医院培训课件：《护理工作制度》

护理工作制度

护理工作制度内容主要内容Title新增、修订护理工作制度Title护理工作制度内容第一章护理行政管理制度第二章临床护理工作制度第三章护理质量、安全管理制度第四章护理教学、科研管理制度1234第五章临床特殊护理单元工作制度第六章护理文书书写规范56第一章护理行政管理制度一、护理部工作制度二、护理制度、操作常规变更批准制度三、护理请示报告制度四、护理工作会议制度五、护士长例会制度六、病区工休座谈会制度七、护理排班制度八、护士请假、休假制度九、各级护理人员的管理规定十、护士岗位管理规定十一、临床护士分层管理制度十二、护士分层次使用管理规定十三、宿州市立医院专科护士使用与管理规定第一章护理行政管理制度十四、新护士岗位管理办法十五、护理员管理制度十六、护士招聘管理制度十七、护士长考核、调整、提拔的管理制度十八、护理人员聘用资质、薪酬、福利相关制度十九、紧急/特殊状态下储备护理人力资源调配制度二十、护士长夜查房制度二十一、护理人员奖惩制度二十二、护理投诉管理制度二十三、护理人员仪表行为规范二十四、护理信息系统工作站管理制度二十五、护理新技术准入制度第二章临床护理工作制度一、早会制度二、病房管理制度三、特殊科室护理管理制度四、重点环节护理管理制度五、患者入院、出院、转科管理制度（一）患者入院工作制度（二）患者出院工作制度（三）患者转科制度六、探视、陪护制度七、健康教育制度八、患者饮食管理制度九、病房消毒隔离制度第二章临床护理工作制度十、病人外出请假管理制度十一、病人陪检陪送制度（一）急诊抢救护送病人制度（二）病区病人陪检制度（三）门诊病人就诊、检查、住院陪送制度十二、观察和处置患者用药与治疗反应的制度与流程十三、库房管理制度十四、一次性物品管理制度十五、病区冰箱管理制度十六、护理重点环节应急管理制度十七、抢救工作制度第二章临床护理工作制度十八、仪器设备使用及维护制度（一）仪器设备和抢救物品使用管理制度（二）PDA使用管理制度（三）仪器设备使用中发生意外的处理措施1、心电监护仪使用中的意外及处理措施2、除颤仪使用中的意外及处理措施3、输液泵、注射泵使用中的意外及处理措施4、吸引器使用过程中的意外及处理措施5、心电图机使用过程中的意外及处理措施十九、抢救室管理制度二十、治疗室工作管理制度第二章临床护理工作制度二十一、换药室工作制度二十二、护理查房、护理会诊与病例讨论制度（一）护理会诊制度（二）护理查房制度（三）病例讨论制度二十三、护理评估制度二十四、患者出院后随访制度二十五、标本采集制度二十六、肠外营养液配制管理制度第三章护理质量、安全管理制度一、护理质量管理委员会工作制度二、医护沟通制度三、护患沟通与告知工作制度四、护理质量评价与持续改进制度五、护理文书质量监管制度六、分级护理制度七、危重病人质量检查制度八、危重患者风险评估制度和防范措施九、患者身份识别制度十、产房与病房、新生儿室患儿转接制度（一）产房与病房转接制度（二）产房与新生儿室患儿转接制度第三章护理质量、安全管理制度十一、转科交接登记制度、关键科室间患者交接流程（一）转科相关制度

（二）急诊、临床科室、手术室、ICU专科之间患者识别：（三）关键科室间患者交接流程十二、危重病人院内转运与交接制度十三、手术病人术后转运制度十四、药品安全管理制度（一）病区药品的管理制度（二）高危药品管理制度（三）重点药物观察制度及程序（四）化疗药物的配置及使用制度第三章护理质量、安全管理制度十五、安全输血制度（一）抽血交叉配血查对制度（二）取血查对制度（三）输血查对制度（四）输血过程质量管理制度十六、输注药物配伍禁忌管理制度十七、围手术期护理评估制度十八、病人跌倒、坠床风险评估、防范制度及伤情程度认定（一）跌倒/坠床风险评估制度（二）跌倒/坠床风险防范报告制度（三）跌倒/坠床伤情程度认定第三章护理质量、安全管理制度十九、压疮风险评估、监控与处置制度（一）压疮风险评估制度（二）压疮监控与处置制度二十、压疮护理小组工作制度二十一、导管滑脱风险防范与报告制度（一）导管滑脱风险评估防范制度（二）导管滑脱处理报告制度二十二、主动报告护理安全（不良）事件非惩罚性制度二十三、宿州市立医院优质护理管理制度二十四、健康教育处方制度第三章护理质量、安全管理制度二十五、护理查对制度（一）三查八对制度（二）医嘱査对制度（三）医嘱执行制度（四）服药、注射、输液查对制度二十六、护士值班、交接班制度二十七、危重病人抢救制度二十八、危重病人上报制度二十九、手术患者识别制度三十、护理人员职业安全防护制度第三章护理质量、安全管理制度三十一、特殊科室护理人员职业安全防护制度（一）血液透析室护理人员职业安全防护制度（二）手术室护理人员职业安全防护制度（三）消毒供应中心护理人员职业安全防护制度（四）感染性疾病科护理人员职业安全防护制度（五）肿瘤科护理人员职业安全防护制度三十二、输液反应处理报告制度三十三、输血反应处理报告制度三十四、护理重点环节应急管理制度三十五、保护病人隐私制度三十六、医务人员职业卫生防护制度第三章护理质量、安全管理制度三十七、宿州市立医院疼痛管理制度（一）疼痛管理制度（二）疼痛护理规范三十八、宿州市立医院深静脉血栓防范管理制度（一）下肢深静脉血栓（DVT）预防管理制度（二）下肢深静脉血栓（DVT）防治的护理规范三十九、住院患者自杀防范管理制度四十、病房安全管理制度第四章护理教学、科研管理制度一、护理教学管理制度二、临床护理带教老师管理制度三、护理科研管理制度四、护理人员考核制度五、在职护士继续教育制度六、护士业务学习管理制度七、进修护士管理制度八、实习护生管理制度第四章护理教学、科研管理制度九、新护士岗前培训制度十、护理人员“三基”培训与考核制度十一、轮转护士管理制度十二、护理管理人员培训制度十三、护理骨干培训制度十四、护士专科岗位能力培训制度十五、护理人员外出学习管理办法十六、紧急/特殊状态下储备护士培训及考核制度第五章临床特殊护理单元工作制度分娩室工作制度分娩室消毒隔离制度母乳喂养制度母婴同室消毒隔离制度奶瓶奶嘴奶具的清洗消毒制度儿童重症医学科管理制度儿童重症医学科仪器设备管理制度儿童重症医学科抢救工作制度儿童重症医学科消毒隔离制度儿童重症医学科感染管理制度儿童重症医学科探视制度儿童重症医学科工作人员入室管理制度第五章临床特殊护理单元工作制度儿童重症医学科护理工作制度儿童重症医学科护理查对制度儿童重症医学科患者转科（院）制度儿童重症医学科患者外出检查制度配奶区管理制度新生儿安全管理制度新生儿核对制度新生儿沐浴室消毒隔离制度预防接种安全注射制度新生儿病区管理制度母婴同室产妇出院回访制度新生儿专业护士准入制度第五章临床特殊护理单元工作制度新生儿安全用药管理制度新生儿用药后观察制度新生儿剧、毒、麻、高危险药品管理制度新生儿病房消毒隔离管理制度

新生儿病房隔离室管理制度新生儿暖箱消毒管理制度新生儿奶具消毒管理制度新生儿病房护理安全管理制度新生儿身份识别管理制度新生儿用氧管理制度CCU工作制度第五章临床特殊护理单元工作制度手术室管理制度手术室消毒隔离制度手术室护理安全制度手术部位标识制度手术室访视制度手术术后支持服务制度手术室与临床沟通制度手术室病理标本管理制度手术外来器械管理制度手术物品清点制度手术安全核查制度手术患者交接确认制度第五章临床特殊护理单元工作制度手术室质量管理追溯制度手术分级管理制度（一）手术及有创操作分级（二）各级护士手术权限（三）高度风险手术PACU工作制度手术间管理制度手术患者识别制度手术室药品管理制度手术室安全用药使用制度感染手术管理制度手术中预防压伤、压疮制度第五章临床特殊护理单元工作制度手术室一次性物品管理制度手术室无菌物品管理制度手术室医疗废物管理制度手术室安全输血制度手术室消防安全制度手术室易燃、易爆设备设施管理制度手术室易燃、易爆物品管理制度ICU病房管理制度ICU入、出室制度ICU医院感染管理制度ICU一次性物品管理制度第五章临床特殊护理单元工作制度ICU仪器设备管理制度ICU探视管理制度ICU紧急情况下人力资源调配制度ICU储备药品管理制度ICU护理查房制度ICU护理会诊制度ICU业务学习制度ICU在职护士继续教育制度血液透析室护理管理制度血液透析室工作制度透析液和透析用水质量检测制度第五章临床特殊护理单元工作制度血液透析患者登记制度血液透析室病历管理制度血液透析室水处理间规章制度血液透析室库房管理制度血液透析室患者接诊制度血液透析室医务人员培训制度血液透析室设备维护制度血液透析室医疗垃圾管理制度血液透析室一次性物品管理制度血液透析室工作人员手卫生制度血液透析室消毒隔离制度第五章临床特殊护理单元工作制度血液透析室医院感染监测及报告制度血液透析室健康教育制度CSSD工作制度

CSSD消毒隔离制度CSSD质量管理及其监测制度CSSD质量追溯与召回制度CSSD安全管理制度CSSD器械管理制度CSSD外来医疗器械管理制度CSSD设备管理制度CSSD职业安全防护制度第五章临床特殊护理单元工作制度CSSD与临床定期沟通意见反馈及落实制度CSSD持续质量改进制度及措施CSSD下收下送制度急诊绿色通道制度急诊预检分诊制度急危重症优先处置制度急诊护士与院前急救护士交接制度急诊科护士与病房护士交接制度急诊科护理工作制度急诊抢救室工作制度急诊观察室工作制度

第五章临床特殊护理单元工作制度急诊仪器管理制度急诊科安全转运病人制度急诊输液室工作制度导管室安全管理制度导管室参观制度导管室查对制度导管室感染管理制度导管室介入性导管耗材使用管理制度内镜中心护理管理制度内镜中心消毒隔离制度第五章临床特殊护理单元工作制度门诊预检分诊制度门诊感染管理及消毒隔离制度门诊健康教育制度门诊危重症优先处置制度门诊护理管理制度门诊换药室管理制度高压氧舱氧气房管理制度高压氧舱供气管理制度高压氧舱治疗患者进舱须知第六章护理文书书写规范第一节基本要求第二节体温单第三节医嘱单第四节住院患者入院护理评估记录单第五节生活自理能力评估单第六节压疮风险评估单第七节管道滑脱危险因素评估单第八节跌倒/坠床风险评估单第九节深静脉血栓评估第六章护理文书书写规范第十节疼痛评估第十一节住院患者护理记录单第十二节手术护理记录单第十三节产科护理记录单第十四节特殊护理记录单第十五节住院病人健康教育评价单第十六节护理会诊单第十七节各种告知同意新增、修订护理工作制度一、分级护理制度（修订）二、危重患者风险评估制度和防范措施（新增）三、输血过程质量管理制度（新增）四、压疮风险评估制度（修订）五、导管滑脱风险评估防范制度（修订）六、保护病人隐私制度（新增）七、病房消毒隔离制度（修订）新增、修订护理工作制度八、患者入院、出院、转科管理制度（修订）九、护理评估制度（新增）十、宿州市立医院优质护理管理制度（新增）十一、患者自杀应急预案及程序（修订）十二、临床护理教师的选拔与培养（修订）十三、护理人员考核制度（修订）十四、护理骨干培训制度（新增）一、分级护理制度（修订）1、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。2、患者的护理级别应当以患者病情和生活自理能力为依据，由医护人员共同确定：生活完全不能自理且病情不稳定的患者、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者需确定一级护理。护理级别需根据患者的情况变化进行动态调整。3、确定护理级别需在病人床尾插上或床头显示屏有分级护理标识：一般特级、一级护理红色，二级护理绿色，三级护理无标识。一、分级护理制度（修订）4.特级护理病情依据：（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要需要严密监护生命体征的患者。一、分级护理制度（修订）工作标准：护理人员要求：重症监护病房护士与床位之比：白天实行1:1床边监护，（夜间可按1:2-3）监护病人；普通病房应设特护小组，实行24小时连续监护。原则上要求由经过岗位培训的本院注册护士实施护理。质量标准：（1）完成规定的工作内容，85分为合格。（2）病人及家属满意。一、分级护理制度（修订）工作规范：（1）按照病情需要观察病人，根据病情或医嘱准确监测各项观察指标，包括患者病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等。病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。（2）用药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）。输液通畅、无外渗，输液卡记录清晰准确，留置针护理符合要求。患者按时接受各种治疗（如口腔护理、会阴擦洗、吸氧、雾化、鼻饲、气管切开、换药等），实际操作与记录相符。（3）准确记录入量包括：饮水、食物中含水量、TEN、输液量和输血量，出量包括大小便量、呕吐量、咳血量、痰量、胃肠减压量、各种引流、渗出等。每日小计总计各一次，出入量不平衡应及时汇报分管医生。一、分级护理制度（修订）（4）基础护理：①保证病危、大手术或有特殊需要的患者穿病员服、床单元清洁、干燥、无渣屑、无血、无尿渍。②协助进餐并观察进餐情况。③保证头发、胡须、指（趾）甲三短，面部、口腔、皮肤、头发、手足、会阴、肛门七洁。专科护理根据各科疾病特点建立专科护理常规并遵照执行。（5）保证患者安全：①按时翻身变换体位，时刻保持舒适功能位。②昏迷病人加床栏，烦躁病人约束得当有告知同意书和每班记录，抽搐病人放牙垫，昏迷者义齿应取下。③注意保护病人隐私。一、分级护理制度（修订）④不可避免压疮上报有评估，发生压疮者有上报与预防措施，每天必须有一次记录皮肤情况。⑤两条以上引流管道有标识，异常引流有记录并及时上报。⑥呼吸机管路保持通畅，躁动患者每班应交接记录气管插管至门齿的确切位置。（6）床旁交接班应根据病情特点详细交接，包括病人床号、姓名、诊断、心理、特殊检查及落实情况、目前治疗护理存在问题及下一班需注意问题。大手术病人应包括病人床号、姓名、入室时间、麻醉及手术名称、术中出血、术后生命体征监测、伤口敷料及管道、专科病情、病人目前情况及需注意问题。一、分级护理制度（修订）5、一级护理病情依据：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。工作标准：护理人员要求：病房护士与床位之比达到1:0.4-0.5。一级护理中的重症患者的护理原则上由本院注册护士负责，进修和试用期护理人员必须在注册护士的指导下工作。一、分级护理制度（修订）质量标准：（1）完成规定的工作内容，90分为合格。（2）病人及家属满意。工作规范：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。病情变化时随时通知医师处理并记录。（2）根据患者病情及医嘱，按时准确测量生命体征，并记录。（3）根据医嘱，给药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）。输液通畅、无外渗，输液卡记录清晰准确，留置针护理符合要求。正确实施各种治疗（吸氧、雾化、鼻饲、换药等）。一、分级护理制度（修订）（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理。基础护理应做到：A.床单位整洁、舒适。B.病人卧位适当，符合病情和诊治要求。C.病人清洁舒适：五官、皮肤、指、趾、头发、会阴清洁。D.实施安全的护理措施，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等（参照医院相关的标准和要求执行），无护理并发症（烫伤、压疮、坠床、口腔炎）。（5）提供护理相关的健康指导：运用多种形式针对病人不同需要进行健康教育。把握入院、住院过程健康教育及出院指导。一、分级护理制度（修订）6、二级护理病情依据：（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者。工作标准：护理人员要求：病房护士与床位之比达到1:0.35-0.4。由本院注册护士执行观察、治疗和护理记录，进修和试用期护理人员可以为患者提供生活护理措施，其它工作必须在注册护士的指导下进行。质量标准：（1）完成规定的工作内容，90分为合格。（2）病人及家属满意。一、分级护理制度（修订）工作规范：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情和医嘱，测量生命体征并记录。（3）根据医嘱，给药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）。输液通畅、无外渗，输液卡记录清晰准确，留置针护理符合要求。正确实施各种治疗（吸氧、雾化、鼻饲、换药等）。（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。（5）提供护理相关的健康指导：运用多种形式针对病人不同需要进行健康教育。把握入院、住院过程健康教育及出院指导。一、分级护理制度（修订）7、三级护理病情依据：（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者。工作标准：护理人员要求：病房护士与床位之比达到1:0.25-0.3。由本院注册护士执行观察、治疗和护理记录，进修和试用期护理人员可以直接为患者提供生活护理措施，其它工作必须在注册护士的指导下进行。质量标准：（1）完成规定的工作内容，90分为合格。（2）病人及家属满意。一、分级护理制度（修订）工作规范：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情和医嘱，测量生命体征。（3）根据医嘱，给药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）。输液通畅、无外渗，输液卡记录清晰准确，留置针护理符合要求。正确实施各种治疗（吸氧、雾化、鼻饲、换药等）。（4）提供护理相关的健康指导：运用多种形式针对病人不同需要进行健康教育。把握入院、住院过程健康教育及出院指导。二、危重患者风险评估制度和防范措施（新增）（一）危重患者风险评估制度1、病危、病重、大手术后患者、特级护理患者、病情变化患者均为危重风险患者。2、危重患者风险管理重点在：压疮管理、管道滑脱、跌倒/坠床、深静脉血栓、用药安全、转运交接、病情变化等方面。评估分别根据意识状态评分、诺顿改良压疮评分量表、管道滑脱危险因素量表、跌倒/坠床风险评价表、深静脉血栓风险评估表，严格按要求执行，确保病人安全。3、建立实施由护理部主任-科护士长-护士长护理风险三级质量控制网络，根据评估情况加强对危重病人管理及护理措施落实情况质量督查。二、危重患者风险评估制度和防范措施（新增）（二）危重患者风险安全防范措施1、压疮护理、管道滑脱护理、跌倒坠床护理范措、安全用药、转运交接见护理管理工作制度。2、病情变化防范措施（1）根据医嘱或病情变化严密监测生命体征，通过意识、呼吸、脉搏、血压、体温、SPO2等情况观察。二、危重患者风险评估制度和防范措施（新增）（二）危重患者风险安全防范措施（2）当发现病情变化或潜在的变化，一边通知医生，一边进行一下的观察，积极配合医生及时处理：迅速确认气道通畅，判断通气和循环状态；确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管及其他引流管通畅并正常工作；确认ICU所有的监护报警设置适当；确认呼吸机连接正确；检查气管插管的位置和气囊容量；确认引流管开放并引流通畅；检查心率和心律；检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）；检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量及性质；意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化；观察尿量和尿的性质；确认胃管的通畅和位置，观察胃管引流有无血性液体；测定体温；检查特殊用药输注情况，确保给药无误。二、危重患者风险评估制度和防范措施（新增）（二）危重患者风险安全防范措施（3）备好必要的抢救药品和设备。（4）有病情变化患者应由经过资质培训的护理人员护理，确保能及时并有能力发现患者病情变化或潜在的病情变化。三、输血过程质量管理制度（新增）1、血液自血库取出后应尽快输注。2、严格遵守无菌操作原则和无菌操作技术规程。3、严格执行输血查对制度。4、根据医嘱进行输血，应向患者解释输血的过程，询问患者血型，若患者首次输血，应告知患者血型。指导患者及时报告不适及不良反应，加强输血期间的观察。5、输注两个以上供血者的血液时，应间隔输入少量等渗盐水，避免产生免疫反应。三、输血过程质量管理制度（新增）6、输入血液或血制品中不可加入任何药品、高渗性或低渗性溶液，以防血液凝集、溶血、血制品的损坏。7、输血前测量患者的体温并记录，若患者出现高热，应报告医生处理后，患者状况适合输血时方可开始输血。8、输血过程中密切观察输血反应，尤其是输血开始15分钟，护士应监测患者的生命体征和皮肤变化，密切观察有无先兆输血反应的症状和体征，并及时处理和记录。9、若出现严重的输血反应，立即停止输血，输注生理盐水，余血和输血器送血库，分析原因并通知医生。10、输血结束后再次测量患者的体温并记录。四、压疮风险评估制度（修订）1、建立压疮风险评估表，对所有入院患者进行压疮评估，住院患者实施动态评估。2、对转科、大手术等患者，护士应认真检查全身皮肤情况，当面交清、确认并记录签名。3、对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等生活不能自理的压疮高危患者，床尾放置警示标识，及时动态评估。4、诺顿改良评分≤14分需采取相应护理措施，进行动态监控。5、压疮患者护士评估患者病情及皮肤情况，做好护理记录并班班交接。6、压疮患者专科、出院、转院前认真进行压疮情况评估，留取图片并做好护理记录。7、科护士长、护理部压疮小组加强追踪和监控指导。五、导管滑脱风险评估防范制度（修订）1、建立导管滑脱风险评估表，本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在导管滑脱危险因素。2、对于评分≥13分有导管滑脱风险的患者要及时制定防范计划与措施，普通病区每周评估2次，监护室每日评估，并做好交接班。3、正确评估各类管道，标识醒目，字迹清晰，有效固定。4、加强巡视，对情绪不稳定或躁动的患者，可根据情况安排家属陪伴，必要时采取约束措施，不能进行言语表达的患者用提示牌或写字板进行交流。5、护士要熟练掌握导管滑脱的紧急处理预案。6、班班交接留置管道外露长度，有记录。六、保护病人隐私制度（新增）1、医务病人要尊重患者的生命价值、人格尊严，保护患者个人隐私。2、医务人员要做到语言文明、仪表文明、举止文明，由于职业的原因获知的患者隐私不得泄露、宣扬和不当使用。

3、医务人员在询问患者隐私时，应当态度严肃，不得嘻笑、不得嘲弄4、建立单独小诊室、急救室、换药室、医患沟通室。在为病人做检查时，应关门工作，实行一室一医一病人制度。使病人隐私能够得到最大限度的保护。5、对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医护人员或家属陪伴。6、对特殊疾病的病人，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守秘密。六、保护病人隐私制度（新增）7、为了不暴露病人病情隐私，住院患者床头卡上不得写入院诊断。8、当医护人员在诊疗中发现病人患有性病、传染性疾病等隐私性疾病时，应只向监护人说明疾病性质及程度，未经监护人同意，不要向他人泄露病情。在特殊情形下，如属国家规定必须向卫生防疫部门上报的传染病，医务人员有义务和权利按照规定及时上报。9、对于院内或科室内安排的可能涉及患者隐私的实习、教学、科研及学术报道等活动，必须明确告知患者，并且要经过患者同意后方可进行。10、未经患者允许，不准任何无关人员参与其病案的讨论或会诊。应妥善保管其病历资料，不得让无关人员翻阅，更不能丢失；未经患者许可、授权，不得允许他人复印患者的病历资料；涉及公检法工作时例外。11、对患者隐私权的保护不得违反国家法律。七、病房消毒隔离制度（修订）1、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。2、感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置。病人出院后，严格进行终末消毒。3、病室内定时通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2次，遇污染时即刻清扫和消毒。4、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、枕芯、床垫定时清洁、消毒，遇污染时及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点污染被服。七、病房消毒隔离制度（修订）5、病床湿式清扫，每天一次，一床一巾（套），床头柜等物体表面湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇到污染的物体表面及时消毒；病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒处理。6、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触的物品应一人一用一消毒，干燥保存。7、治疗室、配餐间、办公室、病室、卫生间使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。8、配备流动水洗手设施、速效手消毒剂，医护人员每诊疗、护理一个病人，接触污染物品后，应严格执行手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。七、病房消毒隔离制度（修订）9、正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。10、使用中的消毒液保持有效浓度及有效浸泡的量，根据其性能定期监测并有记录（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周不少于一次）。11、抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间。12、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精、安尔碘溶液，启封后使用时间不超过7天。七、病房消毒隔离制度（修订）13、置于无菌储槽中的灭菌物品(棉签、棉球、纱布等)应注明开启时间，一经打开，保存时间不超过24小时；使用无菌干燥持物钳及容器应每4小时更换。14、特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、每日消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒2次；重点部门医务人员手、物体表面及空气每季度一次细菌学监测，要有记录。15、疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。七、病房消毒隔离制度（修订）16、严格执行《医疗废物管理条例》，注射器、输液器使用后放入黄色垃圾袋中，针头弃于锐器盒中。认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。17、重点科室应结合国家法律、法规及部门制定的重点科室医院感染管理、消毒技术规范等相关的管理要求，认真落实重点科室的消毒隔离制度。八、患者入院、出院、转科管理制度（修订）（一）患者入院工作制度1、医院病房应当建立并落实责任护士对新入院患者全面负责的工作责任制。2、病房接到入院患者通知后，责任护士及时接待入院患者，应主动热情、态度和蔼、认真耐心。要尽快通知值班医师，妥善合理安排患者。3、责任护士要向患者主动自我介绍，并认真核查新入院患者的住院信息，做好入院介绍。包括：病房环境、设施，责任医师及护士，作息时间、膳食服务、探视陪伴、安全管理等规章制度，告知住院费用的查询方式。同时，了解患者住院期间的需求，积极解答患者疑问，并给予帮助。八、患者入院、出院、转科管理制度（修订）4、责任护士负责测量新入院患者的生命体征，进行入院护理评估，并及时记录。评估内容包括患者生命体征、意识状态、自理能力、皮肤、饮食、睡眠、清洁情况、潜在护理风险及心理、社会状况等。5、要根据评估情况为患者提供必要的清洁、照护和心理支持等护理措施；对高危患者及时使用警示标识，做好动态评估。同时，及时与医师沟通患者有关情况。6、要遵照医嘱有计划地及时完成入院患者的标本采集工作，帮助患者预约检查，并协助医师为入院患者实施及时、有效的治疗性措施。7、新生儿、急危重症及特殊患者的入院护理服务在遵循上述工作制度的基础上，根据患者病情和实际情况，予以细化。八、患者入院、出院、转科管理制度（修订）（二）患者出院工作制度1、病房建立并落实责任护士对出院患者全面负责的工作责任制。2、接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱、记帐明细无误后，通知患者及家属，并详细指导其做好出院准备工作。3、患者出院前，由责任护士或主管医师将出院小结交予患者，并向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动：复诊时间：预约等，发放出院指导资料。八、患者入院、出院、转科管理制度（修订）4、告知患者和家属办理出院手续的流程。5、征求患者对护理工作的意见及建议。6、为出院患者提供必要的帮助和支持，嘱患者带齐个人用物，提供轮椅或推车送病人至电梯口。7、为出院患者提供延续性护理服务，通过电话回访等多种形式提供随访服务。8、完成出院患者床单位的清洁消毒等工作。八、患者入院、出院、转科管理制度（修订）（三）患者转科制度1、患者转科应由二个科室的医师决定，患者所在科室主动与需转入科室联系。2、由转出科室检查整理各类护理文书，保证病历质量。3、确定患者需要转科，由转出科室责任护士或床位医生电话通知转入科室，转入科室做好接受患者各项准备工作。4、患者转科时由转出科室护士在护理记录单上写转科小结，由护士携带患者一切医疗文件，包括各种摄片、备用药物，将患者护送到另一科室，详细交接班，如病情、治疗、护理要点等，转入科室注明转科日期、时间。重危患者应携带必要抢救用物进行护送并有医师陪同。同时交接双方在转科病人交接单上签字。九、护理评估制度（新增）护理评估是通过询问病史、体格检查、辅助检查等途径，全面把握患者健康情况，满足患者的护理需要和预防意外风险的发生，落实各项护理措施，促进病人的康复。1、护理评估必须是本院注册护士或经授权的人员，未注册、进修人员评估后，必须由本院带教护士确认签名。2、门诊护士对就诊病人进行分诊，对体质虚弱、高龄病人、突然病情变化或病情较重的病人进行评估优先就诊。必要时协助抢救和转运。3、病人入院后，护士应在当班完成首次评估，填写《住院患者入院护理评估记录单》。九、护理评估制度（新增）4、所有住院病人都需要进行护理评估，包括入院评估、生活自理能力评估,有疼痛患者进行疼痛评估。5、各种风险评估根据风险人群进行相应评估（包括跌倒/坠床、压疮、管道滑脱、DVT等）。6、大手术病人需要进行术前评估有记录。7、特殊评估有高危结果的患者，应按规定逐级上报。8、患者转科时，各项护理评估应一同转出，接收科室应记录于护理记录单上。9、责任护士每天对所分管的病人进行护理需求评估，提供适宜的护理服务。10、患者出院时，应对患者出院护理需求进行评估，给予药物、自我护理、复诊等方面的指导。十、宿州市立医院优质护理管理制度（新增）1、成立工作领导小组，由院长任优质护理服务领导小组组长，定期召开会议，研究解决护理工作中存在的有关问题。院领导定期进行行政查房，及时听取意见，采取改进措施，提高护理服务水平。2、根据医院实际，制订切实可行的优质护理服务工作方案，有明确的进度安排，各有关部门职责清晰、分工协作，工作方案能够有效落实。3、加强宣传交流，在全院营造深化“以病人为中心”的服务理念，为患者提供优质护理服务的活动氛围，并在工作中不断总结经验，及时在全院推广，让更多患者受益。4、加强临床护理管理，建立健全护理工作规章制度，制订并落实疾病护理常规和临床护理技术规范和标准以及建立护士岗位责任制，落实护理管理职能，完善的护理管理组织体系。十、宿州市立医院优质护理管理制度（新增）5、合理调配护士人力资源，护士配比满足临床需求。积极建立机动护士人力资源库，保证应急需要和调配。6、建立健全绩效考核制度。根据护士护理质量、患者满意度等对护士进行综合考评，将考评结果与护士薪酬分配、晋升、评优等相结合。护士的薪酬分配向临床一线工作量大、风险较高、技术性强的岗位倾斜，体现多劳多得、优劳优酬。7、公示并落实服务项目，结合病房实际，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，在病房醒目位置公示并遵照落实。8、定期进行患者满意度调查，并根据反馈意见采取可持续改进的措施，不断提高患者满意度。9、为优质护理的开展提供支持保障措施，建立健全支持保障系统，形成全院工作服务于临床的格局。十、住院患者自杀防范管理制度（新增）1、有自杀倾向患者，釆用自杀风险评估表评估患者风险。6-8分中度风险、9-12分高风险、13分及以上极高风险。2、自杀风险人群：病人由于有自杀行为或倾向而入院：病人表达出自杀的想法或有自伤行为；亲属或朋友表露出病人有自杀倾向；精神病：精神分裂症、抑郁症、人格错乱以前有自伤/自杀尝试；酒精和(或）滥用药物；冲动性/烦乱：指挥幻觉；悲伤心情；绝望的感觉诱发因素；衰弱或绝症中的难治性疼痛；精神错乱；近期压力/丧亲/损失（如关系：分居/离婚/丧偶/友情，工作，社会支持系统欠缺）。3、留陪护一人,告知家属需严密监护。高于9分及以上的患者每周评估一次，采取妥善防范措施，班班交接。家属24小时床边监护，如有需要离开，一定要告知医护人员。十、住院患者自杀防范管理制度（新增）4、收起患者床边或病室内的锐器、绳索、药物等易伤物品，检查门窗是否具有防护功能，保证患者的安全。5、与医生沟通，联系相应的专业人员给予会诊或心理治疗。6、加强巡视，观察患者的情绪变化，疏导患者的抑郁情绪，树立战胜疾病的信心。7、护士熟练掌握患者自杀的应急预案，如发生患者自杀时，应沉着、冷静，迅速根据预案釆取急救措施，同时通知医生进行紧急救治。8、当事人立即向科主任、护士长汇报，科室24小时上报护理部，情况严重者，护士长立即上报医务处、保卫处、护理部，相关人员到现场组织抢救。十、住院患者自杀防范管理制度（新增）9、科室如实填写不良事件上报表，当事人将发生的经过、患者的状况及后果做好登记。科室及时组织科室工作人员进行讨论，釆取根原因分析，不断改进工作。10、科室发生患者自杀事件，如有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。11、护理质量管理委员会对自杀警讯事件每年至少一次组织讨论，不断完善护理安全制度，加强护士的教育培训每年一次。十一、患者自杀应急预案及程序（修订）应急预案：1、发现患者自杀，应立即通知医生，携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔赴现场。2、判断患者是否有抢救的可能，如果有应立即开始抢救工作。3、如果抢救无效，应保护现场(病房内及病房外现场)。4、通知医务科或院内总值班，服从领导安排。5、协助主管医生通知家属。6、配合院领导及有关部门的调查工作。7、做好各种纪录。8、保证病室常规工作的进行及其他患者的治疗工作。十一、患者自杀应急预案及程序（修订）(一)突发坠楼自杀应急预案【预防措施】1、全院医护人员都应对所有来院患者给予人文关爱，做好心理护理，及时发现患者的心理变化，避免坠楼自杀事件发生。2、如发现任何人有自杀倾向时，均应报告护士长及科主任，以做好应急措施。3、科内应注意关好门窗，阳台做好防护栏。十一、患者自杀应急预案及程序（修订）(一)突发坠楼自杀应急预案【应急预案】1、任何人、任何情况在治疗区内发生坠楼，医护人员均应立即赶赴现场，根据情况就近就地抢救或及时转入相应科室进一步检查、诊断、抢救，并做好详细如实记录。2、除对坠楼人员抢救外，应保护现场，包括病室及坠楼处，协助公安部门调查原因。3、发生意外坠楼或坠楼自杀事件，均要及时上报。4、做好家属安慰工作。十一、患者自杀应急预案及程序（修订）(二)自缢应急预案【应急预案】1、一旦发生病人自缢，立即呼叫同值班护士，将病人向上拖起抱住，解松套绳，然后将其平卧，快速判断有无呼吸、心跳。如果心跳、呼吸已停止，则应果断地将自缢者下颌用力向上后拖起，打开气道，进行人工呼吸和胸外心脏按摩。同时立即报告值班医生及病区主任和护士长。2、快速建立静脉通道和氧气吸入，准备好抢救药品(升压药、呼吸兴奋剂、心脏三联针等急救药)及器械(开口器、舌钳、手电筒、吸痰器等器械)。十一、患者自杀应急预案及程序（修订）(二)自缢应急预案【应急预案】3、医生到达后，遵医嘱协同做好抢救及护理工作。4、在抢救的同时，应及时通知病人家属来院。5、正确及时写好护理记录：发现病人自缢的时间、地点、用具、生命体征、主要抢救过程、病人转归或死亡情况。6、24小时之内书面上报发生自缢事件的事情经过。7、病区及时组织医护人员分析事件发生原因，总结教训，加强防范措施。十一、患者自杀应急预案及程序（修订）(三)割腕自杀应急预案【应急预案】1、发现后应立即说服病人拿下锐利武器。2、立即加压包扎，伤口要保持清洁，上端扎止血带，做好初步处理。3、若割断血管立即进行手术治疗。4、医生到达后，遵医嘱协同做好抢救及护理工作。如病人出血过多，发生休克，要先按休克进行抢救。十一、患者自杀应急预案及程序（修订）(三)割腕自杀应急预案【应急预案】5、在抢救的同时，应及时通知病人家属来院。6、正确及时写好护理记录：发现病人割腕的时间、地点、用具、生命体征、主要抢救过程、病人转归或死亡情况。7、24小时之内书面上报发生割腕事件的事情经过。8、病区及时组织医护人员分析事件发生原因，总结教训，加强防范措施。十一、患者自杀应急预案及程序（修订）(四)服