮的关键所在）26压疮-PressureUlcerSummary总结PressureUlcer压疮的定义RiskFactors&Causes危险因素和病因ASSESSMENT评估Staging压疮分期Management压疮处理27压疮-PressureUlcerNorton（1962）压疮危险评估表身体状况精神状况活动力移动力失禁良好4尚好3瘦弱2非常差1灵活的4冷漠的3混乱的2麻木的1走动的4需协助3坐轮椅2卧床不起1完全自主4有些限制3非常受限2难以动弹1无4偶尔3经常（尿）2双重失禁1总分=20，评估值：14分以下中度危险；12以下高度危险28压疮-PressureUlcerWaterlow’s（1988）压疮危险评估表体形皮肤类型性别和年龄其他危险组织营养不良中等0超过中等1肥胖2低于中等3健康0TissuePaper1干燥1水肿1潮湿1颜色差2裂开/红斑3男1女214~49150~64265~74375~80481+5恶液质8心衰5外周血管病5贫血2抽烟1控便能力运动能力食欲营养缺乏完全控制0偶失禁1尿/大便失禁2大小便失禁3完全0烦燥不安1冷漠的2限制的3迟钝4固定5中等0差1鼻饲2流质2禁食3厌食3糖尿病/戴瘫4~6大手术/创伤腰以下/脊椎5手术时间>2小时5药物治疗类固醇、细胞毒性药大剂量消药4评估值：10+分：危险15+分：高度危险20+分：非常危险29压疮-PressureUlcerBraden压疮预测量表知觉感受完全受限1分非常受限2分轻微受限3分无缺损4分对于压力相关的不适作有意义反应的能力（1）当接受到疼痛刺激，个案无法作出呻吟，退缩或抓握的反应（此因可能是由于使用锁定药物或意识改变）或（2）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激（1）当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示或（2）全身有1/2以上的体表无法知觉不适或疼痛刺激（1）对语言指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或由他人协助翻身或（2）一致两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激之知道能力正常潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的上肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次大约每天须更换床单二次皮肤通常是干燥的依照常规更换床单即可活动限制卧床可以坐椅子偶尔行走时常行走身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，及/或需协助才能坐进椅子每个班的人多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需协助自行走动每天至少走出病室2次，醒着至少没2小时会在房同走动30压疮-PressureUlcer

Braden压疮预测量表可动性完全无法移动非常受限轻微受限未受限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力对身体或肢体位置作调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己力作经常或大幅度的调整时常能凭己力小幅度的自由调整身体或股体位置能低己力时常改变位体及作大幅度的体位调整营养非常差可能不足够足够非常好通常的进食形态（1）从未吃完送来的正餐很少吃超过送来食物的1/3，水分摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空软食，每天吃二份或以下蛋白质（肉或豆、奶制品）（2）不论个案是否接受静脉输液补弃，持续以下任一情况五天以上禁食或采清流质饮食（1）很少吃完送来的正餐，一般而言，只能吃完送来食物的1/2，偶尔食用液态营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆，奶制品）（2）所摄取的液态食物或管灌未达理想