麻醉期间的液体管理

关于麻醉期间的液体管理麻醉期间液体管理的重要性是维持组织良好灌注的基础是保证生命体征平稳的基础是开展麻醉期间治疗工作的基础也是术后良好恢复的基础是麻醉医生每天面对的头等大事又是到目前为止争议最多的一件事第2页,共27页，2024年2月25日，星期天麻醉期间输液的目的维持有效循环血容量保证重要器官和组织的氧供维持水、电解质和酸碱的平衡维持凝血功能正常血液稀释，节约用血特殊用药的给予第3页,共27页，2024年2月25日，星期天术中容量评估的途径1心率2无创血压3尿量，颈静脉充盈度，四肢皮肤色泽和温度4血氧饱和度5超声心动图第4页,共27页，2024年2月25日，星期天有创血流动力学监测1中心静脉压（CVP）2有创动脉压3肺动脉楔压（PAWP)4心室舒张末期容量(EDV),左心EDV测定采用超声心动图，右心EDV测定采用漂浮导管。5FloTrac是一个持续监测心输出量的系统。FloTrac是目前临床检测血容量的有效方法，每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。第5页,共27页，2024年2月25日，星期天实验室检测1动脉血气分析，电解质，血糖。2血红蛋白（Hb),红细胞压积（Hct）。3凝血功能。第6页,共27页，2024年2月25日，星期天术中输液需解决的五个问题用量性质时机速度特殊第7页,共27页，2024年2月25日，星期天围术期机体液体需要量1生理需要量2术前禁食后液体缺失量3手术期间体液再分布4麻醉导致的血管扩张5术中失血量第8页,共27页，2024年2月25日，星期天常用的液体种类晶体液：RL胶体液：白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐晶、胶复合液第9页,共27页，2024年2月25日，星期天胶体溶液---容量补充扩容效果好，增加血容量，快速恢复血流动力学输入量少，组织水肿少增加心输出量过敏、价格比较昂贵第10页,共27页，2024年2月25日，星期天晶体液不适宜于扩充血浆容量扩容效力低下(30%)，维持时间太短，必须大量输入大量输入易导致组织水肿不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的灌注，尤其是重要脏器的微循环。危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭的机会大大增加。低血容量引起的组织间隙脱水，治疗的根本在于使用扩容效力强的液体尽快恢复正常血容量。晶体液应该用于组织水化，纠正非低血容量引起的组织间隙脱水。增加尿量。第11页,共27页，2024年2月25日，星期天理想胶体液的条件快速补充血容量，增加组织灌注；足够的血管内停留时间；对凝血功能无明显影响；改善氧供和器官功能；在体内容易代谢和排出；无过敏反应和组织毒性。第12页,共27页，2024年2月25日，星期天围术期机体液体需要量1生理需要量2术前禁食后液体缺失量3手术期间体液再分布4麻醉导致的血管扩张5术中失血量第13页,共27页，2024年2月25日，星期天术中常规补液方案术中所需输入液体总量的计算公式如下：输入液体总量＝CVE+生理需要量+累计缺失量+继续损失量+第三间隙缺失量。补偿性扩容(compensatoryintravascularvolumeexpansion，CVE)由于麻醉本身可引起一定范围或某一程度上的血管扩张和心功能抑制，故在麻醉前应进行适当的CVE，以弥补麻醉导致的相对性容量不足。一般在麻醉前或诱导的同时就必须静滴5~7ml/kg的胶体来实施CVE。第14页,共27页，2024年2月25日，星期天每日生理需要量体重液体容量（ml/kg)输入速度ml/(kg.h)第一个10kg1004第二个10kg502以后每个10kg20-251第15页,共27页，2024年2月25日，星期天累计缺失量生理需要量×禁食时间＋术前额外丢失量和第三间隙丢失量第16页,共27页，2024年2月25日，星期天第三间隙转移量麻醉手术期间部分液体进入第三间隙，可导致血管内容量明显减少。可用平衡盐溶液补充。再分布量多少与手术部位和方式有关，较小手术每小时需2-３ml/kg,中等手术需4-6ml/kg,较大暴露创面的手术需7-10ml/kg。第17页,共27页，2024年2月25日，星期天术中继续损失量包括术中失血量和组织间液丢失手术失血：术中每丢失1ml全血，需补充晶体液3ml，必要时给予血浆代用品维持循环稳定；

如果出血量超过10~15%，就需要补充浓缩红细胞和血浆；

出血量超过30~50%，就需要输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀（凝血因子）；

出血量超过70%～80%，就需要术中一定量的血小板。

一般来说，每出血1000ml，大概需要回输浓缩红细胞4~5个单位，血浆500~700ml。因为一个单位的浓缩红细胞来源于200ml全血。第18页,共27页，2024年2月25日，星期天不同年龄平均血容量新生儿：成人:

早产儿95ml/kg男性75ml/kg

足月儿85ml/kg女性65ml/kg

小儿80ml/kg

第19页,共27页，2024年2月25日，星期天组织间液丢失放腹水前和放腹水初始阶段由于腹腔压力高导致心脏前负荷明显增高，此时快速补容显然可能导致心衰，并难以维持循环稳定效果。此时主要使用血管活性药物维持循环稳定。放腹水后期腹压明显减轻，CVP开始下降，此时开始增加补液量和速度，逐步减少血管活性药物用量。腹水量>1000ml的患者要注意患者组织间液明显减少，要适当增加晶体液。第20页,共27页，2024年2月25日，星期天扩容步骤尽早：麻醉诱导或硬膜外穿刺足量：第1小时20～30ml/kg（补充禁食、血管扩张量）晶：胶＝1～3：1次序：少量晶体液（250～500ml）－胶体液扩容（20～25ml/kg）－晶体液维持监测：评估组织灌注状态第21页,共27页，2024年2月25日，星期天扩容的目标Hb≥8-10gm%HCT≥25-30%CVP>5cmH2OBP波动≤20%尿量≥1ml/kg.h白蛋白>25gm/L血浆K+Na+Cl-Ca++Mg++

正常防止负荷过度第22页,共27页，2024年2月25日，星期天围术期开放输液和限制输液的争论支持开放输液者指出充分容量负荷的优点1术中循环稳定2术后恶心呕吐发生率低3提早进食固体食物4缩短住院时间主张限制输液者列举了常规容量治疗的缺点1术后循环呼吸系统并发症增加2影响伤口愈合3有增加围术期死亡的风险第23页,共27页，2024年2月25日，星期天液体周转率及代谢率高，禁食时间过长会导致脱水、低血容量、低血糖和代谢性酸中毒“2-4-6-8”原则：清饮料，母乳，婴儿配方食品，固体食品，新生儿术前2小时可进清淡液体1-2ml/kg小儿术前禁食水38>36月366-36月341-6月24新生儿清淡液体(h)固体食物(h)年龄第24页,共27页，2024年2月25日，星期天小儿术中常用液体新生儿、婴儿代谢速度、氧耗约为成人2倍

生理维持液体使用含糖液第三间隙丢失使用不含糖乳酸林格氏液第25页,共27页，2024年2月25日，星期天其他情况下术中液体治疗输入胶体液不会增加脑细