心电图分析专题报告“罪犯”血管在何处

心电图分析专题报告“罪犯”血管在何处心电图除了可通过其典型表现和动态变化帮助确诊急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome，ACS）外，还能通过其异常图形的分布，尤其是抬高的ST段，来进行罪犯血管的定位，准确识别罪犯血管，可预先判断缺血的范围及预期死亡率，为进一步治疗决策的选择提供重要的信息，下面我们一起讨论学习一例危急重症患者的罪犯血管定位。患者67岁男性，间断胸痛6年，活动时明显，每次于快速步行1000米或等楼梯4层出现胸骨后闷痛，休息5-10min可自行缓解，本次休息时出现胸骨后压榨性疼痛，持续2小时不能缓解，伴明显大汗、头晕，测Bp80/50mmHg，HR80次/分，为进一步诊治收入急诊。患者入首份心电图如图1，可见多导联的ST段抬高，患者是否可诊断为ACS？是否可诊断为急性ST段抬高型心肌梗死？其罪犯血管在何处？图1：患者入急诊心电图，可见多导联的ST段抬高1、患者是否可诊断为ACS？是否为ST段抬高型心肌梗死？按照2012年心肌梗死全球定义的方法，急性心肌梗死的诊断标准为“1+1”，即心肌酶的异常（TNI或TNT）+心电图表现或心肌缺血症状，而此患者，当前具有典型的心肌缺血症状和ST段抬高的心电图表现，ST段抬高型心肌梗死可能性极大，但进一步确认尚需心肌酶的确认。此时我们如何进行进一步的治疗呢？等待心肌酶的结果回报？还是直接启动冠脉介入绿色通道准备行急诊冠脉介入术？我们之所以提出ACS的概念，进行了不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死的分类，使用ST段的变化对心肌梗死进行分型，就是为了早期识别、及时干预急性冠脉事件，以改善预后，降低死亡率，此患者既往长期劳力性心绞痛，当前出现了胸痛持续时间延长、可疑血流动力学不稳定（血压低、头晕）等表现，ACS已经明确，ST段抬高型心肌梗死可能性极大，只是欠缺心肌酶的进一步确认，此时我们不能在等待心肌酶的结果过程中延误病情，冠脉介入利大于弊，应该紧急开通冠脉绿色通道，争取时间抢救缺血心肌。2、罪犯血管在左还是右？供应心血的血管可分为左冠状动脉和右冠状动脉，左冠状动脉延续为左主干，左主干分左前降支和左回旋支，本例患者的罪犯血管是哪一支呢？由图1可以看出，患者为窦性心律，V1导联R波，I、aVL、V5、V6终末部为粗钝的S波，符合完全性右束支传导阻滞的表现（患者既往体检未发现心电图合并完全性右束支传导阻滞），考虑患者完全性右束支传导阻滞和本次心肌缺血相关，右束支由间隔支供血，加之可见V2-V4导联典型的ST段抬高，前降支肯定是罪犯血管之一。但III导联及aVF导联也出现了ST段抬高，且III导联ST段抬高最为明显，而II导联未见明显ST段抬高，说明供应下壁的血管也出现了问题？那么是RCA还是LCX呢？由于III导联ST段的明显抬高，倾向于罪犯血管为LCX。经过上述分析，我们基本确定了本次缺血累及了前降支和回旋支。3、罪犯血管的具体部位在哪？除了上述前壁和下壁导联的ST段抬高，我们也注意到了aVR导联ST抬高，aVR导联ST段抬高常提示为左主干闭塞或左主干闭塞等危征，即前降支和回旋支近端同时闭塞。有人总结了左主干闭塞及左主干闭塞等危征的心电图表现（图2），如V1导联ST段无抬高（图2A及图2B），提示为左主干完全闭塞或前降支近端和回旋支近端同时闭塞，如V1导联ST段抬高（图2C），则为前降支近端闭塞。图2B即为本例患者的心电图表现。

图2：左主干闭塞及左主干闭塞等危征的心电图表现4、如何确定罪犯血管为完全闭塞还是次全闭塞？现在我们已经考虑患者为左主干闭塞，那么是完全闭塞还是次全闭塞呢？如为次全闭塞或由其他侧支循环，心电图表现为aVR导联ST段抬高，广泛导联的ST段压低。该患者表现了aVR导联ST段抬高，同时合并其他多个导联的ST段抬高，而不是压低，所以考虑为左主干的完全闭塞，且没有侧支循环。5、除了心电图的分析外，还有哪些线索提示患者为左主干闭塞？除了心电图表现外，患者的一般状态也很重要，该患者一般状态差，合并低血压、头晕等血流动力学不稳定及心源性休克的征象，早期出现了完全性右束支传导阻滞等心律失常，均提示患者左主干闭塞可能性大，病情危重，预后差。6、患者造影结果及治疗效果如何？患者冠脉造影结果如图3，可见前降支近端及回旋支近端均发生了完全闭塞，虽积极行PCI进行血运重建，患者术后出现顽固性低血压，进展为难治性心衰，后合并室速、室颤，抢救无效死亡。当前随着诊疗技术的进步，已有部分左主干闭塞救治成功的案例，但总体来看，合并左主干闭塞的患者预后差，病死率高，极易合并心源