四川省中医医院评审标准

四川省中医医院评审标准（试行）四川省中医药治理局二○○九年九月医院中医特色优势差不多准入标准四川省中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院）申报等级评审中医特色优势差不多准入标准序号指标分值评分细则得分1A.医院使用规范名称；（4分）B.坚持中医医院办院方向；（4分）8医院名称不规范不得分；医院制定中医特色优势建设规划并按年度实施，无中医特色优势建设规划和年度实施打算不得分，年度实施打算未落实扣2分。2A.中医医院中医医师、中药专业技术人员占医师、药剂人员的比例≥60%。B.中医专科医院中医医师、中药专业技术人员占医师、药剂人员的比例≥60%。C.中西医结合医院中医医师（含中西医结合医师）、中药专业技术人员占医师、药剂人员的比例≥60%。10每降低5%扣1.5分，＜50%不得分。3A.中医医院临床科室设置中医科室比例不低于临床科室设置的60%。B.中医专科医院临床科室设置中医科室（含专科二级分科）比例不低于临床科室设置的60%。C.中西医结合医院临床科室设置中医、中西医结合科室比例不低于临床科室设置的60%。各类医院均应设立中医特色病区；设立中医“治未病”科室。10科室比例共6分，每降低5%扣1.5分，＜40%不得分。中医特色病区和“治未病”科室各2分，共4分，设立得分，未设立不得分。4三级医院地市级以上重点中医专科＞5个，二级医院地市级以上重点中医专科＞3个。（6分）制定并实施重点专科优势单病种诊疗、护理常规。（4分）10重点中医专科每少1个扣2分，三级医院少于3个不得分，二级医院少于2个不得分。优势单病种诊疗、护理常规未制定不得分，运用不行扣2分。5三级医院开设中医（中西医结合）专科（专病）门诊＞30个，二级医院开设中医（中西医结合）专科（专病）门诊＞15个。8每少3个扣1分，三级医院少于20个不得分，二级医院少于10个不得分。6执行《中医、中西医结合病历书写差不多规范》。6未执行不得分7医院中药（饮片、中成药、院内中药制剂）的使用经额占医院药品使用经额的比例＞50%。其中中药饮片＞20%、院内中药制剂、中成药30%。30每降低1%扣1分，中药＜50%或中药饮片＜20%不得分。8医院门诊中医治疗率平均不低于85%，病房中医治疗率平均不低于50%。10每降低5%扣1分，门诊＜50%不得分，病区＜30%不得分。9医院中医药技术运用率不低于90%；（4分）建有中药制剂室或有院内中药制剂。（4分）8中医药技术运用率每降低5%扣1分，＜60%不得分。三级医院无制剂室不得分，二级医院无院内中药制剂不得分。自查得分：备注：中医特色优势差不多准入指标反映医院坚持中医办院方向和中医内涵建设情形。医院在申报等级评审前，应对比此表进行自查，得分在80分以上者，具备申报等级医院资格，进入医院等级评审。第二部分医院治理运行评审标准评审标准名目TOC\o"1-3"\h\z一、医院治理（200分）1（一）依法执业（20分） 1（二）组织机构和治理（20分） 2（三）人力资源治理（30分） 4（四）应急治理（20分） 6（五）信息系统（20分） 7（六）财务治理（30分） 9（七）后勤保证治理（20分） 11（八）医疗仪器设备治理(10分) 13（九）中医药文化建设（20分） 15（十）院务公布治理(10分) 16二、医疗质量治理（380分） 17（一）医疗质量治理组织（10分） 17（二）全程医疗质量治理（30分） 18（三）医疗技术治理（20分） 20（四）重点专科质量治理（30分） 22（五）门诊工作质量治理(20分) 24（六）急诊质量治理﹙30分﹚ 26（七）病房质量治理﹙40分﹚ 28（八）重症监护质量治理(30分) 31（九）感染性疾病和医院感染治理(40分) 33（十）医技科室的质量治理(40分) 37（十一）药事质量治理（20分） 41（十二）输血质量治理（10分） 43（十三）病案质量治理（20分） 45（十四）护理质量治理（40分） 47三、医疗安全（100分）51（一）医疗服务安全（40分） 51（二）建筑、设备、设施安全（30分） 53（三）危险物品及要害部门安全（30分） 54四、医院服务（50分）55（一）爱护患者合法权益（18分） 55（二）服务行为和医德医风（18分） 57（三）服务环境和服务流程（14分） 58五、医院绩效（70分）59（一）社会效益（25分） 59（二）工作效率（25分） 62（三）经济运行状态（20分） 63六、技术水平（200分）64附件：四川省中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院）评审标准参考指标一、医院治理（200分）（一）依法执业（20分）评判指标检查内容考核方法评分细则分值得分1．严格执行医疗卫生及中医药治理法律、法规、规章，诊疗、护理规范。（4分）相关法律、法规贯彻落实情形。查阅职工教育、规章制度、督促检查、工作记录等文字资料综合评判，无依据证明已执行相关的法律法规和规章不得分；有缺陷扣1分。42．严格按照卫生行政部门、中医药治理部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。（4分）1.执业许可证的诊疗科目范畴与运行的诊疗科目一致性。目前运行诊疗科目的执业许可证或其它证明许可的文件显现一项不符合不得分。22.医院及科室命名规范的落实情形。查阅资料；现场考查医院及科室命名不规范不得分。23．聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，不使用非卫生技术人员从事诊疗活动，禁止专业技术人员超范畴执业。（4分）1.医院专业技术人员岗位聘用情形。查阅专业技术人员相关资格证书与注册证书等证明文件聘用专业技术人员资质不合格每例扣1分。22.严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。现场抽查发觉非卫生技术人员从事医疗活动单项否决。24．按照卫生行政部门、国家中医药治理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。（4分）1.实行诊疗技术准入和开展相应手术项目情形。查看相关专业准入的证明文件未按照相关规定取得准入资格而执业的不得分。22.卫生技术人员的执业资格及注册治理情形。抽查10名卫生技术人员的资格证书和注册证书发觉未经注册，从事执业活动不得分；每发觉一例未在规定时刻内完成注册变更扣2分。25．按照规定申请医疗机构校验。（2分）医疗机构校验情形。查验医疗机构执业许可证校验登记记录未按规定校验不得分。26．按照规定公布医疗广告。（2分）医院是否按规定公布医疗广告。依据医疗广告监管部门的记录资料有违法公布医疗广告行为不得分。2（二）组织机构和治理（20分）评判指标检查内容考核方法评分细则分值得分1．医院治理组织机构设置合理，满足治理工作需要。（3分）医院治理的组织机构与职责能否涵盖医院治理工作。医院组织结构图和部门职责等文件综合考查医院各部门设置与差不多活动是否明确，达不到上述要求扣2分。32．有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉岗位职责及相关规章制度。（4分）1．规章制度和岗位职责明确。规章制度、岗位职责等文件制度与职责不明确或未修订完善扣1分。22．职工熟悉岗位职责及相关规章制度情形。现场考核4人1人不符合要求扣0.5分。23．实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。建立院、科两级治理责任制，院级领导把要紧精力用于医院治理工作。（6分）1．实行院长负责制情形。相关文件未实行不得分。1.52．建立科学决策机制情形。“三重一大集体讨论”制度文件与执行记录无相关制度及记录不得分。1.53．建立院、科两级治理责任制情形。职能治理部门、科室治理目标责任制文件每发觉一个部门或科室目标责任未落实扣1分。1.54．院级领导从事医院治理工作情形。院级领导工作日程安排表与院领导工作记录，按职责分工深入临床一线的工作记载院领导未按要求将要紧精力用于医院治理工作扣1分。1.54．院、科级领导了解把握国家有关卫生和中医药治理法律、法规、规章和有关政策，至少每两年同意一次专门的治理专业知识培训。（4分）1．院领导把握国家有关卫生及中医药治理法律、法规、规章和有关卫生及中医药政策。现场访谈达不到要求扣2分。22．院、科级领导同意专门治理知识培训的情形。同意培训的证明文件缺一人培训证明文件扣1分。25．制定年度工作打算和中、长期进展规划，内容包括中医药继承进展与创新及学科建设、人才梯队建设等，并组织实施。（3分）1．医院年度工作打算和中、长期进展规划。医院进展规划；评审上年年度打算及年度总结医院无年度工作打算扣0.5分；无中、长期进展规划扣0.5分；年度打算及中、长期进展规划执行有不足扣0.5分。1.52．中医药继承进展与创新的保证措施能保证中医院功能任务的实现。专项工作打算或年度工作打算与总结无打算、总结不得分；有措施未专门好组织实施或实施成效不佳扣1分。1.5（三）人力资源治理（30分）评判指标检查内容考核方法评分细则分值得分1．有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，中医药专业技术人员应达到规定的比例，医院领导班子中中医药专业技术人员比例和科室领导的任职资格符合规定要求。（6分）1.医院人力资源配置情形。医院人力资源配置方案医院无人力资源配置方案不得分；有缺陷扣1分。12.实施岗位与职务聘任制的情形。实施岗位与职务聘任制合同及考评文件未实施岗位责任制不得分；执行有缺陷扣1分。13.科室领导的任职资格是否符合规定要求。查阅人事档案每发觉一人不符合规定不得分。14.卫生技术人员配置结构，能否适应中医医院功能任务的需要。查阅人事档案卫生技术人员占总人数≥70%，中医类医师占医师的比例≥60%，每降低5个百分点扣0.5分。15．中医药专业技术人员的比例、专业结构。查阅人事档案中医药专业技术人员占卫生技术人员总数≥60%，每降低5个百分点扣0.5分。16.医院领导班子中医药专业技术人员比例。查阅人事档案中医药专业技术人员占院级领导总数≥60%，未达标不得分。12．建立卫生专业技术人员准入、考核、评判体系，落实医师考核方法，建立专业技术档案。（6分）1.是否建立卫生专业技术人员准入、考核、评判体系。查阅相关文件无相关制度或实施细则不得分。22.医师考核方法的落实。查阅相关文件无实施细则不得分。23.是否建立卫生专业技术档案。查阅人事档案未建立档案不得分。23．建立卫生专业技术人员岗前培训、连续教育和梯队建设制度并组织实施。加强中医人才培养，做好老中医体会继承、西医人员学习中医等工作。（6分）1.卫生专业技术人员岗前培训、连续教育情形。岗前培训记录、连续教育学分记录无相关记录不得分。12.卫生专业技术人员梯队建设情形。查阅人事档案无专业技术人员梯队建设制度不得分；落实有缺陷扣1分。23.老中医体会继承工作。相关打算、总结文件与记录应开展而未开展老中医继承工作不得分。24.西医院校毕业生同意中医专业技术教育的情形。人事档案及相关的学习证明材料应开展而未开展西学中工作不得分。14．加强中医重点学科（专科）和人才培养，建立学科（专科）带头人选拔、培养、使用机制。（6分）1.中医重点学科(专科)建设和人才培养情形。查阅重点学科（专科）进展规划与总结无人才培养打算扣2分；人才梯队不合理扣1分。32.建立学科(专科)带头人选拔、培养、使用机制情形。重点学科（专科）带头人选拔方法与培养方法未建立学科(专科)带头人选拔、培养、使用机制不得分；有缺陷扣1分。35．建立鼓舞和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量、工作绩效和中医药特色优势发挥等取酬的分配机制。（6分）医院绩效考核方案科学完善，有突出中医药特色优势发挥的奖惩措施，不与开单提成收入等挂钩。科室绩效考核方案、医院奖金分配方案无综合目标考核不得分；考核项目未包括岗位、工作量、服务质量、工作绩效和中医药特色优势发挥每项扣2分。6（四）应急治理（20分）评判指标检查内容考核方法评分细则分值得分1．制定突发事件（包括公共卫生事件、灾难事故等）应急预案，并组织演练。（5分）1.建立突发公共事件应急处理体系，制定人员紧急替代制度；院内、外各种突发事件等应急预案。查阅突发公共卫生事件、灾难事故等应急预案无突发公共卫生事件、灾难事故应急处理预案不得分；预案不完善扣1分。22.应对突发事件（包括公共卫生事件、灾难事故等）能力，组织演练情形。查阅应急治理相关材料及演练记录无应急组织不得分；应急治理有缺陷扣1分；未组织演练扣2分。32．承担突发公共卫生事件和灾难事故的紧急救援任务。（5分）完成政府指令、社会性紧急救援任务情形。查阅相关执行情形资料未完成指定任务不得分。53．及时、妥善处理医院突发事件。（5分）突发事件（医疗安全、治安事件、消防安全、水电安全、设备安全、信息安全、建筑环境安全）处理情形。查阅有关部门的投诉记录及医院安全治理工作记录突发事件未及时妥善处理扣2分；无安全治理记录扣2分。54．在应急预案和紧急救援措施中，应保证中医药的充分参与，充分发挥中医药的特色和优势。（5分）应急预案和紧急救援措施中，中医药措施的落实情形。检查应急预案及执行情形中医药未参与不得分；中医药应用不足扣2分。5（五）信息系统（20分）评判指标检查内容考核方法评分细则分值得分1．医院信息系统符合《中医医院信息系统差不多功能规范（试行）》，满足医院治理和临床工作需要。（10分）1．医院信息化建设规划和年度打算，经费保证与落实情形。查看相关资料、财务预算及报表无信息化建设规划和年度打算不得分，信息化建设经费未按相关规定投入扣1分。22．信息系统符合《中医医院信息系统差不多功能规范（试行）》的要求情形。查看信息系统符合《中医医院信息系统差不多功能规范（试行）》列表、自查情形资料依照《中医医院信息系统差不多功能规范》要求进行评判（包括硬件设施、软件系统、运行与爱护、系统安全、培训与岗位要求）符合率≥80%，＜80%≥60%扣1分，＜60%不得分。23医院信息建设在促进中医医院特色建设中的作用。查看相关资料基础设施先进、有表达中医特色的相关功能或模块，没有不得分。24．信息系统覆盖和服务提供范畴，满足医院治理和临床工作情形。查看提供服务名目及相关材料；实地考查医院信息系统网络覆盖范畴医院信息系统对医院治理、医疗、护理、门诊、病房、等科室和部门的覆盖率大于80%；每下降10%扣1分；低于50%不得分。25．信息部门技术人员配备及提供支持与服务情形。人事部门提供人员资料、信息部门相关制度和爱护记录；现场抽查人员配备能满足信息爱护及医院治理和临床需要，人员配备不合理、缺少技术人员扣1分；提供支持与服务有缺陷扣0.5分；无相关制度扣0.5分。22．信息系统运行稳固、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理分析和反馈医院治理、医疗质量操纵和中医药特色发挥情形等所需要的信息，能够与其他医疗机构、卫生行政部门及中医药治理部门实现信息共享。（5分）1．信息系统稳固、安全、高效运行的基础设施建设状况、保证方案和措施。实地考查主机房设备、网络方案等基础保证措施机房和网络设备配备达到《中医医院信息系统差不多功能规范》要求，一项不达标扣1分；没有安全保证方案和措施扣1分；有缺陷扣0.5分。22．医院业务数据统计信息资料，按照中医卫生行政治理部门统计工作的要求准时上报。查阅中医医疗质控中心反馈意见未按规定时刻上报不得分。13.完成中医药特色指标统计，满足中医药治理和中医医疗质量监测工作需要。查阅各项统计报表有一项不能满足需要不得分。14．满足医疗保险工作和信息上报要求。实地考查住院信息正确率99.9%以上，门诊信息正确率99%以上，一项不达标扣0.5分。13．严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级治理，保证网络安全，爱护患者隐私。（5分）1．实行信息系统操作权限分级治理、爱护患者隐私工作制度，并执行。查看相关制度及执行情形无相关制度不得分；有制度但执行不力每项扣0.5分。12.制定保证网络安全相关制度（值班、安全检查、故障处理、信息修改等），并落实。查阅相关制度与记录有制度、有记录，缺一项扣1分；有缺陷每处扣0.5分。23．网络安全措施配备情形（信息系统应急冗灾系统、网络治理软件和防病毒系统等）。应急预案、实地考查有应急系统、网络治理软件和防病毒系统并方便可用，应急系统、网络治理软件和防病毒系统每缺一项扣1分；有缺陷扣0.5分；无应急预案扣1分。2（六）财务治理（30分）评判指标检查内容考核方法评分细则分值得分1．贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院机构内部会计操纵规定》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关规定，只设置一个财务治理部门，统一财务治理，配备具备上岗资格的财务人员，加强预算治理和内部审计，规范费用报销和审批程序，医院、部门、科室无帐外帐和“小金库”。（6分）1．财务部门设置。医院有关财务部门设置发觉多个财务部门、有账外账、“小金库”不得分。22．医院财务治理制度。相关文件资料；财务帐目医院财务制度未及时修订扣0.5分；有缺陷扣0.5分。13．财务预算、财务内部稽核制度执行情形。查阅财务报表；财务内部稽核制度无预算、无内部稽核制度不得分；有预算未执行或未执行内部稽核制度扣0.5分。14．财务部门负责人把握及执行国家有关会计制度的情形。访谈部门负责人部门负责人把握及执行国家有关会计制度不熟练不得分。15．财务人员把握医院相关财务制度的情形。访谈财务人员访谈2名财务人员，对医院费用报销和审批程序不熟练扣0.5分。12．加强中医专项经费筹集、治理与使用。（3分）中医专项经费筹集、治理与使用情形，按规定从医院收入中筹集使用中医专项经费。财务预算及财务凭证无中医专项经费预算不得分；专项经费使用有缺陷扣2分。33．建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。（3分）1．资金使用审批流程治理（重点是重大项目、大额资金使用）执行情形。查阅相关资料重大项目、大额资金使用无审批流程、监管措施不得分；有缺陷扣1分。22．重大经济事项领导负责制和责任追究制的制度。未实行不得分。14．实行医院成本核算，降低运行成本。操纵医院资产负债率，保证国有资产安全、保值、增值。（4分）1．实行成本核算，降低运营成本。查阅相关文件、财务年度报表医院无成本操纵措施不得分；有缺陷扣1分。22．操纵医院资产负债率，保证国有资产安全、保值、增值。查阅相关文件、财务年度报表未按规定保证国有资产安全、保值、增值不得分。25．无科室出租承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直截了当挂钩。（4分）1．严禁出租承包科室。实地调查；审查财务建帐、医院办公会会议记录等文字资料发觉出租承包科室单项否决。22．医院奖金分配制度及执行情形。查阅相关制度、奖金分配资料医务人员收入分配与医疗服务收入直截了当挂钩不得分。26．按照《价格法》等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。无国家规定之外的收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费。（3分）严格执行医疗服务收费和药品价格。物价部门检查报告；门诊及出院患者收费清单、病历发觉违反物价政策、违规收费不得分；发觉药品定价不符合有关规定扣2分。37．执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。（3分）1．医院执行国家有关药品集中招标采购规定。集中招标的相关文件；供货合同；支付凭据未执行相关规定不得分。1.52．医院执行有关高值耗材集中招标采购规定。未执行相关规定不得分。1.58．实行医疗服务价格公示制度，向社会公布收费项目和标准，采取价格查询、费用日清等措施，提高收费透亮度。及时答复患者的费用查询，处理价格投诉。（3分）1.医疗服务价格公示、查询措施到位；服务收费规范，出院有明细清单。查阅相关制度、病历资料；现场考查价格公示比例未达到有关规定要求扣1分；未提供查询服务扣1分；无收费的明细清单扣1分。22.专人负责服务价格治理、对投诉有调查、有答复。价格与投诉治理的治理制度与投诉记录对投诉调查处理不及时扣0.5分；对相关投诉无及时处理的记录和改进措施不得分；记录不完整扣0.5分。19．费用结算方式便利。（1分）费用结算方式是否便利。现场检查结算方式不便利不得分。1（七）后勤保证治理（20分）评判指标检查内容考核方法评分细则分值得分1．有适宜的后勤保证治理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保证服务能够坚持“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。（5分）1．完善的规章制度及岗位职责。查阅相关文件无规章制度、岗位职责不得分，有缺陷扣0.5分。12．特种岗位、特种设备保证安全，培训、持证上岗。查阅相关资料电工、锅炉、氧气相关操作人员培训证明、上岗证，缺1项扣0.5分。23．为临床提供服务的流程及满足需要的情形。现场访谈、实地考查未实行下收下送不得分。14．表达“以病人为中心”的服务理念。现场访谈、实地考查、相关资料后勤服务未提供便民措施不得分。12．水、电、气、物资供应等后勤保证满足医院运行需要。（5分）1．建立水、电、气、物质等保证的工作体系，明确职责。预案、现场演练临床科室保证情形日常检查工作记录有明确的工作职责，工作体系人员结构合理，有缺陷扣0.5分。22．建立相应的应急预案，进行日常演练。无预案、演练不得分，工作有缺陷扣0.5分。13．后期保证满足临床需要。日常运行、检查、修理记录，有缺陷扣0.5分。23．为职员提供餐饮服务；为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐、治疗饮食和中医食疗服务，满足患者治疗需要，保证饮食卫生安全。（5分）1．伙食治理委员会工作情形。相关资料、现场检查伙食治理委员会定期开展工作记录，患者中意度调查≥85%，少1个百分点扣0.5分。12．为职员提供餐饮情形，食品安全情形、应急预案。相关资料、现场检查未提供职员餐饮情形、职员的健康体检证明、食品购入合格证明不得分；有缺陷扣1分。23．提供医疗饮食情形。相关资料、现场检查能提供与医院功能任务相适应的医疗饮食，不能提供医疗饮食不得分；提供饮食不达标扣0.5分。14．中医食疗服务情形。相关资料、现场检查应提供中医治疗需要的服务，不能提供不得分；有缺陷扣0.5分。14．医疗废物和污水治理和处置符合规定。（3分）1．医疗废弃物治理制度健全，职责明确，定期开展工作。相关资料制度健全，职责明确，有缺陷扣0.5分；定期开展工作记录，有缺陷扣0.5分。12．医疗废弃物分类收集、标识清晰、密闭运送、运输流程合理、交接记录完整。相关资料、现场检查发觉1处有缺陷扣0.5分。13．污水处理符合国家的规定、制定相应的治理制度。治理制度、现场检查发觉1处有缺陷扣0.25分。0.54．保证设备正常运行。相关资料、现场检查无运行记录不得分。0.55．安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。（2分）1．安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。相关资料、现场检查、设施设备清单组织健全，制度完善，配备适合的人员、设备、设施，有缺陷每处扣0.5分。12．消防通道畅通，消防设备齐全，有消防预警系统，有火灾应急预案并培训、演练。相关资料、现场检查有缺陷每处扣0.5分。1（八）医疗仪器设备治理(10分)评判指标检查内容考核方法评分细则分值得分1.有适宜的医疗仪器设备治理保证组织、规章制度与人员岗位职责。（2分）1.设专职机构、设备治理机构图。相关文件资料无专职机构不得分。0.52.规章制度与人员岗位职责。相关文件资料无制度不得分；制度不完善或有缺陷扣0.25分。0.53.设备治理委员会职责及落实情形。相关文件资料无设备治理委员会不得分；未开展工作或有缺陷扣0.5分。12.建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、修理、更新和应用分析制度。按照《大型医用设备配置与使用治理方法》的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。（4分）1.评审前二年内购置大型设备的论证。相关文件资料购入大型设备未进行可行性论证不得分；该设备的技术资料、可行性论证文件不完善扣0.5分。12.甲、乙类品目大型医用设备的配置许可情形。配置许可文件甲、乙类品目大型医用设备应全部获得配置许可，每缺少一台扣0.5分。13.大中型设备的运行、爱护。提供50万元以上的大型设备的运行、修理记录（查CT、MRI、彩超、X线血管造影机、大型生化分析仪、血气分析仪)重点抽查4-6台50万元以上大型设备；无运行修理记录不得分；每缺一台设备材料扣0.5分。14.医疗器械、设备修理、爱护制度及执行情形。医疗器械、设备修理、爱护制度及设备修理、保养记录无制度、记录或有制度未落实不得分；执行有缺陷扣0.5分。13.合理配备中医诊疗设备情形。（2分）1.有相关中医设备配置保证制度，并落实。相关制度、设备清单；现场抽查无制度或有制度未执行不得分。0.52.现有中医诊疗设备配备及清单。相关文件资料无设备清单不得分；执行有缺陷扣0.5分。13.重点中医科室中医诊疗设备使用情形。现场抽查配备不足扣0.25分。0.54.保证设备处于完好状态，急救生命支持系统仪器保持待用状态，建立全院应急调配机制。（2分）1.设备安全治理组织机构及应急预案。相关资料无资料不得分；方案不完善或有缺陷扣0.25分。0.52.急救支持系统仪器设备应急调配制度与执行情形。相关资料，现场抽查无制度不得分；制度不完善或执行有缺陷扣0.5分。13.急救支持系统仪器配置比例及清单。相关资料，现场抽查配置比例低不得分；资料不完善或有缺陷扣0.25分。0.5（九）中医药文化建设（20分）评判指标检查内容考核方法评分细则分值得分1．医院精神、医院宗旨、服务理念、质量方针等医院价值观念体系中充分表达中医药文化。（8分）1.确定医院文化建设的方针、政策、原则。明确医院宗旨、培养医院精神，有院徽、院训。访谈医院文化建设的长期或中长期规划、年度实施打算，现场考核访谈院领导对构建医院中医药文化建设的思路和做法。32.健全物质文化、行为文化、制度文化、精神文化等医院文化建设体系，并制定工作职责。抽查1—2个科室，查看科室落实情形，现场考核3名医院职员，了解对医院文化在工作中的体念，1名不了解扣1分。3组织体系不健全、无工作职责扣1分。22．建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和治理文化。（4分）1.开展有效的监督、检查、指导工作，定期开展教育、培训、考核、文化宣传、文体活动。相关资料、现场考核开展活动能满足需要；无工作记录不得分；有缺陷扣1分。22.充分表达中医药的服务和治理特色。无中医药特色不得分；有缺陷扣1分。23．建筑风格、内部装潢、诊疗环境形象识不等医院环境形象建设中表达中医药文化。（4分）设计理念、设计风格是否将中医药的特色融入其中。现场考查、相关资料不能表达中医药文化不得分；有不足扣1分。44．设立中医药文化建设专项经费，列入医院年度经费预算，并确保中医药文化建设必需的场地、设备等资源。（4分）1.年度预算能够表达中医药文化建设的专项经费，保证文化建设的实施。医院经费预算、院长办公会讨论纪要无专项经费不得分；预算有缺陷扣1分。22.用于中医药文化建设必需的场地、设备等资源。现场考查、调查医院职员发觉满足不了实际需要不得分；有不足扣1分。2（十）院务公布治理(10分)评判指标检查内容考核方法评分细则分值得分1．建立院务公布的领导体制和工作机制，落实院务公布的领导和组织实施工作。（5分）1．医院制定院务公布的组织治理机构、制度并执行。查院务公布组织治理机构、会议记录、工作责任落实等资料；查阅医院相关制度及原始记录无院务公布制度、机构不建全不得分；有制度未落实扣1分；制度不完善扣0.5分；落实不力扣0.5分。22．设有院务公布领导小组、和谐办公室，负责院务公布具体工作。查阅资料、实地查看相关记录未开展工作不得分；院务公布要做到内容、形式、时刻、程序明确，资料不全扣1分；工作有缺陷扣1分。32．动员宽敞职工充分行使民主权力，积极参与院务公布。（2分）医院重大决策和改革方案决策程序。职代会制度是否完善，保证每年开一次。查阅资料、实地查看相关记录医院重大决策和改革方案未经职代会讨论不得分；未开展职代会制度不得分；查看记录，未表达连续改进扣1分。23．院务公布内容符合规定，公布形式便利、快捷、有效。（3分）1．医院内部公布栏、院周会、院内局域网、文件、院刊、意见箱和投诉电话。职代会、职工座谈会、院长接待日记录院务公布的资料不全扣1分；院长接待日工作不完善扣1分。22．做好来信、来访、来电的处理，及时落实，及时反馈，及时整改。听取汇报、查看制度落实情形、查阅相关记录制度不落实不得分；制度落实有缺陷扣0.5分；反馈不及时扣0.5分。1二、医疗质量治理（380分）（一）医疗质量治理组织（10分）评判指标检查内容考核方法评分细则分值得分1．院、科两级质量治理与改进组织体系。质量治理组织体系图示；院长、副院长及职能部门领导质量治理与改进工作的会议纪要未建立质量治理组织体系不得分；查看会议记录，院领导及职能部门负责人出席医院各类质量治理会议在2/3以下、缺少措施扣0.5分；会议记录有缺陷扣0.5分。1听取院长对质量工作的意见、查看院办公会会议记录以及有关决定落实情形院长未对质量治理与改进工作进行专门研究并组织实施不得分；有决议无落实扣0.5分。1科主任质量治理工作记录科主任对本科室质量治理应有培训、有督查，每缺一项扣0.5分。12．完善医疗质量治理职能部门，建立多部门和谐机制，组织实施全面医疗质量治理，指导、监督、检查、考核和评判医疗质量治理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。（4分）1．医务、护理等质量治理要紧职能部门开展工作的情形。职能部门组成人员及其分工的文件；相关工作记录有一个部门未定期开展工作不得分；检查、考核、评判和监督的资料不全扣1分；无总结分析，无定期通过多种形式反馈医疗质量治理中存在的咨询题扣1分。2工作记录文件未定期开展工作不得分；检查、考核、评判和监督的资料不全扣0.5分。13．质量治理与改进职能部门职责明确。职能部门的职责与督查质量情形的记录职能部门责任不明确，不利于开展工作不得分。13．建立医疗质量治理组织，包括医疗质量治理及医学伦理、药师治理、医院感染治理、病案治理、输血治理和护理质量治理等委员会（组），定期研究医疗质量治理等相关咨询题。（3分）1．相关的质量治理与改进组织工作开展情形（人员组成合理；职责明确；定期召开工作会议；切实进行监督，并对决策提供依据）。医疗质量、病案、药事、医院感染、输血、医学伦理、医疗废弃物等治理委员会开展工作的文字记录及连续改进的措施和临床科室的落实情形无上述质量治理委员会组成文件不得分；缺一个委员会扣0.5分；未定期开展工作扣0.5分。1.52．制定医疗质量年度打算并总结分析。近3年的医疗质量打算和总结无打算、总结不得分；打算总结有缺陷扣1分；未落实扣0.5分。1.5（二）全程医疗质量治理（30分）评判指标检查内容考核方法评分细则分值得分1．制定医疗质量与安全治理和连续改进方案并组织实施。（3分）1．质量治理与连续改进方案全面、系统，能监督医院各组成部分。质量治理与改进方案，本年度工作安排无方案、打算不得分；方案涵盖不全面扣1分。22．医院质量治理制度及其落实情形。质量治理相关文件、医院办公会记录及督查记录无制度不得分；有制度未落实扣0.5分；会议记录与督查记录缺相关内容扣0.5分。12．定期进行全员医疗质量和安全教育，强化“基础理论、差不多知识、差不多技能”培训，提高全员医疗质量治理与改进的意识和参与能力。（8分）1．对全员进行医疗质量和安全教育，树立质量和安全意识，提高质量意识和参与能力情形。全员医疗质量与安全培训打算、制度和培训实施记录询咨询5名职工对培训内容与本人职责的知晓程度，每一人不合格扣0.5分。2.52．严格执行中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范和常规。实施的中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范、常规等资料询咨询3名医务人员了解对中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范和常规的知晓情形，1人不达标扣1分。33．对医务人员进行“三基”培训与达标考核情形。培训制度、院内考核资料与记录；现场考核无医务人员“三基”培训制度不得分；有制度未实施考核扣1分。2.53．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、中医病例讨论制度、会诊制度（包括外出会诊）、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写差不多规范与治理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。（8分）1．医疗质量和医疗安全的核心制度及执行情形。抽查非手术病历10份；手术病历10份核心制度齐全、内容完善，每缺一项扣1分；发觉一份病历未执行扣1分。62．医疗质量治理责任追究制度与执行情形。相关制度与工作记录无责任追究制度不得分；有制度未执行扣1分；执行有缺陷扣0.5分。24、加强对中医辨证论治水平、理法方药应用水平的检查、分析、评判，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色优势的发挥。（4分）中医辨证论治、理法方药应用情形。抽查病历20份综合评判，一份病历有缺陷扣1分。45、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的治理，建立医疗风险防范、操纵和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。（7分）1．加强医疗质量关键环节治理（如危重病人、围手术期、输血与药物不良反应、有创诊疗操作治理等）。质量关键环节治理制度（或流程）、应急方案与工作记录质量关键环节治理制度（或流程）与应急方案≥5个，并有具体的治理措施，每缺1个扣1分；内容不完善扣0.5分。32．加强重点部门、重要岗位（如ICU、CCU、急诊室、手术室、供应室等）及重点人员（转科生、进修生等）的治理。重点部门和重要岗位的治理制度、应急方案与工作记录无重点部门、岗位人员的治理措施不得分；未进行监控扣1分；每缺1个部门扣0.5分。23．有效防范、操纵医疗风险，及时发觉医疗质量和安全隐患。防范、操纵医疗风险和安全隐患的措施和执行情形的资料无相关措施不得分；发觉一例医疗风险和隐患未采取措施不得分。14．医疗不良事件，不隐瞒和漏报。相关材料（医疗纠纷、投诉登记本）发觉隐瞒和漏报不得分。1（三）医疗技术治理（20分）评判指标检查内容考核方法评分细则分值得分1．医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范畴，符合医学伦理原则，技术应用保证安全、有效，严格执行各项医疗技术的操作规程。（4分）1．开展的医疗技术（包括新技术、新业务）有法律法规依据。评审前三年中已开展新技术新业务的名目及批准文件开展新技术、新业务缺少法律法规依据和完整的审批资料不得分。12．开展的医疗技术（包括新技术、新业务）在诊疗科目范畴内。核查医疗机构执业许可证诊疗科目开展新技术、新业务不在诊疗科目范畴内不得分。13．专门的审查组织治理部门（医学伦理委员会、质量安全治理委员会）履行职责与发挥作用情形。专门的审查治理部门，工作文件与会议记录、审批档案资料有专门的审查组织治理部门、有会议记录及档案资料，每项有缺陷扣0.5分。14．科室对新技术新业务有明确的操作规程和质量安全保证措施。本年度已开展的新技术新业务的名目，诊疗操作规程与病历资料无操作规程和质量安全保证措施不得分。12．医疗技术治理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级治理、监督评判和档案治理制度。（3分）建立健全并贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评判制度、档案治理制度。提供相关治理制度，包括审批程序与新技术档案资料无新技术、新业务治理制度不得分；发觉一项已应用的新技术未通过审批不得分；一项有缺陷扣0.5分；未进行监督、评判扣1分。33．建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情形进行全程追踪治理和评判，及时发觉医疗技术风险，并采取相应措施降低风险。（4分）1．建立完善医疗技术损害处置预案。查阅相关资料无医疗技术损害处置预案不得分。12．建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。相关资料及实施记录或案例无医疗技术风险预警机制不得分；发觉风险未按方案实施0.5分。13．对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等进行评判的情形。全程追踪治理制度，评判的记录文件，案例讲明没有治理制度不得分；未进行有效安全、质量、疗效、费用等评估扣0.5分。14．及时发觉和降低医疗技术风险的措施。相关制度及案例讲明无措施不得分。14．科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，爱护患者安全。（4分）1．成立医学伦理委员会对科研项目临床观看进行审批的制度和执行情形。临床科研实验审批制度或文件医学伦理委员没有制度、未开展工作不得分；科研项目临床观看未通过审批不得分。22．在科研工作中的落实情形。抽查5份科研病历资料没有知情同意书不得分；有缺陷扣1分。25．继承发扬中医传统诊疗技术，在保证安全、有效的前提下，积极探究临床诊疗新技术。（3分）1．制定继承与发扬中医药传统疗法的方案或规划。提供制定的方案、实施材料，近三年来开展的中医药新技术名目及审批档案资料没有方案或规划不得分。12．对继承与发扬中医药传统疗法采取的鼓舞措施。没有继承与发扬中医药传统疗法鼓舞措施不得分。13．临床中医药诊疗新技术审批程序及实施情形。没有审批制度、审批材料不得分；发觉1例已应用的新技术，未通过审批不得分。16．不应用未经批准或差不多剔除的技术。（2分）新开展的医疗技术档案储存完好、内容齐全。评审前三年新开展的医疗技术档案资料发觉使用已剔除的技术不得分；清单、技术档案资料不全扣1分。2（四）重点专科质量治理（30分）评判指标检查内容考核方法评分细则分值得分1．制定并实施专科建设进展规划、工作打算和发挥中医药特色的具体措施。确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势并保持相对稳固，要紧研究课题与重点病种相结合。（6分）1．专科建设进展规划、工作打算及实施情形。专科进展规划及实施情形的资料，案例讲明或统计资料无规划及工作打算不得分；有规划未实施扣1分；具体落实工作有不足扣0.5分。12．门诊及病房设置情形（有特色门诊，床位数≥30张）。科室资料，中医特色门诊设置病种和技术项目清单开展中医特色门诊或中医特色技术项目≥5个，病房床位数≥30张，未达标每项扣0.5分。23．制定并落实发挥中医特色的治理措施。现场检查、查阅相关资料无措施不得分；有措施未落实扣0.5分。14．本科特色病种的中医治疗情形。近一年来前三位病种的统计数据资料前三位病种为本科特色病种，中成药处方/总处方≥60%，饮片处方/总处方≥30%，1项不达标扣0.5分。15．科研课题与要紧病种结合情形。前3年相关资料每年至少1个要紧病种的研究课题，不达标不得分。12．制定常见病及重点病种的中医药特色诊疗方案，并定期对实施情形进行分析、总结及评估，不断优化诊疗方案。（8分）1．本科常见病、特色病种诊疗规范与特色技术操作规程，并定期修订。本科的诊疗规范与特色技术操作规程有本科的诊疗规范与特色技术操作规程≥5个，每缺少一个扣1分，未定期修订扣1分。32．大夫、护士在临床工作能熟练运用诊疗规范与特色技术的操作规程。现场考核、抽查病历5份病历中发觉一例不符合诊疗规范不得分；现场考核3名大夫或护士操作，有一人不合格扣1分。33．临床大夫能够熟悉常用方剂许多于100首。科室常用方剂名目，现场考核考核3名大夫对常用中药方剂的把握情形，1人不合格扣1分。23．提高重点病种的辨证论治水平，具有专门的中医药诊疗方法和医院中药制剂，中医治疗率达到有关要求。（10分）1．特色病种辨证论治准确，诊断及鉴不诊断正确，理法方药一致。调查科室前五位病种，抽查病历10份，每个特色病种抽查病历2份首次病程、病程记录中无诊断和鉴不诊断内容不得分；发觉一例理法方药不一致不得分；每份辨证不准确扣1分。22．三级医师查房指导作用明显。三级医师未按时查房不得分；未表达指导作用或无中医内容扣1分；缺一级查房扣1分。23．有本科专门的中医诊疗方法。相关材料本科专门的中医诊疗方法≥3个，缺一个扣1分。24．本专业特色中药院内制剂及使用情形。病历及相关资料本专业中药院内制剂≥2种，不达标不得分；病历中有使用无记录或未使用扣1分。25．提高重点中医专科中医治疗率的措施及实施情形。提供文字资料及实施记录无具体措施不得分；重点中医专科中医治疗率≥70%，每减少5个百分点扣1分。24．医师队伍结构符合有关规定，重视本专科名老中医学术体会继承，加强专科学术继承人培养。学术（科）带头人及人才梯队满足专科中医内涵建设需要。（6分）1．老中医药专家作用的发挥（包括师承教育情形和老中医药专家查房）。老中医药专家带徒、临床体会总结和查房情形资料显示有老中医药专家师承教育、老中医药专家查房，没有不得分；缺一项内容扣1分。22．学术（科）带头人的职称、学术水平和学术地位以及对本专业的学术奉献。学术（科）带头人、人才梯队的学术档案学术（科）带头人为正高级职称、学会专业委员会委员、对本专业学术有一定奉献，一项不符合扣1分。23．科室人才梯队状况。初、中、高级人员结构合理，有一级不达标扣1分。2（五）门诊工作质量治理(20分)评判指标检查内容考核方法评分细则分值得分1．门诊布局合理，方便患者就医。（4分）1.门诊引导标识醒目、明确。实地考核门诊服务流程引导标识有缺陷扣0.5分。12.诊查床要有挂帘，X光检查要有病人防护用品和更衣处。不符合标准每处扣0.5分。13.挂号收费通柜服务。无通柜服务不得分。14.开设简易门诊、周末门诊，有复诊病人预约措施。一项不达标扣0.5分。12．有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。（3分）1.门诊分诊、预检制度及执行情形。实地考查门诊服务流程未全部实现门诊分诊、预检扣0.5分。12.设有专职咨询服务人员、导诊咨询服务台、触摸屏或滚动屏。实地考查无专职咨询服务人员、导诊咨询服务台及触摸屏或滚动屏缺一项扣0.5分。13.首诊负责制、疑难病例转诊或科间会诊制度等落实情形。治理制度、抽查病历无制度不得分；有制度未落实扣0.5分。13．依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实一般门诊、专科门诊、专家门诊职责，开设的中医药特色专病门诊达到有关要求，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。（6分）1.门诊医师的安排、调配情形。副主任医师以上人员出门诊比例。相关统计资料副主任医师以上人员出门诊比例≥60%，每减少5%扣1分；无调配措施扣1分。22.一般门诊、专科门诊、专门（专家）门诊治理情形，有专家错峰措施。相关治理制度、门诊排班表一般门诊、专科门诊、专门（专家）门诊治理制度，缺一项扣0.5分；无专家错峰措施扣0.5分。13.门诊病人投诉及处理情形。医疗投诉与处理制度及记录无制度扣0.5分；无记录扣0.5分。14.中医特色（专病）门诊设置情形。相关统计资料特色（专病）门诊≥30个，中医门诊人次占门诊总人次的70%以上，门诊中医师满足患者需求，年龄结构合理，不达标不得分。15.外院进修人员出门诊授权批准程序及执行情形。授权批准的程序、制度；抽查处方没有外院进修人员出门诊授权批准程序不得分；发觉一人不符合规定不得分。14.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要。（4分）开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要。提供开展的诊疗服务项目清单开展的门诊诊疗服务，不低于相关规定，未达到要求不得分。45.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。（3分）执行传染病预检分诊制度和报告制度。相关规章制度及督查记录无相关制度不得分；执行有缺陷扣1分。3（六）急诊质量治理﹙30分﹚评判指标检查内容考核方法评分细则分值得分1．急诊科独立设置，布局合理，满足急诊工作需要。（2分）1.设置独立的急诊科，布局合理。实地考查能提供24小时急诊服务的二级临床学科≥4个，缺一个学科扣0.5分；布局不合理扣0.5分。12.各科室对急诊工作的和谐性。现场考核急诊会诊到位时刻≤10分钟，有一科不达标不得分。12．急诊专业设置合理，能够提供中医、中西医结合急诊医疗服务。建立并不断完善中医、中西医结合急诊诊疗常规，提高急诊中医药使用率。（6分）1.制定中医、中西医结合急诊诊疗常规并定期修订。相关资料未制定中医、中西医结合急诊诊疗常规不得分；未及时修订扣1分。32.提供中医、中西医结合急诊医疗服务，提高急诊中医药使用率。抽查急诊留观病历5份无中医、中西医结合内容不得分；中医药使用率≤30%扣1分。33．急诊专业队伍稳固，人员相对固定，医务人员通过急诊专业培训，能够胜任急诊工作；有熟练把握中医、中西医结合知识与技能的人员指导急诊工作；急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。（7分）1.急诊专业队伍配置合理，通过急诊专业培训。人员相对固定，并有人员空缺与应急时的调配方案。人员名单；人员空缺与应急时的调配方案。培训证明资料由具备急诊专业能力的主治医师、主管护师及以上人员主持医疗、护理工作，不符合扣1分；人员配置能确保提供24小时×7天的急诊服务，不符合扣1分；有人员空缺替代程序与有效的联络途径，一个不合格扣1分；抽查5名医务人员培训证明资料，缺一份扣1分。32.急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。人员名单；抽查抢救病历5份由具备急诊专业能力的主治医师及以上人员主持抢救，不符合要求不得分。23.急危重症患者抢救成功率。统计资料急危重症患者抢救成功率≥80%，每减少5个百分点扣1分。24．急诊设备设施完备，急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练把握中、西医急诊知识和技能。（7分）1.急诊急救设施、设备完备，抢救设备完好率为l00%，急救药品充足。急诊设备与设施配置名目，急救药品清单；空缺与应急时的调配方案，设备保养记录；现场抽查急诊设备、设施配置不充足，缺少性能良好的心肺复苏设备不得分；抢救设备100%完好，有查验与爱护记录，有缺陷每项扣1分。急救药品不全扣1分。32.医护人员能够熟练、正确使用急救设备。现场考核3人抽查2名大夫，1名护士对要紧设备操作的熟练程度，每人1项不合格扣1分。23.急诊专业的医护人员心肺复苏技能，中医急症知识和技能。现场考核3人抽查2名大夫，1名护士心肺复苏技能实际操作、中医急症知识应用能力，每一人有缺陷扣1分。25．加强急诊质量全程监控与治理，落实核心制度，专门是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便利、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作，建立与医院功能任务相适应的重点病种急诊服务流程与规范，保证患者获得连贯医疗服务。（5分）1.制定并执行急诊核心制度（首诊负责制、交接班制度、抢救制度、依据病情优先获得诊疗的程序等）。核心制度；抽查留观病历5份（包含急危重症抢救）制度不健全，缺一项扣1分；未执行或执行有缺陷扣1分。22.急诊、入院、手术“绿色通道”运行情形。现场检查对危重抢救病人十分钟内诊疗处置情形；抽查3人次，每1人次不在规定时刻内到达现场扣1分。13.科间紧密协作，规范急诊服务流程（急诊检验、放射、用血、药剂、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节及时、安全、便利、有效）。现场考核急诊手术可在院内提供24小时×7天的服务，并有优先程序规定，没有不得分；对成批伤病员有检伤分类程序，无分类检伤程序不得分；急诊用血可提供24小时×7天的服务，并有优先程序规定，没有不得分；急诊检验提供24小时×7天的服务并有优先程序规定，没有不得分；急诊放射等医学影像检查提供24小时×7天的服务并有优先程序，没有不得分。26．加强急诊留观患者治理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时刻平均不超过72小时。（3分）加强急诊留观患者治理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时刻平均不超过72小时。抽查10份留观病历记录急诊留观时刻≤72小时，一份不达标扣1分。3（七）病房质量治理﹙40分﹚评判指标检查内容考核方法评分细则分值得分1．制定并实施常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗方案。定期对方案实施情形进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对要紧病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估,并制定改进措施。（6分）1.制定并实施常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗方案，并对实施情形进行分析、总结及优化。查阅文字资料；抽查病历5份每科常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗方案≥5个，每缺一个病种扣1分；病历中发觉未按制定的方案实施，每例扣1分；未定期进行分析、总结及优化扣1分。32.对本科前三位病种疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估,并制定改进措施。近三年来的统计资料及总结未对本科前三位病种疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估不得分；无改进措施扣1分。32．实行患者病情评估制度，遵循诊疗方案制定诊疗打算，并进行定期评估，依照患者病情变化和评估结果调整诊疗打算。（4分）在主任、主治医师查房记录中应表达对患者病情评估的内容，并应依照患者的病情变化及时调整诊疗打算。抽查病历5份主任、主治医师查房记录未对患者病情进行评估不得分；病情变化未及时调整诊疗方案扣2分。43．落实三级医师负责制，加强护理治理。（6分）1.严格执行首诊负责制度。首诊负责制度和工作流程无制度不得分；不能做到完整、连续不得分；门诊、急诊、内科、外科各抽查1名在班医师询咨询其对转院与转科程序的了解程度，有缺陷每人扣0.5分。12.严格落实三级医师查房制度。三级医师查房制度；运行病历10份无制度不得分；内科、外科各抽查5份运行病历，病历中缺三级医师查房记录扣2分；查房次数不足、缺乏指导作用扣1分。33.分级护理制度。分级护理制度；运行病历抽查5份抽查2名病房护士对分级护理制度知晓情形，1人不合格扣0.5分；现场调查2名病人，了解分级护理到位情形，1人不达标扣1分。24．规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。（4分）1.抗菌药物分级治理规定及实施情形。本院分级治理规定无分级治理规定不得分；发觉一例未按规定使用扣0.5分。12.严格、合理、正确使用抗菌药物，辨证使用中成药情形。统计资料；抽查运行病历5份、处方发觉1处越级使用抗菌药物扣0.5分；每发觉一例超适应症用药扣0.5分；使用中成药不辨证，每处扣0.5分。13.抗菌药物用量监控与干预措施。30张门诊处方；工作记录无监控记录不得分；有专门情形未实施干预扣0.5分。14.血液制品、静脉高营养制品用量监控措施情形。抽查病历5份无监控记录不得分；有专门情形未实施干预扣0.5分。15．有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。（2分）1.危重患者抢救流程与上报制度。危重抢救制度、上报制度、各种应急预案、工作流程、记录；相关统计资料相关制度不全，缺一项扣0.5分。12.有临床院感治理小组、医院感染报告制度和畅通的网络。相关工作记录无临床院感治理小组或未开展工作不得分；发觉院感病例漏报不得分。16．加强运行病历的监控与治理，落实核心制度和规范要求。（3分）1.院、科两级病历质控体系健全。相关资料院科两级质控体系不健全不得分。12.院级病历质量治理部门制度健全，职责明确，并有效开展工作。提供病历质控记录抽查运行病历5份无制度不得分；奖惩措施落实不到位扣0.5分。13.定期对病历质量检查情形进行分析、反馈。查阅文字资料无定期分析、反馈不得分。17.开展重点病种质量监控治理。（3分）重点病种质量监控治理情形。查阅文字资料无重点病种统计、分析、监控的资料不得分。38．实行手术资格准入、分级治理制度，重大手术报告、审批制度。有创诊疗操作按手术诊疗治理。（3分）手术资格准入、分级治理、重大手术报告、审批制度及执行情形。提供资料，抽查运行病历5份制度不全，缺一项扣1分；发觉一例未按制度执行扣1分。39．加强围手术期质量操纵，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观看及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。（3分）1.各类围手术期治理制度（大中型手术术前讨论制度、手术知情同意签字制度、手术医师分级治理制度、手术患者接送流程）。提供相关文件无相关治理制度不得分；制度不全，缺一项扣1分。22.制度执行情形。抽查手术病历5份发觉一例手术未按规定执行不得分。110．麻醉工作程序规范，术前麻醉预备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观看。（5分）1.人员结构合理，定期培训，制定麻醉师访视制度、麻醉诊疗常规和操作规范、麻醉后复苏治理制度及应急预案。提供相关文件及记录、麻醉科人员名单、资质证明、连续教育材料；麻醉记录麻醉科负责人具有副主任医师以上职称，麻醉医师具有医师以上职称并通过专业培训，有一项不达标扣2分；制度不全，缺1项扣1分。32.加强麻醉药品治理，执行麻醉设备操作规程，麻醉设备定期爱护保养，空气调剂系统定期监测。工作制度；实地考查制度不全，缺1项扣1分；发觉一处有缺陷扣1分。211．采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。（1分）制定单病种择期手术患者入院前常规检查项目相应规定，缩短择期手术患者术前平均住院日。抽查手术病历3份单病种择期手术患者手术前平均住院日≤3天，不达标不得分。1（八）重症监护质量治理(30分)评判指标检查内容考核方法评分细则分值得分1．重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科室间紧密协作，保证诊疗工作需要。（5分）1．重症监护病房布局合理。设置方案、实地考查重症监护床位≥2/100张，不达标不得分；ICU病床每床的占地面积≥15M2，床间距≥1.5m，每个ICU12．人员配备与床位数匹配情形。人员名册ICU专科医师人数与床位数之比≥0.8以上，ICU专科护士人数与床位数之比≥2.5以上，不达标不得分。13．配备危重症病人救治的必备设施、设备（如每床监护仪、呼吸机、血氧仪，并应有输液泵、有创压力设备等）及其它设备（诊疗设备、能源应急供应等）。必备的设施设备、差不多设施设备名目1护士站不能看到全部病人，且无监视装置作补充不得分。14．科室间紧密协作。专科会诊制度；现场考核无专科会诊制度扣0.5分；现场考核放射、检验、功能检查等医技科室及时和协同服务，紧急呼叫≤10分钟，不达标扣0.5分。12．医务人员实行岗位准入治理，强化理论与技能培训，提高业务水平和运用中医药知识技术的能力，提高中医药在重症抢救过程中参与的程度。（10分）1．人力资源配置与医务人员准入制度。ICU工作人员名册，相关制度、证明文件中医类师占医师总数≥50%，50%护士同意过ICU训练，不达标扣1分；无准入制度、培训证明每项扣1分。22．业务培训情形（包括：循环监测、呼吸支持、抗生素使用、营养支持治疗等）；专业技术人员运用知识技术的能力。培训记录无相关培训记录不得分。2诊疗操作常规；现场考核23．提高运用中医药知识技术的能力，提高中医药在重症抢救过程中参与的程度。抽查运行病历2份；现场考核中医药参与使用率≥30％，不达标不得分；使用中药不辨证每次扣1分；使用不合理扣1分。2考核3名大夫中医药知识的把握情形，一人不合格扣1分。23．建立健全重症监护病房质量治理制度，提高危重症患者抢救成功率。（10分）1.重症患者抢救成功率≥80％。统计数据；抽查病历5份不达标，每少5个百分点扣1分。32.质量治理制度与执行情形，重点是与病人安全和医疗质量相关的内容。相关治理制度、记录；抽查运行病历2份环节质量治理制度（包括环节治理、疑难、死亡病历讨论、三级医师查房对病情变化、合并症、急危重症的处理意见等）、并有监控记录，每缺一项扣1分；有缺陷扣0.5分。4抽查病历发觉一项不合格扣1分。34．严格执行患者出入重症监护病房准入标准。（5分）1.重症监护病房收治、转出标准合理。随机抽取近6个月的入住ICU的病历5份从入院登记本和病历了解对“病人收入、转出ICU标准”的执行情形，每发觉1例不符合要求扣1分。32.对危重病人进行评估。危重病人评分标准；抽查病历无评分标准不得分；随机抽查病历缺1例未评分扣1分。2（九）感染性疾病和医院感染治理(40分)评判指标检查内容考核方法评分细则分值得分1．按规定设立感染性疾病科，严格执行门诊患者预检分诊制度。（2分）1.医院按规定设立感染性疾病科。科室设置及人员名单；现场抽查未按规定设科不得分；未按要求配备人员和培训扣0.25分。0.5感染性疾病科单独设区，布局流程符合防控要求,不合格不得分。0.52.感染性疾病科开展工作情形，严格执行门诊患者预检分诊制度。科室治理制度、工作流程及统计资料；现场考核科室治理制度健全，岗位职责明确，预检分诊制度落实到位，有缺陷扣0.5分。0.5个人防护不到位不得分，消毒隔离工作不到位扣0.25分。0.52．严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，建立健全规章制度。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（3分）1.贯彻落实传染病相关法律、法规的会议记录、发放文件记录和培训记录。文字资料无培训记录不得分。12.建立健全规章制度并组织实施。相关规章制度及督查记录无应急处理预案及传染病报告制度不得分；传染病相关规章制度与落实有缺陷扣0.5分。13.设专职人员进行传染病疫情网络直报（专人、专机、专网直报）。传染病登记资料、统计资料；现场抽查网报设施未设定专职传染病报告人员，传染病报告率未达100%，网络直报设施不能保持正常运行不得分；有缺陷扣0.5分。13．依照国家有关的法律法规，按照《医院感染治理方法》要求，制定并落实医院感染治理的各项规章制度，建立完善的医院感染治理组织体系。医院感染治理部门实行目标治理责任制，职责明确。（3分）1.建立完善的医院感染治理组织体系。设有独立的医院感染治理部门，院、科两级治理组织结构与工作情形。组织机构及人员名单；工作记录未按规定设立科室不得分；无感染治理委员会和科室感染治理小组不得分。0．5院感委员会会议记录：院长主持院感会议，并解决实际咨询题，未做到不得分；无感染治理小组工作记录不得分。0．52.制定并落实医院感染治理的各级人员职责及各项规章制度。文字资料无规章制度与职责不得分；资料不全扣0.5分。13.将医院感染治理指标纳入医院质量治理与连续改进工作方案中。感染委员会相关文字资料没有纳入医院质控治理不得分；执行有缺陷扣0.25分。0.54.专职人员每年同意市感控中心专业知识培训及相关院感会议，提倡持证上岗。文字资料及院感事件应急处理预案查看培训证明，一人未参加培训扣0.25分。0.54．医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染操纵要求。（2分）门诊、病房、急诊、感染性疾病科、手术室、供应室等的建筑布局、设施、流程符合感染防控要求。现场考查建筑布局和工作流程符合感控要求，有缺陷扣1分，有重大缺陷不得分。25．落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环镜卫生学监测和医院感染报告制度。（3分）1.开展综合性监测，开展院感病例前瞻性监测。查看监测的原始资料及统计数据综合性监测有缺陷扣0.25分（即只开展回忆性监测、未开展前瞻性目标监测），导管、呼吸机和尿管监测，缺一项扣0.25分。1对院感专门信息或院感事件及时采取有效操纵措施的记录，有缺陷扣0.25分。0.5医院感染现患率≤10%，现患调查率≥96%，一项不达标不得分。0.52.消毒灭菌监测及环境卫生学监测。对消毒灭菌成效及环境卫生学进行监测。查看原始记录定期对消毒灭菌成效及环境卫生进行监测，记录齐全，有缺陷扣0.5分。0.53.医院感染报告制度。定期向临床科室反馈信息，指导改进。原始资料及时报告院感病例并对监测资料进行分析、定期反馈临床，有缺陷扣0.25分。0.56．加强对医院感染操纵重点部门的治理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。住院、出院、死亡病人的床单位处置符合医院感染治理的要求。（5分）1.重点部门的监控：感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。1.重点部门的建筑布局、流程、科室规章制度。现场查看科室设置、建筑布局、流程应符合行业规范要求，规章制度齐全，有缺陷不得分。0.52.消毒灭菌监测（医疗器械的清洗、消毒、灭菌；灭菌质控监测；环境卫生学、个人防护、手卫生、洗手设施、呼吸机、内窥镜及附件清洗、消毒；活检钳灭菌及成效监测）。原始记录；现场查看消毒灭菌监测（医疗器械的清洗、消毒、灭菌；灭菌质控监测；环境卫生学、个人防护、手卫生、洗手设施、呼吸机、内窥镜及附件清洗、消毒；活检钳灭菌及成效监测），一项不合格扣0.5分；记录不全扣0.5分。22.医疗废物治理。1.医疗废物治理制度健全，职责明确。医疗废物遗撒泄露应急处理预案。文字资料无应急处理预案不得分；制度健全，职责明确，落实有缺陷扣0.25分。0.52.医疗废物标识、分类收集，锐器放入利器盒；个人防护到位。现场抽查不分类混放及锐器未放入利器盒不得分；标识有缺陷扣0.25分；个人防护有缺陷扣0.25分。0.53.医疗废物密闭运输流程合理，医疗废物暂存处符合要求；医疗废物交接登记。现场抽查；原始记录不符合要求不得分；有缺陷扣0.25分；交接登记有缺陷扣0.25分。13.住院、出院、死亡病人的床单位处置符合医院感染治理要求。现场抽查不符合要求不得分；有缺陷扣0.25分。0.57．加强对医院感染操纵重点项目的治理。（5分）目标监测：呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致的血行感染、留置导尿管所致的尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。原始资料及统计数据未进行监测不得分；每缺一项扣2分；监测有缺陷扣1分。58．医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。（3分）临床科室执行情形。原始资料、记录；现场抽查无制度不得分；有缺陷扣0.25分；现场抽查2名医护人员无菌操作换药或各种穿刺，不规范扣0.5分/环节；2名医护人员洗手，不规范扣0.5分/人；有职业损害治理制度及处理措施，定期上报市感控中心，有缺陷扣0.5分。39．对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定能够重复使用的医疗器械、实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行成效监测。（4分）1.一次性医疗用品的使用、购进的规章制度及审核制度。文字资料一次性医疗用品购进审核制度，并有审核记录，未做到不得分；一次性使用医疗用品无资质或物品与证件不相符者不得分；证件过期未及时更换扣0.5分。22.按规定能够重复使用的医疗器械、实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行成效监测。监测记录、现场查抽查口腔科、内窥镜室等，发觉一例不合格扣1分；监测记录不全扣0.5分。210．开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与治理。（5分）1.抗生素合理使用相关规章制度与执行情形。抗生素使用率≤50%。文字资料、统计数据；抽查呼吸科病历5份。无相关规章制度不得分；发觉一例未按药敏指导使用抗生素扣0.5分；抗生素使用率>50%扣1分。32.开展耐药菌株监测，为临床提供细菌学与药物敏锐学检查结果。文字记录未开展耐药菌株监测不得分；对耐药菌株感染及时报告，及时有效操纵，