等级医院评审介绍课件

践行等级医院评审标准

促进护理管理标准化华中科技大学同济医学院附属同济医院护理部汪晖等级医院评审介绍内容提要第一部分：新一轮评审的内容与特点第二部分：医院评审自评的实践第三部分：医院现场评审的体会第四部分：做好医院评审的建议等级医院评审介绍第一部分新一轮评审的内容与特点等级医院评审介绍涉及病人安全的项目必查核心条款（★）必查自评为A或D的项目必查评审关注的重点：质量、安全、服务一、评审的重点等级医院评审介绍四个维度评价力求真实客观二、新一轮医院评审的内容等级医院评审介绍三、新一轮医院评审的特点（一）新理念（二）新标准（三）新方法等级医院评审介绍（一）新理念等级医院评审介绍（二）新标准共设置7章73节378条637款标准与检测指标第一章至第六章共67节342条637款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；带“★”为核心条款，共48项第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价等级医院评审介绍各章节条款分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263748等级医院评审介绍等级医院评审介绍每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果

A—优秀：持续改进后有成效

B—良好：有监管、检查结果

C—合格：能有效执行

D—不合格：仅有制度、规章、流程

E—不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目等级医院评审介绍评审结果的判定原则：要达到“B—良好”档者，必须先符合“C—合格”要求要到“A—优秀”，必须先符合“B—良好”档的要求等级医院评审介绍项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%各级医院评审结论：甲等、乙等、不合格等级医院评审介绍（三）新方法等级医院评审介绍追踪分为：个案追踪、系统追踪、重点追踪个案追踪：

是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪：水平状-撗断面-跨越式（子系统）系统追踪：

是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪：垂直状-纵断面-复盖（子系统）重点追踪：危重病人、病人的转科等等级医院评审介绍第二部分医院评审自评的实践等级医院评审介绍一、评审标准学习、任务分解与落实1.深入学习《三级综合医院评审标准及实施细则》，理清评审的重点及评审标准的要领（梳理出临床工作重点要求、临床资料准备、护理部资料准备）.等级医院评审介绍一、评审标准学习、任务分解与落实2.结合日常管理、护理工作进行学习，制订全员学习计划，将评审要求培训内容制定在年度计划中等级医院评审介绍一、评审标准学习、任务分解与落实3.结合护理工作实际，理出现存的问题及需要多部门协调解决的问题，提出改进措施及实现质量指标所必需的资源保证.等级医院评审介绍一、评审标准学习、任务分解与落实4.建立常态化评审评价机制，有效的质量管理体系，自查与改进：1)制定自查标准.2)为患者服务的所有过程（流程）是否已经全部建立了规范的规章制度，是否明确了全院各个岗位职责3)是否已经按照规范的规章制度执行落实4)实施中存在什么缺陷，是否有改进措施5)改进是否有成效着力加强执行力的训练，努力克服执行制度与行动脱节、有章不循的矛盾等级医院评审介绍二、医院评审重点指标抓落实患者十大安全目标目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求目标五：提高用药安全目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度目标七：防范与减少患者跌倒事件发生目标八：防范与减少患者压疮发生目标九：主动报告医疗安全（不良）事件目标十：鼓励患者参与医疗安全等级医院评审介绍例一：严格执行查对制度，提高对患者身份识别的准确性修订《护理查对制度》、《病人身份识别制度》、《特殊科室之间病人转科交接管理制度》、《腕带使用管理规定》等使用PDA扫描腕带、输液袋、口服药袋、试管上的二维码或条形码等级医院评审介绍例二：

严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱修订：《“危急值”报告及管理制度》《口头医嘱执行制度》《口头医嘱执行流程》强调：只有在实施紧急抢救或手术过程中，执行口头医嘱；不得执行电话医嘱等级医院评审介绍例三：防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生修订了《预防病人跌倒/坠床管理制度》所有病人入院后都要进行跌倒/坠床等风险评估，高危人群在住院期间使用《住院病人跌倒/坠床高危因素评估及监测记录表》（在OA上可下载）进行动态评估对高危人群落实防范措施，床边挂警示标识、护士站在一栏牌上有提醒将跌倒/坠床高风险患者的信息纳入交接班内容，进行重点交接班有住院病人发生跌倒/坠床，病房填写“病人跌倒/坠床记录表”，按照护理不良事件报告流程24h内逐级上报护理部等级医院评审介绍例四：防范与减少患者压疮发生修订了《压疮风险评估及管理制度》所有病人入院后都要进行皮肤及压疮高风险评估，高危人群在住院期间进行动态评估明确了发生压疮的高危人群确定应用压疮发生危险因素量化评估表（Braden评分表）进行评分规定了压疮风险评估判定标准及评估频次护士会进行难免压疮、院外带入压疮、院内发生压疮的申报等级医院评审介绍例五：提高用药安全修订了《安全用药管理制度》、修订了《病区药品管理制度》麻醉药品及精神类药品用保险柜存放，双人双锁管理，有清点、使用登记；麻醉药品及一类精神药品剩余药液、空安瓿按规范处置等；二类精神药品专柜专锁管理；高危药品管理；病区基数药品的管理制订了《麻醉药品及一类精神药品空安瓿回收流程》、《高危药品使用流程》、《药物不良反应报告与处理制度》、《自备口服药管理制度》等等级医院评审介绍统一制作《药品管理登记本》、《麻醉药品及一类精神药品清点使用登记本》等例五：提高用药安全等级医院评审介绍例六：主动报告医疗安全（不良）事件修订了护理不良事件管理制度实施非惩罚性护理不良事件报告制度，鼓励主动报告护理不良事件护理不良事件上报途径等级医院评审介绍例七：执行手卫生规范洗手“六步法”的宣教、图示职能部门联合培训、监管等级医院评审介绍例八：护理安全管理加强危重病人、重点环节的管理，规范服务流程完善安全风险评估及告知制度,重视跌倒、压疮、走失、管路滑脱等评估、预报及管理等，规范各类标识等级医院评审介绍责任制整体护理每位责任护士都应分管病人，分管病人数≤8人周六、周日、节假日必须按照责任制排班责任护士全面熟练掌握病人的病情、治疗、心理、护理、饮食、特殊检验及阳性检查结果等责任护士要进行自我介绍；病人对责任护士的知晓率为100%，满意度100%主动巡视病房，减少呼叫铃的次数延伸服务，系统的健康教育二、医院评审重点指标抓落实等级医院评审介绍优质护理服务优质护理服务规划、目标及实施方案相关的保障制度措施及考评激励机制医护人员知晓优质护理服务的目标和内涵二、医院评审重点指标抓落实等级医院评审介绍33

护理--院感实际条款

特点：1、涵盖面广：第1～6章涉及护理院感，总共211条款2、分布面大：急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室、介入、放射、检验、血液净化中心等40余临床、医技科室和部门3、涉及面宽：出院随访、健康教育、流程职责、优质护理、身份识别、安全核查、应急预案、公益活动、手术分级、手术风险评估、手卫生、危急值、输血管理以及院内感染相关等工作等级医院评审介绍平时工作按照既定的程序在做，但是没有形成系统的文件或固定的流程相关的制度定了之后没有及时更新，更改的流程没有及时补充进去做过的工作没有留下记录，因此不能提供任何数据或证据证明科室之间、部门之间的沟通不够制订的一些制度、文件，学习培训不够，知晓率不高，执行力低部分科室的物品、器材管理不到位……自评中发现的问题三、现场自查实例等级医院评审介绍病区领取物资按需领取，由每月一次改为分次领取，规范一次性材料的管理急救车药品、物品规范放置示意图重要的流程、制度上墙修订的制度、流程的学习新生儿、产房实施双腕带管理所有物品实行密闭式转运PDA扫描试管条码……四、持续质量改进等级医院评审介绍五、完善自评报告及文字材料的准备等级医院评审介绍第三部分医院现场评审的体会等级医院评审介绍①资质与工作一致性②心肺复苏技能③患者安全目标知晓④科室授权管理情况⑤资源或人员调配能力⑥应急内容和角色⑦同工同酬情况⑧信息化对技术和管理支持⑨护理不良事件上报管理（非惩罚性、鼓励主动上报等）一、现场评审——员工等级医院评审介绍一、现场评审——员工（10）责任制，岗位管理，绩效考核，工作流程，工作职责（11）身份识别，特别是特殊人群的身份识别（13）病人风险评估及措施落实（14）病人饮食管理……等级医院评审介绍

①知情同意理解②接受健康教育③诊治风险防护④出院指导⑤患者的权利⑥对就医、住院的感受，医疗、服务等是否满意一、现场评审——患者等级医院评审介绍①设备摆放是否满足需要②维护检修记录③操作掌握情况④信息管理程度⑤应急需要⑥定期校验一、现场评审——设备等级医院评审介绍①标识是否规范②管理是否符合要求③出现问题能否追溯④应急需要能否满足⑤储备管理⑥合理使用及监管情况⑦信息化管理程度⑧有效期管理一、现场评审——器械或耗材等级医院评审介绍①标识和效期②管理符合要求③出现问题能否追溯④应急需要能否满足⑤抢救车或病区药品储备或更新是否规范⑥合理使用监控情况⑦药品管理或服务信息化程度⑧病区基数药品的管理一、现场评审——药品

等级医院评审介绍①岗位职责（责任护士、治疗护士、护理员、护士长、护理部等）②管理制度（根据专科特点建立的规章制度），核心制度：查对、交接班、输血、分级护理、口头医嘱等，掌握及追踪落实③工作流程（医嘱处理、查对、口头医嘱执行等）④应急预案（失火、停电等应急预案）⑤操作规程一、现场评审——职责、制度、流程、预案

等级医院评审介绍①各类标识②医疗废物处理③消防设施管理情况④潜在问题或危险⑤风险防护措施，防跌倒⑥隐私保护措施⑦健康教育及公示展板⑧公共信息显示能力

一、现场评审——环境

等级医院评审介绍①标识是否规范②管理是否符合要求③出现问题能否追溯④应急需要能否满足⑤血液储备⑥合理用血或自体血回输管理⑦信息化管理程度⑧血袋回收一、现场评审——输血等级医院评审介绍消毒隔离，止血带，氧气湿化瓶等手卫生医疗废物培训考核职业防护传染病上报日常监测重点部位，重点人群，重点环节监控一、现场评审——医院感染的管理等级医院评审介绍二、评审体会等级医院评审介绍追踪护士到每一个患者追踪护士到每一个护理环节：值班、治疗、分管患者追踪每一位患者到整个流程：手术患者交接追踪每一项工作到整个流程：抢救车——补充用药的时间随处询问患者及陪人：病房、走廊、大厅或医院内追踪护理部、护士长：看整个医院、科学管理护士、有效培训护士、绩效考核护士、晋级晋职导向正确