第8章 脑血管疾病课件

第二节脑梗死Cerebralinfarct,CI广东医学院第二临床医学院神经病学教研室罗传铭第8章脑血管疾病

又称是缺血性卒中(ischemicstroke)是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致缺血、缺氧性坏死,出现相应的神经功能缺损。概念脑梗死(Cerebralinfarct,CI)

包括脑血栓形成\腔隙性梗死&

脑栓塞等约占全部脑卒中的70%第8章脑血管疾病1.大动脉粥样硬化性卒中病因和发病机制2.小动脉卒中/腔隙性脑梗死TOAST病因分型3.心源性脑栓塞4.其他原因引起的缺血性卒中5.不明原因引起的缺血性卒中发病机制和临床分型1.脑血栓形成2.腔隙性脑梗死3.脑栓塞第8章脑血管疾病病因和发病机制一、

脑血栓形成1.动脉粥样硬化：基本病因2.动脉炎：高血压病\糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化多发生在大动脉(管径500

m以上)常见部位：

动脉炎(结缔组织病&细菌\病毒\螺旋体感染等)3.其他少见原因药源性(可卡因\安非他明)血液系统疾病第8章脑血管疾病病因和发病机制二、

脑栓塞高血压导致小动脉及微小动脉壁脂质透明变性，管腔闭塞。病变血管多为直径100-200µm的深穿支三、

腔隙性脑梗死心源性：心房颤动：心脏瓣膜病：心肌梗死：其他：2.非心源性：动脉斑块脱落栓塞其他栓子来源：脂肪、空气、癌栓、脓栓、异物等第8章脑血管疾病病理&病理生理1.病理缺血缺氧→水肿→变性→坏死→软化→吸收

超早期(1-6h)急性期(6-24h)坏死期(24-48h)软化期(48h-3W)恢复期(3W后)

脑组织对缺血\缺氧损害极敏感阻断血流30s脑代谢发生改变

1min神经元功能活动停止脑缺血>5min→脑梗死2.病理生理

神经元缺血损伤具有选择性轻度缺血仅某些神经元丧失完全缺血神经元\胶质C\内皮C均坏死病理发展：第8章脑血管疾病存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如血流恢复\脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能病理&病理生理2.病理生理

中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡周围缺血半暗带(ischemicpenumbra)

保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键急性脑梗死病灶第8章脑血管疾病脑血流再通超过此时间窗可产生再灌注损伤(reperfusiondamage)病理&病理生理2.病理生理再灌注时间窗(timewindow)脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内第8章脑血管疾病病理&病理生理2.病理生理再灌注损伤机制

自由基(freeradical)“瀑布式”连锁反应神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗带&再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念减轻再灌注损伤应积极进行脑保护抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓第8章脑血管疾病临床表现脑梗死临床表现的一般特点脑血栓脑栓塞

脑血栓形成脑栓塞发病年龄50-70不定性别男>女女>男?起病方式急特急高峰时间1-3天数秒/分伴随疾病A硬化/其它血管血液血流病风心、房颤、冠心、心梗第8章脑血管疾病

可无症状(取决于侧支循环)

单眼一过性黑矇偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍\同向性偏盲等(大脑中动脉缺血)

优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍颈动脉搏动减弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆临床表现脑梗死常见的临床综合征1.颈内动脉闭塞综合征第8章脑血管疾病

主干闭塞

病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫

\偏身感觉障碍\偏盲(三偏)

优势半球→完全性失语,非优势半球→体象障碍临床表现脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征第8章脑血管疾病脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征

皮质支闭塞①皮质分支:上分支:对侧面、上下肢瘫和感觉缺失，上重下轻。Broca失语（优势）下分支:Wernicke失语（优势），行为障碍临床表现第8章脑血管疾病2.大脑中动脉闭塞综合征

深穿支闭塞

对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫

对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲优势半球出现皮质下失语脑梗死常见的临床综合征临床表现第8章脑血管疾病3.大脑前动脉闭塞综合征分出前交通动脉后闭塞--

对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫尿潴留&尿急、淡漠\反应迟钝\欣快\缄默、强握&吸吮反射、Broca失语（优势）&上肢失用脑梗死常见的临床综合征临床表现

深穿支闭塞

对侧中枢性面舌瘫\上肢近端轻瘫

分出前交通动脉前主干闭塞--无症状(对侧代偿)第8章脑血管疾病4.大脑后动脉闭塞综合征

主干闭塞：偏盲,偏瘫和偏身轻感觉障碍、失读,丘脑综合征皮层支闭塞：象限盲、偏盲或皮质盲，视觉失认、命名失语深穿支：红核丘脑综合征、丘脑综合征、Weber综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现第8章脑血管疾病5.椎-基底动脉闭塞综合征

基底动脉&双侧椎动脉闭塞：→脑干梗死,危及生命眩晕\呕吐\四肢瘫\共济失调\昏迷&高热

中脑受累--中等大固定瞳孔

脑桥病变--针尖样瞳孔\眼球垂直性反向偏斜\娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称，眼球向偏瘫侧同向偏视,垂直性眼球运动可受损脑梗死常见的临床综合征临床表现第8章脑血管疾病5.椎-基底动脉闭塞综合征

中脑支闭塞

Weber综合征(动眼神经交叉瘫)Benedit综合征(同侧动眼神经瘫\对侧不自主运动)脑梗死常见的临床综合征临床表现脑桥支闭塞

Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫)Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫\对侧偏瘫)

小脑上\小脑后下\小脑前下动脉闭塞

小脑梗死常见眩晕\呕吐\眼震\共济失调\站立不稳\肌张力降低等脑干受压&颅内压增高症状第8章脑血管疾病

基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖Caplan(1980)报道主要供血--中脑\丘脑\小脑上部\颞叶内侧\枕叶基底动脉尖综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现第8章脑血管疾病临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征眼球运动&瞳孔异常单&双侧动眼神经部分&完全麻痹一个半综合征\眼球上视不能(上丘受累)光反应迟钝\调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损)一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激活系统受累)对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)严重记忆障碍(颞叶内侧受累)基底动脉尖综合征第8章脑血管疾病6.小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征

延髓背外侧(Wallenberg)综合征--脑干梗死最常见类型

眩晕\呕吐\眼球震颤(前庭神经核)

交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束)

同侧Horner征(下行交感神经纤维)

饮水呛咳\吞咽困难\声音嘶哑(疑核)

同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)小脑后下动脉解剖变异多,常见不典型临床表现脑梗死常见的临床综合征临床表现第8章脑血管疾病临床表现脑梗死常见的临床综合征腔隙性脑梗死

腔隙性梗死--长期高血压引起脑深部白质&脑干小穿通动脉病变和闭塞缺血性微梗死形成腔隙，直径在0.2-20mm。

Fisher提出21种腔隙综合征

CT和MRI的广泛应用使本病诊断不困难概念第8章脑血管疾病临床表现脑梗死常见的临床综合征腔隙性脑梗死5种经典的腔隙综合征

常见轻偏瘫,程度相同,可伴面瘫不伴感觉\视觉障碍\失语脑干病变无眩晕\耳鸣\眼震\复视

2w内开始恢复病灶内囊后肢&脑桥病变MRI显示腔隙性梗死(1)纯运动性轻偏瘫(puremotorhemiparesis,PMH)第8章脑血管疾病临床表现脑梗死常见的临床综合征腔隙性脑梗死5种经典的腔隙综合征

较常见特点:偏身感觉缺失,可伴感觉异常(麻木\烧灼感\刺痛\僵硬感)

病灶:丘脑腹后核\内囊后肢\放射冠后部\延髓背外侧大脑后动脉闭塞&丘脑\中脑小量出血可表现类似注意(2)纯感觉性卒中(puresensorystroke,PSS)MR显示右内囊后肢腔隙性梗死第8章脑血管疾病临床表现脑梗死常见的临床综合征腔隙性脑梗死5种经典的腔隙综合征(3)共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis,AH)

病变对侧PMH伴小脑性共济失调偏瘫下肢重(足踝部明显),上肢轻,面部最轻指鼻试验\跟膝胫试验(+)

脑桥基底部上1/3与下2/3交界处内囊后肢&颞\枕桥束放射冠&半卵圆中心(皮质脑桥束&锥体束)病灶CT显示左放射冠腔隙性梗死第8章脑血管疾病临床表现腔隙性脑梗死5种经典的腔隙综合征MRI显示脑桥腔隙性梗死（4）构音障碍-手笨拙综合征

(dysarthric-clumsyhandsyndrome,DCHS)

起病突然,症状迅速达高峰构音障碍\吞咽困难\病变对侧中枢性面舌瘫对侧手无力&精细动作笨拙(书写易发现)

指鼻试验不准\轻度平衡障碍

脑桥基底部上1/3与下2/3交界处

--基底动脉旁中线支闭塞内囊膝部病灶第8章脑血管疾病临床表现腔隙性脑梗死5种经典的腔隙综合征CT显示丘脑腔隙性梗死(5)感觉运动性卒中(sensorimotorstroke,SMS)

以偏身感觉障碍起病,再出现轻偏瘫病灶

丘脑腹后核&邻近内囊后肢丘脑膝状体动脉分支&脉络膜后动脉丘脑支闭塞第8章脑血管疾病临床表现特殊类型腔隙性脑梗死：MRI显示多发腔隙性梗死

严重精神障碍痴呆假性球麻痹双侧锥体束征类帕金森综合征尿便失禁表现腔隙状态--多发性腔隙性梗死第8章脑血管疾病2.依据临床表现&神经影像学证据分为椎-基底动脉主干梗死意识障碍\四肢瘫&多数脑神经麻痹,进行性加重明显脑水肿\颅内压增高征象,甚至发生脑疝临床类型(1)大面积脑梗死

颈内动脉主干\大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中病灶对侧完全性偏瘫偏身感觉障碍向病灶对侧凝视麻痹第8章脑血管疾病2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

是相邻血管供血区分界处&边缘带(borderzone)缺血典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低心源性&动脉源性栓塞卒中样发病\症状较轻\恢复较快①皮质前型--大脑前\中动脉分水岭梗死②皮质后型--大脑中\后动脉&大脑前\中\后动脉皮质支分水岭梗死③皮质下型--大脑前\中\后动脉皮质支与深穿支分水岭或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉豆纹动脉分水岭梗死第8章脑血管疾病2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(3)出血性脑梗死(hemorrhagicinfarct)

脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血常见于大面积脑梗死后(4)多发性脑梗死(multipleinfarct)

2个&以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死反复发生脑梗死所致第8章脑血管疾病CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶

病后2~15d--均匀片状&楔形低密度灶大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应出血性梗死呈混杂密度病后2~3w“模糊效应”--CT难以分辨病灶梗死吸收期,水肿消失&吞噬细胞浸润辅助检查CT示低密度脑梗死病灶1.神经影像学检查计算机断层扫描（CT）第8章脑血管疾病

MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数hT1WI低信号\T2WI高信号病灶(图8-7)

出血性梗死混杂T1WI高信号,钆增强敏感

DWI发病2h内可显示病变MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失辅助检查1.神经影像学检查磁共振成像（MRI）第8章脑血管疾病辅助检查DSA

发现血管狭窄&闭塞部位显示动脉炎\Moyamoya病\动脉瘤\动静脉畸形图8-8DSA显示闭塞大脑中动脉1.神经影像学检查血管造影DSA第8章脑血管疾病2.腰穿检查

不能做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者脑压&CSF常规正常辅助检查

经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄\

动脉粥样硬化斑\血栓形成超声心动图检查发现心脏附壁血栓\心房粘液瘤

\二尖瓣脱垂

第8章脑血管疾病1.诊断

中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病一至数日出现脑局灶性损害症状体征可归因于某颅内动脉闭塞综合征

CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑动脉炎的可能诊断&鉴别诊断第8章脑血管疾病(1)脑出血表8-2

脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h&1~2d症状达到高峰数10分至数h症状达到高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)(最重要为起病状态和起病速度)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断第8章脑血管疾病

卒中样发病的颅内肿瘤\硬膜下血肿\脑脓肿出现偏瘫等局灶性体征颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆

CT&MRI可确诊诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)颅内占位病变第8章脑血管疾病治疗急性卒中是神经内科急症时间就是生命应用溶栓药\抗血小板药\抗凝药\外科手术治疗可取得较好疗效,早期诊断&超早期治疗至关重要要点提示第8章脑血管疾病急性期治疗原则①超早期治疗提高全民脑卒中的急症&急救意识了解超早期治疗重要性&必要性力争发病后3-6h治疗时间窗内溶栓治疗治疗②个体化治疗根据病人年龄\卒中类型\病情&基础疾病采取最适当的治疗第8章脑血管疾病③防治并发症--

感染脑心综合征下丘脑损伤卒中后焦虑&抑郁症抗利尿激素分泌异常综合征多器官衰竭治疗急性期治疗原则④整体化治疗,降低病残率&复发率支持疗法\对症治疗\早期康复干预卒中危险因素(高血压\糖尿病\心脏病)第8章脑血管疾病治疗(1)对症治疗:维持生命功能&处理并发症①缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压切忌过度降压导致脑灌注压降低病后24~48hBp>220/120mmHg(&平均动脉压>130mmHg)

可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg②意识障碍&呼吸道感染者选用适当抗生素控制感染保持呼吸道通畅\吸氧\防治肺炎预防尿路感染&褥疮第8章脑血管疾病治疗(1)对症治疗③发病后48h-5d为脑水肿高峰期临床观察&颅内压监测

20%甘露醇125～250ml,快速静滴,1次/6~12h

速尿40mg,i.v注射,2次/d

甘油果糖250～500ml，1～2次/日

10%白蛋白50ml,i.v滴注，1～2次/日必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来选用脱水剂的种类&剂量④卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成低分子肝素4000IU皮下注射,1~2次/d第8章脑血管疾病治疗(1)对症治疗⑤发病3d内ECG监护预防致死性心律失常(室速\室颤等)&猝死必要时给予钙拮抗剂\β-受体阻滞剂治疗⑥控制血糖(6~9mmol/L)

过高&过低均加重缺血性脑损伤

>10mmol/L宜用胰岛素⑦及时控制癫痫发作处理卒中后抑郁&焦虑障碍第8章脑血管疾病治疗(2)超早期溶栓治疗①尿激酶(UK)50-150万IU加入0.9%生理盐水100ml1h内i.v滴注恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带1)静脉溶栓疗法②重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大剂量<90mg10%剂量i.v推注,其余在60mini.v滴注第8章脑血管疾病治疗②用rt-PA最初24h内不能用抗凝剂&抗血小板药

UK&rt-PA溶栓必须在专科医院进行用药过程中出现严重头痛\呕吐\血压急骤升高应立即停用,并检查CT(2)超早期溶栓治疗

溶栓适应证①急性缺血性卒中,无昏迷②发病3h内,在MRI指导下可延长至6h③年龄

18岁④CT未显示低密度病灶,已排除颅内出血⑤患者本人或家属同意第8章脑血管疾病

绝对禁忌证①TIA单次发作\迅速好转的卒中\症状轻微者②疑诊蛛网膜下腔出血③Bp>185/110mmHg④CT发现出血\脑水肿\占位效应\肿瘤\AVM⑤患者14d内大手术或创伤史⑥正用口服抗凝剂&肝素治疗⑦血液病史\出血素质(PT>15s,APTT>40s,INR>1.4,血小板计数<100

109/L)治疗(2)超早期溶栓治疗第8章脑血管疾病

溶栓并发症①梗死灶继发出血

UK是非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓&血浆内纤溶酶原有诱发出血潜在风险应监测凝血时&凝血酶原时间②溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿③溶栓再闭塞率高达10%~20%,机制不清治疗(2)超早期溶栓治疗第8章脑血管疾病DSA直视下超选择介入动脉溶栓尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注治疗2)动脉溶栓疗法(2)超早期溶栓治疗(3)抗凝治疗

短期应用预防进展性卒中\溶栓后再闭塞肝素\低分子肝素\华法令等监测凝血时间&凝血酶原时间准备拮抗剂(维生素K\硫酸鱼精蛋白)第8章脑血管疾病

降解血纤维蛋白原\增强纤溶系统活性\抑制血栓形成巴曲酶(Batroxobin)10BU,隔日5BU,i.v注射3~4次降纤酶(Defibrase)

安克洛(Ancrod)