医院护理部工作手册（样例版）

PAGEPAGE67XX人民医院护理部工作手册年度护理部工作手册使用说明实行护理部工作手册，是为了促使护理部对全院护理工作进行科学管理，对护理质量进行有效监控，对护理人员进行有计划的培训提高；是护理部主任管理水平、工作能力的体现；是对全院护理工作动态发展的真正反映。为此，护理部要认真按照手册的各项内容执行，并如实记录，对手册中反映的问题进行分析、汇总，并及时向院领导汇报，确实解决护理管理中的实际问题，进一步提高护理管理质量，保证医疗安全，有效发挥护理部管理的作用。目录一、护理部各层级岗位的职责4∕5二、年工作计划及管理目标6∕8三、季安排、月重点及完成情况9∕10四、院部∕护理部会议记录11∕52五、护理查房53∕64六、护理业务学习65∕76七、护理质量评价指标季度统计表77∕80八、全院护理质量分析81∕84九、护理安全汇总表85十、护理人员外出培训、进修学习、学术活动记录86∕87十一、护理人员“三基”考核登记表88∕116十二、护理人力资源管理记录117∕123十三、护士长奖惩记录124十四、护理人员绩效考核记录125∕131十五、护理部向上级领导工作汇报记录132∕137十六、上级领导对护理部工作指导∕部署138∕142十七、护理部工作年中总结143∕144十八、护理部工作年终总结145∕146一、护理部各层级岗位职责（一）护理部主任岗位职责1、在院长领导下负责全面护理工作，拟定全院护理工作计划，经院长、副院长审批后实施，并检查护理工作质量，按期总结汇报。2、负责拟定和组织修改全院护理常规，并严格督促执行，检查指导各科室做好基础护理和执行分级护理制度。3、深入科室，对抢救危重病员的护理工作进行技术指导。4、负责拟订在职护士培训计划及落实措施，组织全院护理人员的业务技术训练。定期进行业务技术考核。5、掌握全院护理人员工作、思想、学习情况。负责院内护理人员的调配，并向院长提出护理人员升、调、奖、惩的意见。对于护理人员发生的差错事故得与各科室共同研究处理。6、审查各科室提出的有关护理用品的申报计划和使用情况。7、提请总务科安排护士生活上有关问题。8、检查、指导门诊、急诊、病房、手术室、供应室管理，使之逐步达到制度化、常规化、规格化。9、担任护士教学、实习任务的医院应负责贯彻护士学校的教学及临床实习计划。10、主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况，并定期组织护士长相互检查、学习和交流经验，不断提高护理质量。11、组织领导全院护理科研工作及护理新技术的推广。（二）护理部干事岗位职责1、在护理部主任领导下，做好护理部办公室的日常工作。2、行政干事做好各种文件的登记、收发、传阅工作。负责各种护理资料的收集、分类、登记、保管、存档工作，向主任提供各种信息及统计数据。3、教学干事参与对护理人员的技术考核和各项护理质量的检查工作。参与安排、指导来院见习、实习生的带教工作，协助办理来院进修护士的各种手续，并做好接待来访人员的工作。4、参加护士长例会，做好记录。5、接受并完成主任交办的各项任务。二、年工作计划及护理管理目标按照医院20__年度主要工作任务安排，护理部紧紧围绕新一轮等级医院评审及数字化医院建设工作和优质护理服务示范工程及三好一满意等活动，全面加强护理管理，保障医疗安全，抓好护理队伍建设，强化护理人员培训，规范护理行为，加强护理科研与创新，为创建我院护理品牌、提升我院整体护理服务水平贡献力量。特制订20__年工作计划如下：一、指导思想以加强护士队伍素质建设为核心，以抓专科、重培训为重点，强化专业内涵，提高技术水平和服务质量，深化优质护理服务内涵，为患者提供安全、专业、全程、优质的护理服务，提升患者对护理服务的满意度，提高社会效益与经济效益。二、总体目标：1、护理管理组织体系健全，质控小组职责明确，落实到位，护理管理模式更加合理、规范、完善。2、护理规章制度认真落实，护理行为科学规范。3、护理安全得到保障，护理质量持续改进。4、护理信息化建设不断完善，改进、重新修订各班职责及日程周程，患者直接护理服务时间增加。5、优质护理服务示范工程持续深化，护理服务内涵质量进一步提升，科室护理品牌服务更加体现专业特色。6、护理人员业务技能水平加强，综合素质得到提升，护理科研及创新能力提高。7、建设专科护理团队，提升专科护理水平。三、具体目标：1、住院患者目标满意度95，满意率95%。2、患者入院护理评估率100%。3、健康教育覆盖率达100%，病人知晓率95%。4、基础护理达标率100%。5、护理人员培训覆盖率100%。6、护理人员三基考核平均80分（合格分80分）。7、护理基本理论知识和基本技能操作考核合格率100%。8、护理文书书写合格率90%（合格分80分）。9、抢救药品、物品完好率100%。10、常规器械消毒灭菌合格率100%。11、洗手正确率95%。12、开展优质护理服务工作，不断深化护理内涵，确保优质护理服务工作在各护理单元全面开展，开展率达到100%。四、护理管理1、深化人事制度改革，促进护理质量提高。用多渠道形式向护理人员讲解有关人事制度改革的精神，思路及发展趋势，统一思想，充分人事改革的必要性，消除不满情绪和抵触心理。以改革为契机，使全院护理人员既有紧迫感，又有危机感；即树立竞争意识，又增强服务意识和质量意识，优化护理队伍，促进护理质量提高。2、加强护士长目标管理考核，日常考评与年终考评相结合，科室护理质量与护士长考评挂钩等管理指标。增强护士长经营管理意识，改变科室收入结构，护士长应对科室物资成本核算工作进行进行认真、准确的统计，使科室的成本即合理又科学，即低耗又有效，即减少病人负担又增加社会效益。3、促进护士长间及科室间的学习交流，每季组织护理质量交叉大检查，每季度召开1次护士长工作经验交流会，借鉴提高护理管理水平。4、第一季度组织一期护士长及护理骨干参加的管理知识培训班，不断提高护士长的管理能力及管理水平，提升护理骨干的整体配合意识。5、通过多种形式提高护士长自身业务素质（外出培训、自学、护理查房等），带动全院各科室专科业务水平的提高。6、对全院护士实行分层级管理（培训及使用），按护士能力分层次排班，按岗施薪，做到人尽其才，才尽其用。7、实施人性化管理。建立全院QQ护士群、定期召开护士长、护士交流会、节假日组织护士进行活动、发放小礼品，从多方面关爱护士，增强护士群体的归属感、认同感与凝聚力。8、加强护士工作站管理，进一步推进电子病历工作，取消不必要的护理文书书写，实现把护士还给病人这一主导思想。9、针对医院各科室特色，设立专科护理管理委员会，成立专科护理小组，如：老年病护理小组、危重病护理小组、糖尿病护理小组、静脉留置针护理小组、压疮护理小组、康复治疗护理小组、各种管路护理小组、气道护理小组，相关科室作为院内专科护士培养基地，并利用专科优势做好院内护理会诊，提升专科内涵建设。10、依照我院《区镇一体化护理实施方案》，今年继续认真落实护理人员下基层业务指导，进一步规范我区基层护理工作，提升基层护理质量。五、护理质量1、加强制度建设，规范护理行为。按照等级医院评审标准进一步修订，完善各项护理制度、质量标准、应急预案、工作流程等，并组织全院护士认真学习落实。2、加强对各项护理规章制度的落实。（1）将新增、修订的各项规章制度、工作流程、紧急预案、护理常规等纳入三基培训安排，分层次按阶段组织实施，使护理人员及时掌握护理工作的新要求、新标准，并按规范落实。（2）护理部加强对制度落实情况的督导、检查，定期和不定期开展各种质控活动，并利用查房、考核等机会发现制度落实过程中存在问题，及时召开护士长质控会议，讨论、分析问题的根源，提出合理可行的指导性建议，促进各项规章制度的切实落实。（4）完善护士工作站系统的管理，实现护理质控的信息化管理，提高管理效率。3、进一步规范护理交接班工作。（1）严格落实危重病人床头交接班制度。（2）实施护理交接班规范化、标准化，做到五看五查。即看交班本、医嘱单、体温单、护理记录单、交接班记事本；查新入院、术前准备及术后护理、危重、瘫痪/大小便失禁、特殊治疗/检查前后病人各项处置是否稳妥、及时、齐全。（3）进一步落实重点人群、重点环节及重点时间段的交接，如手术、转科、病危、病重、节假日患者的交接工作。4、规范护理文书的书写，提高护理文书书写质量。（1）护士长认真学习护理部下发的电子护理文书书写规范、流程和质量标准。护士长及质控护士加强检查，确保出科每份护理文书均符合要求。（2）科室制定本科常见疾病护理计划及常用术语电子模版，交护理部审核，以保证护理文书的书写质量。（3）积极参加护理部组织的关于电子护理文书书写规范培训，提高护理人员书写电子护理文书的能力。5、创新查房形式，提高查房效果。（1）借鉴医生业务查房模式，开展责任护士？？责任组长？？护士长三级护理业务查房。一级查房：责任护士每天对所负责病人按护理程序进行查房。二级查房：责任组长每日对本组新入院患者、危重及重点患者进行查房。三基查房：护士长每天对新入危重病人、重点病人等进行查房，评价护理措施的落实情况，并对疑难护理问题进行指导、解答。（2）针对各护理单元的特点，选择典型的'有代表性的护理病例，每季度组织一次护理查房，各科室每月安排一次专科查房。6、强化床边护理工作制。（1）将护理工作重心前移至患者床旁，切实做好对患者的全面、准确评估，病情观察，健康宣教，康复指导，心理护理等工作，更好地和谐护患关系，提高工作质量。（2）以过细、过精、过严的严谨态度抓好每项护理工作的全程质量管理，即基础质量、环节质量、终末质量，其中环节质量是重点。护理部将深入科室规范各环节管理。7、改革护理质量考核方式。改变原来按工作内容的条块式考核为按岗位职责的全面考核，真正落实责任护士对患者全程、连续的服务。8、做好病区的物品、陪人及卫生管理工作。六、护理安全1、护理部做好宏观管理，补充完善护理安全管理措施，抓好各层护理人员岗前培训工作，定期和不定期检查工作，继续落实护士长夜查房制度和节前安全大检查和节中巡查制度。2、做好微观管理。坚持毒麻药品、抢救药品、用物班班交接，抢救仪器保持功能状态，保持抢救物品良好率达100%。抓好护理人员的环节监控，病人的环节监控，时间的环节监控和护理操作的环节监控。3、完善对压疮患者的管理。对压疮高危人群，及时评估，并采取有效预防措施，防止压疮发生；对带入压疮、发生的压疮，及时上报护理部，请相关科室会诊，做好压疮处理，促进愈合。并做好全院护理人员压疮防治知识的培训工作。4、加强护理信息化建设中的安全管理。（1）信息化工作站使用过程中如发生停电、数据丢失、络瘫痪等意外情况，立即启动突发事件应急预案，上报信息科、护士长、科主任、护理部，并按规范执行。日常加强相关知识培训。（2）不断强化信息化使用中的安全意识，注意保护个人登录密码，并定期更换，使用后及时关闭；每个人使用自己帐号密码进行工作，防范可能引发的护患纠纷。5、加强护理安全的质量管理。（1）重点人员的环节监控：实习护士、1年内护士、有负性情绪的护士加强管理，做到重点交待、重点跟班，保证各项处置准确到位。（2）患者的环节监控：新入院、新转入、急危重患者、有发生医疗纠纷潜在危险的患者要重点监控及检查，以保障患者安全，防止医疗纠纷的发生。（3）时间的环节监控：节假日、双休日、午间、工作繁忙、终夜班间、交接班时均要加强监督，保障各项安全措施到位。（4）护理操作的环节监控：输液、输血、注射、各种过敏试验、侵入性操作等要作为护理质控的重点监控内容加强监管及指导，高风险及侵入性操作，要加强风险告知，低年资护士操作时必须有高年资护士在床边指导，保证操作的规范和安全。6、通过多种形式，强化健康教育效果。对手术、特殊检查、服用特殊药品、使用特殊仪器等的患者，在做好相关宣教的同时，将宣教内容制作成卡片的形式，发放给患者，提高患者对宣教内容的依从性。对沟通交流能力差的患者或家属，反复宣教，不断强化。我说给你听，你说给我听；我做给你看，你做给我看，直到掌握。7、进一步加强护理不良事件的管理。（1）强化对护理人员的风险意识教育与培训力度。及时通报护理不良事件，并结合工作实际进行分析、讨论，提高护理人员的风险防范意识、预警能力及自我防护意识。（2）加强患者安全告知工作，重视日常督导、检查、反馈。8、加强医院感染控制措施的落实，尤其是对重点科室进一步加强监管，如：手术室、消毒供应中心、产房、ICU、新生儿病房、血液透析室等。9、加强对实习生及新进人员等高风险人群的管理。10、进一步规范病区各类警示标识的管理。对高危药品、跌倒高危人群、特殊用药、膀胱冲洗、肠内营养、试敏阳性及特殊感染患者做好标识。11、每月召开护理安全小结会一次，每季度对全院护理不良事件进行汇总、分析、反馈、总结。七、护理服务1、巩固优质护理服务成果，深入开展责任制整体护理。责任护士为患者提供从住院到出院健康教育、治疗处置、康复指导、心理护理、生活护理等连续、全程、全面的服务的同时，还要对病人的情况做到六知道，即病人姓名、诊断、病情、治疗、护理及心理状况；要了解病人各项主要检查阳性指征及临床意义；指导病情观察的要点；掌握病人各项治疗及护理措施；掌握病人用药目的、药物的主要作用及用药注意事项；了解病人病情变化及可能出现的并发症及预防措施。2、加强护理文化建设。鼓励护士参加学历学位教育、充分发觉护理人员的特长、开展丰富多彩的活动等，提升护理人员的人文修养，在我院站护理园地内，上传我院护理动态，传递学习资料，发挥空间优势，丰富护士的学习工作生活，打造一支自信乐观、积极向上、充满活力的高素质护理团队。4、强化患者首诊负责制。护理人员要以热情、主动的态度耐心、细致的解答患者提出的每一个问题，做好相关护理工作，不得以任何理由推诿，尤其是首诊接诊的护理人员。5、倡导无铃声换液。护理人员要加强巡回，走在红灯呼叫前及时为患者更换液体，减轻频繁响铃产生的噪音，为患者提供一个安静的治疗环境。6、开展贴心服务。通过对病情危重、气管切开等不能讲话但意识清醒的患者，制作贴心小转盘；科室为无陪护患者订餐，免费提供一次性纸杯，出院后电话回访，开展节日问候、生日祝福等，增进与患者的沟通，满足患者的需求，进一步和谐护患关系。7、采取多种形式，激发护理人员的工作激情。对每季度患者评出的最满意护士，及年终评选出的优秀护士，进行表扬与奖励，激发护理人员的职业荣誉感，增加团队的凝聚力和向心力，提高护理服务水平。8、加强对导医人员的培训和管理，彰显医院文化、树立品牌形象。八、三基培训与考核1、根据护士岗位分级情况，护理部、科室制订出各级各类护理人员分级培训目标与考核办法，对护理人员实施分层级培训和考核，做到按级上岗，按岗施薪。2、护理部、科室每月各组织1——2次业务学习，要有课件内容。3、操作培训：基础、专科操作培训，每月各1次，年安排12次，科室每月考核1次，护理部每季度考核1次。4、各科室根据专科特点，制定本科室培训计划，并以月安排的形式落实，护士长每月对安排内容进行培训、考核，要求人人过关。5、将纠错法应用于低年资护士培训。首先，由培训老师演示正确的操作标准和规范。其次，有意识的模仿临床工作中常出现的错误操作、不正确的沟通方式等，演示后由护理人员纠错，同时护理人员相互纠错，通过讨论分析，培训老师补充、指导，加深护理人员的理解和掌握，从而提高培训效果。6、科室间护士长相应交流进行技术学习，规范专科护理操作，提高专科技能水平。7、组织护士积极参加医院组织的护理专题讲座及相关科室科内讲课，新进人员必须每次参加，其余人员全年参加次数80%。8、鼓励护理人员积极参加24小时医学频道，使参学率达到100%以上。九、教学、科研工作1、要求具有护师以上职称的护士负责实习生的带教工作，定期召开教学双向反馈会，听取带教老师及实习生的意见及建议，改进教学工作，提高教学质量。2、各科护士长为总带教老师，重视带教工作，经常检查带教老师的带教态度、责任心及业务水平，安排小讲课，了解实习计划的完成情况，做好出科理论及操作考核，做好转科前的实习鉴定书写工作。3、护理部做好实习生的岗前培训工作，不定期下科室检查带教质量，每届实习生实习结束前，组织进行一次优秀带教老师评选活动。4、增强科研意识，鼓励护理创新。积极开展护理小发明、小创新等活动，好的发明创新在全院进行分享、交流。5、鼓励护士撰写论文，年内发表护理论文1—2篇。十、其他方面安排：1、庆祝5.12国际护士节，举办护理操作技能竞赛，积极参与市、区两级节日庆祝活动。2、拟于第二季度举办1次护理文书规范化书写展评工作，进一步提高护理文书书写内涵。3、每年评选出1个优质护理示范病区，医院对其进行表扬奖励。4、依据医院总体安排做好专科护士培养，成立ICU重症监护及血液净化透析两个科室。

三、护理部工作季安排、月重点及完成情况季度月重点内容完成情况第一季度

工作重点：拟定年工作计划，季月安排，护理部按照护理质量标准进行质量检查，反馈问题，认真整改，加强病人身份的核查和规范护士行为规范。

一月份工作计划

1、制定护理工作年计划，季重点，月安排。

2、制定三基及专科知识培训计划。

3、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。

4、对全院年终总结大会上指出的护理质量存在的问题进行分析，找原因，认真整改。

二月份工作计划

1、深入科室检查，督导护理文书书写情况

2、制定年度专科护理基础知识及技术操作知识培训计划

3、深入科室进行护理质量及院感检查与督导4、护士电子化信息录入。三月份工作计划

1、组织相关质控人员进行护理质量及院感检查和行政查房

2、组织护士长会议，传达会议精神及反馈问题，整改3、对0级护士进行礼仪规范培训。4、护士分级。5、第一季度护理管理经验交流会（内科系统）第二季度工作重点：组织5.12护士节活动，进行相关知识培训及护理质量考核。

四月份工作计划

1、护士节活动安排

2、组织护士学习护患关系中的语言艺术作用，护士礼仪培训

3、组织进行护理质量检查及行政查房＜基础护理，仪表，服务＞

4、组织召开护士长例会5、文明用语、优质护理服务流程

五月份工作计划

1、组织庆祝5.12护士节活动

2、深入科室进行护理质量检查

3、检查各科室各种登记完成情况4、中医药学培训（刘同军授课）

六月份工作计划

1、组织学习压疮的预防及护理

2、深入科室组织进行护理质量检查及查房

3、组织召开护士长例会4、中医药学知识考试5、半年工作总结6、第二季度管理经验交流会议（外科系统）第三季度工作重点：重点加强护理文书书写，护理安全隐患排查

七月份工作计划

1.组织低龄护士操作培训（拔火罐）

2.组织培训学习怎样预防医院院感3.组织召开护士长例会

八月份工作计划1.组织护理人员进行技术操作训练（静脉输液、口腔护理）

2.重点查各科室护理文书书写规3.组织各科护士长进行护理质量检查

4.组织学习人文关怀在护理工作中的重要性

九月份工作计划

1.组织护理质量检查及护理行政查房

2.组织全院护士学习护理文书的书写规范

3.组织护理人员三基理论考试第四季度工作重点：年终检查及总结，拟定明年工作计划

十月份工作计划

1.组织护理质量查房及行政查房

2.院感知识培训并进行培训知识考试

3.组织护士长召开例会，反馈问题

十一月份工作计划

1.总结各科室存在的问题

2.组织护理质量检查及行政查房

3.组织护士长会议，反馈科室存在的问题，分析原因，认真整改

4组织全院护士业务学习十二月份工作计划

1.安排年终护理工作检查，进行护理工作年终总结

2.进行春节前的准备工作及排班安排

3.制定20XX年工作计划及目标管理计划四、院部∕护理部会议记录会议主题苏州院区护理部主管会议记录编号20190826会议时间2019-08-2611:00记录人潘灵玫会议地点主任办公室与会人员王飞飞、赵洁华、张玉、范茂萍会议记录（发言、报告、传达人、建议、决议等）1、9月8日至9月14日至郑州唇腭裂义诊活动，手术室选派2人、病房选派1人。目前手术派王佳琦、夏甜甜，病房派8B李园园。请片区主管与当科护理长做好人力协调。2、目前8A护士交接班工作执行还不错，内科片区有待加强。但是内外科共同存在患者卧床未做到正确卧床方式。3、汤爱琴老师工作会稍有调整，协助张玉督导管理片区工作。4、从10月起，各科室的人力都较充足，那操作小组成员培训时间，不要以休息时间至医院培训，全部以上班时间进行培训，给予相应的补贴（护理部的平均奖）。5、各片区主管要知道关注的重点科室，随时了解片区护理长及护士的心声及心理动态。6、2018年应届护士10月开示第二批科室轮转，其中手术室2名护士王佳琦、夏甜甜暂时不轮转，等新一批轮转带出来之后再转，可缓解手术室人力。7、儿科专案截止8月28日17:00之前务必上交护理部审核。主任签核：副主任签核：督导签核：注：护理部组织的会议，参加人员须本人签名。

四、院部∕护理部会议记录时间：20xx年3月18日14时会议名称：厢房会议室主持人：xxx记录人：xxx参加人员：全院护士、赵院长、王书记参会人员签名：缺勤者：地点：内容记录：全院护士大会会议议程：由护理部总结去年工作，对存在问题进行整改。20xx年新思路公布聘用护士考核管理办法护理部为迎接5、12国际护士节，经过院领导及书记研讨，预举办‘中国梦、医院情’为主题演讲比赛通知新聘用护士培训：具体内容：一；护理部20xx年工作总结：一年来，护理部在医院党政领导班子的领导和关心下，根据医院制定的工作重点，结合护理部的工作计划和目标，积极开展工作。现将工作总结如下：

一、20xx年为了创二甲为契机，重新梳理修订了护理工作制度及岗位职责、各科疾病中医护理常规、护理工作流程及应急预案、护理文件书写规范及要求、临床护理技术常见并发症预防及处理规范、新增病区行李房规章制度及职责、制定患者过敏试验告知书。二、4月份顺利通过二甲护理评审，同时针对评审中发现的问题及时进行反馈和分析整改，有效地促进了全院护理质量的统一和提高。三、加强护理安全管理，保障病人安全和护士执业安全。积极提高护理人员的安全意识，对全院护理人员进行护理安全教育并组织培训，完善护理安全管理制度及应急预案，鼓励各科室积极上报护理安全事件，上报内容包括安全事件、风险隐患、各类差错等，检查指导核心制度执行情况，及时发现存在问题及风险因素。四、开展优质护理，丰富护理服务内涵。各科室认真落实基础护理、专科护理，在院领导的支持下，建立了出院患者电话回诊制度、提供咨询热线，将护理服务由医院延伸到家庭，为了改善病房环境，新聘用2名护理员发放更换行李，为患者提供方便。五、加强护理队伍建设、提高队伍整体素质。1、为了庆祝5.12国际护士节，弘扬南丁格尔精神，我院成功举办了护理技能比赛，这次比赛得到了院领导关心和支持，经过宣传发动、精密组织、选手们的刻苦训练，紧张激烈的现场比赛，可以说，非常成功、非常圆满。2、护理部有计划、有组织地落实护理人员理论和操作培训。组织全院护理人员业务学习24次，业务考核2次，培训率达99%，考核合格率达98%。制定落实护士分层级培训及考核制度，尤其是加大了对新护士及低年资护士的培训力度，对新聘任护士进行岗前培训及考核，下科室之后进行一对一带教，现已在科室参加值班。3、加强应急预案演练，提高护士实战能力，特别是在地震期间，护士们对应急流程进行反复演练，并积极参加了院内组织的群里应急预案，全体小组成员每次都能迅速到位，及时参加救治，充分体现了我院护理队伍的凝聚力及战斗力，在日常抢救中发挥积极作用。4、加强对护理新技术的管理，为进一步规范护理技术派2名护士，参加专科护士培训（市中心医院）六、存在不足：回首2013年是不平凡的一年，护理管理工作得到了院领导班子的高度关心，得到全体护士长的大力支持和兄弟科室的无私帮助，但还存在一些不足，并要进行整改：着装仪表与劳动纪律方面需要加强，个别护士有染指甲或指甲过长、戴外漏的首饰、上班着装不整、玩手机、接与工作无关电话现象，要求科护士长加强管理，治疗处置期间（护理站、导诊台护士），将手机放进包内，护理部不定期抽查，不按照规范要求做的，根据绩效考核方案给与经济处罚。护理文件书写方面：三测本各种数值抽查有得不真实，有护理问题几乎没有护理措施，交接班本书写错误之处过多，没按照要求进行书写。要求是真实填写三测单、护理问题要找的准确，并有相应的护理措施。护士长要带领全科护士认真学习护理文件书写规范，并组织考核。护理安全问题：护士对护理安全意识淡薄，隐患，特别强调的是护士交接班的问题，交接班不按照规范进行、当班护士不了解患者病情，特别是对重危病人，如输血病人不知诊断、床头交接不认真，特别是在患者多、护理人员少的情况下，加床、走廊、和跨科室住院患者也容易出现交接班有遗漏。护士执行医嘱时候核对不认真，个别有漏抄医嘱现象，进病房只是核对姓名、不看床头卡、床号。还有各种管道的标识执行情况，有的科室执行的很好，现在为了减少护士工作量、标识更加清楚，得到院领导支持，已购进管道标识卡、新型床头卡、特殊病人标识卡、手表等，会后下发科室，并根据患者病情酌情给与床头标记。现在护士工作量最大的就是转抄医嘱，现在得到院领导和医务科的支持，要实行电子医嘱，减少核对遗嘱的重复的无效工作、避免抄错于遗漏。4、优质护理方面做得不到位，原因是护士与床位比例不够，现在正是患者高峰期间，病房环境由于加床多，环境改善有些困难。优质护理继续开展还有些难度，护士对疾病健康宣教知识缺乏，绩效考核各科室有方案但没有具体落实。5、护理管理方面：管理能力有待提高、在细节管理上做得不够完美、护理质量持续改进方面做得不够精细，护理队伍素质有待提高，核心制度执行力要进一步加快。20xx年护理工作思路；继续加强护理质量过程控制，确保护理工作安全、有效。实行护理质量护理部—科室二级管理体系。树立完善检查、考评、反馈制度。进一步规范护理文件书写。加强护理过程中的安全管理。按照护士分层培训实施方案抓好护士的三基及专科技能的训练考核工作，更新专业理论知识、提高专科护理技术水平。根据院领导意见，护理部对新聘任护士考核工作进行重新梳理，特制定新聘任护士的考核管理办法：由找院长公布新聘任护士的考核管理办法组织结构：组长：赵春山副组长：张弘历成员：张红艳于香连郭红梅高胜达田华姜冠微刘雨竹张丽英张继红王杨梁艳辉考核内容：护理人员考评采用公平、公正、公开考核原则，坚持标准和以下规定组织实施。1、毕业学历：大本5分，大专3分、中专1分。2、技术职称：主管护师5分，护师3分。护士1分。3、工作年限：在本院工作年限每年加1分。（10分为限）。4、业务学习：1）护理“三基三严”理论及技术培训，无故不参加0分，请假（除值班外）未参加培训降5分，2）“三基三严”理论考试，按照百分制平均成绩20%计入总分，因故（请假）未能参加考试，本项考试成绩以平均分降5分计入，无故缺席0分。3）实践操作考试按照30%计入总分，因故（请假）未能参加考试，本次考试成绩以平均分降5分计入，无故缺席0分。5、工作实绩：由所在科室全体医护人员根据实际工作能力、表现、实绩进行客观评价、量化打分，按照50%计入总分。6、奖惩分：因本人工作成绩突出获得病人表扬信、感谢信、锦旗等每件每次加5分，矿工每天扣1分，请事假累计满一周扣5分，请病假累计每2周扣1分，出现中度护理缺陷一次扣10分，重度缺陷每次扣20分，出现患者投诉一次扣20分。薪酬：基础工资：聘用的护理人员初待遇为1200元。考核工资：综合考试成绩在85分（含85分）以上给与奖励。护理部20xx年3月12日护理部举办“中国梦、医院情”主题演讲比赛为深入学习贯彻党的十八大精神，进一步引导我院护理人员坚定中华民族伟大复兴的理想信念，为实现伟大“中国梦”不断励志刻苦学习，同时为了迎接20xx年5、12国际护士节，护理部预计举办了“我的中国梦”主题演讲比赛，要求院领导、护理部主任、部分护士出席演讲比赛。报名时间截止到：20xx年3月21日前上报护理部，每个科室2名护士参赛，也可以自愿报名。题材以“中国梦里有我、中国梦里有你”。

要求参赛选手要通过要求围绕“中国梦、医院情”这一主题，围绕医术、仁道活动相结合，创造争优，学专业、见行动活动，爱岗敬业、钻研业务、廉洁行医等方面，通过身边人讲身边人、身边的人讲自己的事、身边事教育身边人，弘扬新时代医疗卫生职业精神，抒发同心共铸中国梦，共同推动医院事业的迅速发展。新聘用护士培训通知：20xx年3月19日上午护理部。刁雨雷、李雪冬、宋家阅、华俞惠。注：护理部组织的会议，参加人员须本人签名。

四、院部∕护理部会议记录时间：会议名称：主持人：记录人：参加人员:陈从勇、郑志奇、姜春华、何元杨、陈毅、各科室护士长参加人签名：缺勤者：地点：内容记录：会议内容：1、关于2014年护理质量及安全管理的研究讨论2、关于成立护理质量管理委员会通知 3、关于护理管理组织结构汇报人：李玉兰首先由护理部主任总结2014年护理工作2014年护理部工作计划及组织管理 3、 各领导分别对护理工作进行讨论和建议 4、 对二级医院护理达标工作进行监督注：护理部组织的会议，参加人员须本人签名。四、院部∕护理部会议记录时间：会议名称：主持人：记录人：参加人员：陈从勇、姜春华、何元杨、郑志奇、陈毅各科室护士长参加人签名：缺勤者：地点：内容内容：1、对第一季度护理工作存在的问题进行分析2、讨论问题存在的原因、解决办法3、对第二季度护理工作的重点提出见解4、达标工作进展情况汇报人:李玉兰 1、汇报第一季度护理质量检查情况 2、达标工作开展情况 3、护理人力资源配置情况及培训 4、陈院长、郑院长分别对护理工作进行指导 5、姜总对护理工作进行肯定注：护理部组织的会议，参加人员须本人签名。四、院部∕护理部会议记录时间：会议名称：主持人：记录人：参加人签名：缺勤者：地点：内容记录：会议上，黄副院长在安排工作时指出，今年护理工作要以抓安全、保质量为主题，重点做好各级各类人员培训工作。会上启用新的护士长手册；修订了护士长夜查房制度，根据人员变动情况对夜查房排班进行了调整；对我院护理人员岗位大练兵大比武的活动做出进一步安排；规范了临床护理工作各种记录本；要求各科护士长年度内上报一个继续教育课题，在全院范围内讲授；对各科的卫生提出进一步的要求，尤其强调要加强重点部位的卫生管理；对全院护理人员的工作服规格进行了摸底调查。会上，安院长做了重要讲话，他在讲话中充分肯定了护士长在医院管理中的作用。他强调，护士长是科室医患、医护、护患关系的领导者、协调者、组织者，要求各位护士长认清形势，立足于学科和专业，重视护理质量，重视人性化管理，为病人服务。护士长要关爱自己、关爱临床一线护理工作者，保持护理队伍稳定。 注：护理部组织的会议，参加人员须本人签名。

四、院部∕护理部会议记录时间：20xx-03-01会议名称：护士长月度例会主持人：XXX记录人：XXX参加人签名：缺勤者：地点：内容记录：

一、总结3月护理工作1）3月份全院共收治病人458人，其中病重35人、手术150台次2）科室上报高危压疮8人，压疮发生数为“0”3）科室上报跌倒/坠床高危患者120人，院外发生跌打坠床0人。4）对全院护理安全隐患进行了排查（用电安全，毒麻药品管理、易燃易爆、氧气、各类标示）等。5）对全院护理人员进行了理论及操作进行培训6）在综合科对髌骨骨折患者进行了护理病历讨论7）对护理病历书写及分级护理进行了质量检查8）积极完成护理质量管理相关工作，查漏补缺，迎接市中区卫计委“民营医院量化分级管理”检查。二、3月份差错情况：1、3月份综合科上报夜班护士使用过期垂体药液护理不良事件1例。2、妇科发生病人院外跌倒1例三、3月份护理部日常检查存在问题：妇科：1、18、40床输液滴数与病情不符；2、15床床头卡缺损；3、21、26床患者输液杆放置位置不当（左手输液，输液杆在右边）4、晨间护理不到位，32床床单元不整洁5、3床手术病人皮肤有汗液未及时擦洗，床上有渣屑。综合科：晨间护理不到位，个别床单元未整理床单及有药迹

急诊科：1、服务不周到，有时未主动给输液病人倒开水2、8月14日观察3床不整洁四、强调以下工作：1、加强护士长管理：护士长是科室管理的骨干，既是护理技术的指挥者又是管理的责任者，其管理水平高低直接影响临床护理质量，因此，提高自身素质，做好表率。既要管理，又要协调好科室工作2、严格落实查对制度：查对制度是护理安全的根本，是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此在护理工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，实施任何操作前谨慎的落实查对制度，以防差错事故发生。3、跌倒/坠床病人管理：护士应在入院时认真做好防止跌倒的健康教育工作，是非常重要的，这样不仅有效地减少跌到事件发生，同时保护护理人员自身，消除引起跌倒的危险因素，通过护理人员、患者和家属的共同努力，把患者跌倒率降到最低。4、加强输液病人质量管理：再次强调根据医嘱、病情、年龄调节输液滴数，输液时保证病人体位舒适。5、强化围手术期质量管理，要求认真掌握围手术期护理质量评价标准，护士长督促、检查落实情况。6、落实基础护理，做好基础护理是患者的根本需要。但她对病人的治疗起到至关重要的作用，也是衡量护理质量的可靠指标，所以要求护士必须做好、做细、做到位。护士长落实每日五查房制度，及时发现问题及时整改7、提高门诊输液病人对护理工作满意度、继续提供为年老体弱或无陪伴患者由护士主动协助上厕所,帮忙倒开水等优质护理，对于服务较差的护理人员给

予帮助教育，必要时奖金处罚或解聘。五、4月份护理工作安排1、定于4月3日16:30召开护士长例会2、定于4月7日进行护理操作训练氧气吸入、静脉输血。3、定于4月日16:00进行“院内感染管理”知识培训。4、定于4月20日开始对低年资护士进行护理操作考核。5、定于4月24一25日对三季度护理质量进行全面检查，希望各科室护士长认真对待，积极准备并再次组织护理人员学习相关互利质量评价标准，熟悉标准、执行标准，凡单项考核不合格，扣罚护士长奖金30元。6、4月28日对各临床科室进行护理工作满意度调查。

注：护理部组织的会议，参加人员须本人签名。

五、护理查房时间：XXX-XX-XX查房形式：行政□业务□主持人：XXX受查科室：骨科记录人：XXX参加人员：XXXXXXXXX简要内容记录：护理查房的目的：了解髌骨骨折的解刨相关内容掌握髌骨骨折术前术后相关护理问题及措施掌握髌骨骨折的并发症及预防措施掌握髌骨骨折术后出院健康教育简要病例汇报及护理查体（简要病情、护理查体阳性体征）•11床张春芳性别：女年龄：42岁住院号：247257•患者因外伤后左膝肿痛不适8小时，于2019年2月14日16：48以左髌骨骨折收入院•查体：T36.52℃P77次/分R18次/分BP145/82mmHg•既往史：无过敏史：无•专科检查：左膝肿胀，左髌骨压叩痛明显，可及骨擦感，左膝屈伸活动受限•入院时评估：压疮评分19分、跌倒坠床评分45分、自理能力评分55分、深静脉血栓评分6分、泌尿系感染风险评分4分，疼痛分级为1级2分，大小便均正常•完善相关辅助检查1、心电图示正常2、CT示左髌骨骨折3、临床化验均正常•患者入院后遵医嘱给予二级护理，普食，患肢抬高，遵医嘱静脉滴注消肿止疼药物治疗•2019-2.15孙主任查房根据病史、体征及辅助检查定于2.1515在硬膜外+腰麻麻醉下做左髌骨骨折切开复位聚髌器内固定术，给予术前宣教，完善各项术前准备。患者于16：50去手术室，术毕于19：05返回病房，手术顺利，术中出血约50ML，测T：37℃、HR：86次/分、R：16次/分、BP:129/76mmHg，患者神志清，精神可，术区辅料包扎干燥无渗出，患肢抬高，位置好，末端血运好，各足趾活动可，术后执行各项医嘱，给予1级护理，禁饮食，持续吸氧2L/分，持续心电+血氧饱和度检测，律齐，HR在80-100次/之间，血氧饱和度在95%-99%之间，遵医嘱静脉滴注消肿止痛药物治疗。压疮评分15分、跌倒坠床评分45分（a）、自理能力评分45分、深静脉血栓评分9分、泌尿系感染风险评分4分，疼痛分级为1级2分•2019.2.16（术1）：患者病情稳定，生命体征平稳，遵医嘱停1级护理改2级护理，停禁食改普食，停吸氧，停心电监护，指导患者行床上主动功能锻炼方法，指导深呼吸及有效咳嗽，进食营养丰富易消化食物，多饮水。压疮评分19分、跌倒坠床评分45分、自理能力评分45分、深静脉血栓评分9分、泌尿系感染风险评分4分，疼痛分级为1级2分•2019.217（术2）：病人病情稳定，遵医嘱复查DR示左髌骨骨折内固定中，指导患者行床上主动功能锻炼方法，指导深呼吸及有效咳嗽，进食营养丰富易消化食物，多饮水。压疮评分19分、跌倒坠床评分45分、自理能力评分45分、深静脉血栓评分9分、泌尿系感染风险评分4分，疼痛分级为1级2分。•2019.2.18（术3）：指导患者行床上主动功能锻炼方法，指导深呼吸及有效咳嗽，进食营养丰富易消化食物，多饮水。压疮评分19分、跌倒坠床评分45分、自理能力评分45分、深静脉血栓评分9分、泌尿系感染风险评分4分，疼痛分级为1级2分。•2019.2.19—2.20：生命体征平稳，病情稳定。2019.2.21：患者病情稳定，遵医嘱于今日出院，为患者做好出院宣教。护理诊断术前：一、疼痛：与髌骨骨折有关•1：评估疼痛的性质、程度和持续时间，分析疼痛的因素，根据评分表进行疼痛分级评估•2：给予心理护理，分散注意力•3：保持病房环境安静、整洁•4：遵医嘱给予药物治疗，并注意观察药物效果及不良反应•评价：患者诉疼痛较前缓解二、焦虑：与担心疾病恢复及预后等有关•1：加强与患者沟通，了解焦虑原因•2：向患者及家属主动介绍患者目前病情，缓解紧张情绪•3：讲述术前准备的目的及意义，以取得患者及家属的配合•4：做好家属工作，给予患者亲情支持•评价：患者情绪稳定，积极配合治疗三、自理能力缺陷：与卧床及腿部疼痛等有关•1：协助患者运动，保持功能体位•2：将物品放置易取位置•评价：患者需求得到满足四、知识缺乏：与不了解术前准备的知识有关•1：向其讲解术前准备的目的及意义•2：指导患者禁饮食时间、手术服穿法、保证夜间睡眠•3：术前指导患者床上大小便，正确使用便器，指导其深呼吸、咳嗽、咳痰训练，功能锻炼方法评价：患者及家属了解并掌握术前注意事项及相关锻炼方法护理诊断术后：一、组织灌注量不足的危险•1：观察监测患者生命体征变化，给予持续心电监测+血氧饱和度监测、BP监测•2：遵医嘱补液•3：观察患者尿量变化•评价：患者未出现组织灌注量不足二、有感染危险：与手术创伤有关•1：严密观察切口渗血情况•2：指导患者深呼吸、有效咳嗽、多饮水•3：遵医嘱合理应用药物•4：注意观察体温变化，监测体温•评价：患者未发生感染三、知识缺乏：与缺乏术后注意事项及相关知识有关•1：指导患者正确功能体位，功能锻炼方法•2：密切观察患者的生命体征•3：给予饮食指导•评价：患者及家属了解术后注意事项四、有泌尿系感染的可能：•1：注意观察尿液的颜色、性质、量，每日饮水2000ML左右•2：患者保持会阴部清洁•评价：患者未发生泌尿系感染五、有深静脉血栓形成的可能•1、术中和术后适度补液、饮水、避免脱水。•2、抬高患肢20-30度•3、避免在下肢静脉穿刺输液•4、早期活动，尽早下床。卧床清醒后或麻醉作用消失后，指导患者主动踝泵运动10S10-30次每组，每日至少8组，病情允许可做膝关节屈伸，指导患者术后深呼吸，每小时10-20次。指导患者扶拐下地方法，选择合适的双拐，根据身高及手臂长度调整好拐，从床上下地时先下健肢，行走时拐与患肢先同时迈出，后迈健肢，患肢勿负重，循序渐进，次数由少到多，距离由短到长。•评价：患者未发生深静脉血栓六、有外伤的可能：与腿部疼痛、应用止痛药有关。•1：根据患者病情进行跌倒坠床风险评估，悬挂标识并上床档，告知患者各注意事项。•2：注意观察患者用药后反应，防止不良反应发生。•评价：患者住院期间无外伤发生七、有便秘的可能：与卧床、纤维素摄入不足有关•1:指导患者腹部进行顺时针按摩，促进肠蠕动•2：指导患者进食粗纤维、易消化食物•评价：患者未发生便秘出院指导：•1、定期复查，发现患肢血液循环、感觉、运动异常并及时就医。•2、进行扶拐下床不负重活动，随着骨折愈合的强度逐步增加肢体负重，下床时应有保护，防止摔倒造成2次损伤。•3、保持心情愉快，按时作息，劳逸适度。•4、饮食指导：合理饮食，加强营养，多吃水果、蔬菜以及含钙丰富的食物，防止骨质疏松，多饮水。•5、心理指导：保持身心健康，避免情绪激动。•6、出院后定期复查。五、护理查房时间：XXXX-XX-XX查房形式：行政□业务□主持人：XXX受查科室：XX记录人：XXX参加人员：XXXXXXXXX简要内容记录：责任护士:xxxx一、病情介绍病情摘要：患者于2014年2月7日16:48新入，入院查T：36.00C、P：120次/分、R：21次/分、BP：100/60mmHg，神志清楚，全身情况及精神差，急性喘息性病容，颜面及双眼睑浮肿，口唇重度发绀，诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、不能平卧。辅助检查：胸部CT示：①肺部感染;②左肺下叶肺不张;③左侧包裹性液气胸，肺组织被压缩约10%，左侧胸膜增厚粘连。④纵隔淋巴结多发肿大。入院遵医嘱给予抗炎、吸氧、心电监测、平喘、强心利尿、对症支持治疗,按内科I级护理。于2014年2月19日13:09病情好转，遵医嘱停I级护理，给II级护理。二、护理诊断与问题1、气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素

致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关。2、体温过高：与细菌引起肺部感染有关。3、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。4、焦虑：与担心疾病有关。5、知识缺乏:缺少相关的用药和自我护理知识，病人对尿糖监测，饮食调节，皮肤的自我护理知识缺乏。与未接受系统相关知识的教育有关。6、营养失调/低于机体需要量：与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。7、有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关。8、潜在并发症：感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、心力衰竭、呼吸衰竭。三、护理措施1、一般护理：（1）休息与体位：抬高床头，有利于患者呼吸。病室保持安静，严格限制探视。各项护理操作集中，动作轻柔。(2)基础护理：a.口腔护理每天2次，以增进食欲，保持口腔清洁，预防口腔感染。b.尿道口护理每天2次，并保持尿管引流通畅。c.保持皮肤清洁，修剪指甲。d.保持床单元的清洁、干燥、平整，每2-3h协助患者翻身并进行拍背护理，以利于痰液的排除，遵医嘱给超声雾化吸入，每天2次。（3）饮食护理:以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选高纤维食物，限制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，蛋白质适量，增加膳食纤维

的摄入，少量多餐，按时就餐，并且要保证进食安全。（4）保持大便通畅，为病人提供安全而隐蔽的排便环境。2、病情观察：密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录24小时出入量。3、用药护理：①嘱患者遵医嘱服药，不可随意增加或减量。②如果发生低血糖，应立即采取措施，并通知医生。③观察药物疗效及不良反应。4、心理护理：及时发现病人的心理问题，有针对性地进行心理护理，随时向病人通报疾病好转的消息，鼓励病人做自己力所能及的事情，减少病人的依赖性。指导家属充分理解病人，给予各方面的支持，从而纠正病人的心理障碍，树立战胜疾病的信心。5、生活护理：协助满足患者生活需要，鼓励患者进行力所能及的生活自理；消除病人的悲观情绪，鼓励患者战胜疾病的信心。6、用氧护理：注意用氧安全，告知患者及家属用氧的目的及注意事项。四、护理目标1、患者呼吸通畅，无呼吸困难发生。2、患者皮肤完好，无褥疮发生。

3、置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。4、情绪稳定、生命体征平稳。5、患者及家属了解疾病恢复期的知识。6、能有规律性的排便。7、患者情绪稳定，焦虑减轻。8、无并发症发生。五、健康指导1、入院评估：责任护士评估患者对所患疾病的认识程度、心理状态、饮食及生活习惯。2、入院宣教：（1）向患者及家属介绍住院环境及住院须知。(2)患者入院时接诊护士热情接待患者及家属，向他们介绍医院及病房的布局及各项制度，介绍科主任、护士长、主管医生及责任护士，使患者对医护人员产生信任感，消除其对陌生环境的恐惧。3、安全指导：（1）环境舒适安全,室内无危险物品,物品放置以方便患者行动为宜。（2）在个人活动中必须有人照看,以免发生意外。在患者进行日常生活料理时，要有耐心，给予充足的时间，切忌催促急躁。（3）给患者穿宽松轻便、防滑、合脚的软底鞋，保持地面干燥、防滑，避免行走跌倒造成骨折。4、生活护理指导：（1）鼓励患者进行力所能及的生活自理；家属可根据患者自理能力，关心督促和帮助其进行个人卫生料理。如：洗脸、刷牙、更衣、进餐、修指甲等。（2）家属应倾

注于耐心和爱心，满足其心理需求，消除病人的悲观情绪，鼓励患者战胜疾病的信心。5、排便指导：危重期训练病人床上排便，养成定时排便的习惯。6、病情稳定后，鼓励患者尽早下床活动。六、出院健康教育1、预防感染。2、坚持饮食控制。3、保持情绪稳定。4、注意低血糖并迅速处理。5、注意生活有规律，按时作息，避免劳累。6、定期检查血糖、尿糖。7、定期复查。七、科室护士补充1、xxxx：（1）睡眠形态紊乱与病情有关。（2）指导患者及家属心电监护仪的使用及注意事项。2、xx：严格控制输液速度。3、xx：按时开窗通风。八、各科护士长补充1、xxx：（1）指导患者多饮水，有利于痰液的排除。（2）积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。2、xxx：（1）监测血糖。（2）指导患者锻炼肺活量,如吹气

球。3、xxx：急性期绝对卧床休息。4、xxx：指导家属留置尿管的注意事项，观察尿量及颜色。5、xxx：排尿异常与留置尿管有关。九、护理部主任总结加强基础护理，如洗头、擦浴、更换衣服。记录人：xxxx

五、护理查房时间：查房形式：行政□业务□主持人：受查科室：记录人：参加人员：简要内容记录：病人姓名：***性别：男年龄：72岁病历号码：******入院日期：****年**月**日查房日期：****年**月**日查房时间：上午主诉：脑梗塞病情：病人一直处于清醒状态，神志清楚，口唇干燥，食欲减退，表情淡漠，言语缓慢，自主呼吸，呼吸音清晰。生命体征：体温：36.6℃，脉搏：82次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。查房内容一、病情观察：1.病人是否有发热、寒战等情况。2.病人精神状态、言谈举止与前一天的变化。3.病人是否有头痛、恶心、呕吐等不适症状。4.病人口唇是否干燥，舌苔颜色、形态。5.病人呼吸是否平稳，有无呼吸突然加速、呼吸困难的情况。6.检查患者胸部，并观察呼吸音是否正常。7.患者心率、循环系统情况的观察，如有出现乏力、气促、心悸、心跳加速等情况应及时记录和报告。二、出入量观察：1.每日记录病人的出入量。2.记录尿量、尿色是否正常。三、静脉输液观察：1.检查输液是否漏液，并观察患者输液部位是否红肿、疼痛、渗液等情况。2.注意观察患者药物过敏反应的情况。3.记录输液史、输液量、输液速度等相关情况。四、饮食观察：

1.检查病人饮食是否偏好吃辛辣食物、油腻食物等，及时加以调整。2.记录病人饮食情况和饮食的摄入量。五、皮肤观察：2.记录病人入院时的皮肤状况，及时发现皮肤变化并处理。3.定时给患者翻身及清洁，保持皮肤清洁。六、康复指导：1.注意为患者进行康复指导，帮助其做好后续的康复训练。2.根据患者的身体状况，及时为其安排理疗、营养咨询等服务。三、其他事项：1.及时记录患者交代的事项、医嘱等。2.随时查看病人病历，关注医生的医疗方案和治疗效果。3.注意患者的安全，如床栏是否升起、通道是否畅通等。如有异常情况，随时报告处理。

五、护理查房时间：查房形式：行政□业务□主持人：受查科室：记录人：参加人员：简要内容记录：1.王洪苏病历汇报：患者老年女性。63岁，主诉：咽痛并憋闷4小时余。现病史：患者晨起后无明显原因及诱因突然感咽部肿胀、疼痛，吞咽时加重，并感气闷及呼吸困难。立即来我院就诊。门诊检查后以“急性会厌炎”收入院治疗。患者自发病以来无视物不清、面部麻木等其他不适，神志清，精神可，未进饮食。既往史：往有冠心病十多年，无糖尿病史。入院生命体征正常，血压136/72mmhg，喉镜检查，咽部粘膜充血++。会厌红肿+++。遵医嘱1.Ⅱ级护理。2.低盐、低脂饮食，行必要辅助检查。3.抗感染，同时对症及支持治疗，必要时吸氧、手术治疗。2、沈红叶介绍一下致病因素是由病毒和细菌引起的会厌急性感染，也可由变态反应、物理、化学剌激引起。起病急，发展快，易引起上呼吸道阻塞。是一种会厌部急性炎危常由细菌感染所致。因为会厌舌面部粘膜比较松弛，所以红肿以此处最显著，可使会厌肿胀较正常增厚数倍，有时也可侵及杓会厌壁，很少深入声门以下。此病也可由外伤，如异物剜伤或吸入化学气体引起，少数病例可发展成局部脓肿，溃破后，逐渐消退。1.感染为此病最常见的原因，致病菌有乙型流行性感冒杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、奈瑟瞳他球菌、类白喉杆菌等，也可与病毒混合感染。2.变态反应全身性变态反应亦可引起会厌、杓状会咽襞的高度水肿，继发性感染而发病。3.外伤异物创伤、刺激性有害气体、刺激性食物、放射线损伤等都可引起会厌粘膜的炎性病变。4.邻近器官的急性炎症如急性扁桃体炎、咽炎、口底炎、鼻炎等蔓延而侵及会厌部。亦可继发于急性传染病。3、谭冬梅介绍一下该病种的临床表现急性会厌炎的典型症状是：发病急骤，发热、畏寒、头痛、全身不适、吸气期呼吸困难，咽部疼痛、吞咽时加重，唾液难咽、会厌肿胀、语声含混不清，犹如口中含物。检查可见会厌红肿增厚、舌面尤甚，会厌呈球形，脓肿形成者可见黄白色脓点，咽部无炎症。（一）起病急，多有发热、畏寒、头痛、全身不适，严重时可伴有呼吸困难（二）喉痛剧烈，吞咽时加重，故常有唾液外溢。（三）因会厌肿胀，以致语言含糊不清，似口中含物。（四）间接喉镜下见会厌红肿，舌面尤甚，重时可呈球形，若脓肿形成，会厌舌面可见黄白色脓点。4、王元玲介绍一下该病的护理措施1．体位及活动：(1)半卧位有利于呼吸，休克患者平卧位床栏拉起。（2）以卧床休息为主，保持空气流通。2．保持呼吸道通畅：严密观察呼吸情况，必要时吸氧，准确判断呼吸困难的程度，对伴有呼吸困难及病情发展快者应尽早行气管切开或会厌脓肿切开，确保患者呼吸道通畅。床边备气切包、气管插管用物、负压吸引装置等。3．生命体征检测：观察体温变化，体温过高者应及时采用物理降温等措施。4．饮食:食物应选择营养丰富的全流或半流饮食，不可进粗硬及刺激性食物，严禁烟酒。由于吞咽时梗阻感且疼痛加剧，可进食少量流质（如牛奶、果汁等）进食少的情况下，应遵医嘱加大补液量以满足机体需求。疼痛剧烈者，可先向咽部喷少量的10ml/L利多卡因表面麻醉后再进食。5．用药护理:（1）遵医嘱静脉给予大量抗生素和激素（目前认为头孢菌素为首选）。(2)采用超声雾化吸入以减轻症状(激素雾化治疗后督促患者漱口及洗脸，避免激素沉积)6．口腔护理：由于炎症影响，口腔机械自洁作用障碍，炎性分泌物排泄到口腔，坏死上皮脱落，食物残渣滞留及患者咽部疼痛不愿进食等诸多因素导致口腔不结加重。患者应注意保持口腔清洁，用生理盐水或硼酸溶液漱口。7．心理护理:患者因剧烈喉痛及呼吸困难而产生焦虑甚至对死亡恐惧，应向其解释虽起病急剧有危及生命的可能，但经过及时有效的治疗可以痊愈；而对部分为引起足够重视而忽略治疗的患者应告知疾病的相关知识，尤其需了解有窒息的危险性，必须密切配合治疗。8．已施行气管切开术的患者，按气管切开术后护理常规护士长王玉玲总结：治疗急性会厌炎，要早发现、早用药，及时应用足量抗生素，对一般的病人，可头孢类药物与喹诺酮类药物联合应用。如发生喉头水肿，对呼吸道的通畅威胁很大，可用肾上腺糖皮质激素消肿，口服或静脉滴注，或静脉注射地塞米松。进食困难，应静脉补液。会厌已形成脓肿时，应切开排脓。治疗急性会厌炎时要十分重视解除呼吸困难，尤其是儿童更应如此，如及时输氧或随时准备做紧急气管切开术，以免发生窒息。

六、护理业务学习时间：学习内容：静脉输液学习制度授课人：记录人：参加人员签名：简要内容记录：静脉输液是临床治疗疾病，抢救危重病人的重要措施之一，加强对静脉输液环节质量的控制是护理质量管理的一项非常重要的内容。其目的在于:规范程序，提高穿刺技能，落实输液巡视制度，确保护理质量，减少输液反应，提高治疗效果。一.静脉输液操作流程与要求1.静脉输液操作流程按照医院《医疗护理技术操作常规》和《十项基本技术操作》的规范化要求进行。2.静脉输液操作时要求做到（1）严格执行三查八对制度和互患沟通制度，切实做到操作前查、操作中查、操作后查及操作前解释、操作中指导和操作后嘱咐工作；（2）输液程序正确，用物准备齐全；（3）操作方法规范，符合无菌技术操作原则；（4）合理选用静脉，提高穿刺成功率；（5）操作时动作轻稳，主动与病人沟通交流；（6）滴速适宜，符合病情需要；二·静脉输液巡视制度1.每次巡视更换液体后，需认真及时在输液计划单上签上执行者姓名。2.巡视内容：有无液体外渗；有无局部红肿及红线；有无输液不适感；针头有无脱出、移位；滴速是否正确；输入是否通畅;液体余量多少；有何生活需求等。3.巡视时间：输液过程中，做到特殊药物及特殊病种的病人每10-20分钟巡视一次，一级护理危重每15-30分钟巡视一次，二、三级病人每30-60分钟巡视一次，并合理安排操作与巡视。4.巡视要求（1）护士长根据每日输液量合理排班，并根据在班护士情况增派巡视护理人员，以确保输液巡视制度的落实，巡视时要和病人谈心，向病人讲解药物的性质、用法及药物作用，观察用物反应。（2）各班护士要合理安排好各项工作，主动落实输液病人的巡视与护理，做到两及时、两不准和一保证。两及时：及时主动更换液体，不出现流空现象，减少呼叫铃声；及时发现并处置输液障碍和输液反应，两不准:不准工勤人员或陪护人员更换液体和拔针；不准将未输的液体瓶或空瓶放与病人的床头柜上。一保证：保证输液安全。

六、护理业务学习时间：学习内容：褥疮的分期授课人：记录人：参加人员签名：简要内容记录：淤血红润期：局部皮肤受压或受潮湿刺激后，出现红、肿、热、麻木或触痛，有的无肿热反应处理重点：防止局部继续受压，使之悬空，避免摩擦潮湿等刺激，保持局部干燥，增加翻身次数护理：用依据高的软膏使用方法涂抹。褥疮的分期-炎性浸润期（水疱期）二；炎性浸润期：红肿部位如果继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，表皮有小水疱要减少摩擦，防破裂感染，让其自行吸收，大水疱用无菌注射器抽出泡内液体(不必剪去表皮)，涂以消毒液，用无菌敷料包扎。处理重点是：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；大水疱用无菌注射器抽出水疱内液体（不剪表面）后，表面涂以2％碘酒或用红外线照射，每次15分钟，保持创面干燥。护理：用药前，先清除腐肉，用双氧水清洗疮面，然后用洗必泰冲洗，再用碘伏湿敷，湿敷疮面。三；溃疡期溃疡期：静脉血液回流受到严重障碍，局部淤血致血栓形成，组织缺血缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。处理重点是：应清洁创面，祛腐生新，促其愈合，根据伤口情况给予相应处理。护理：局部处理原则是解除压迫，清洁创面、用生理盐水冲洗，局部用湿敷料，保持伤口湿润，但周围皮肤要保持干燥。可用多层纱布，把疮面填平，使疮面在药水浸润之中，最后用一或二层干纱布敷在外层，每日换药二次，疮面不要受压。褥疮严重伴有发热者，需配合使用抗生素湿敷。一般用药3-4天后，疮面由暗红色转淡粉红色就说明开始见效了，刚长出的新生肉芽组织象杨梅刺一样，一粒粒淡粉红，最早是水泡样，很嫩，此时不要去刮疮面，一圈一圈由外至内生肌长肤，疮面干净，臭味消失。若创面较大，不能自行愈合，应及时手术治疗。以上是对“褥疮的分期_如何根据褥疮的分期进行治”这个问题的建议，希望对您有帮助，祝您健康！

七、护理质量评价指标季度统计表第季度：项目科室无菌物品合格率%急救物品完好率%基础护理合格率%特、一级护理合格率%一人一针一管执行合格率%护理文书书写合格率%褥疮发生例数严重差错例数事故发生例数输液输血反应例数患者满意率%第季度：项目科室无菌物品合格率%急救物品完好率%基础护理合格率%特、一级护理合格率%一人一针一管执行合格率%护理文书书写合格率%褥疮发生例数严重差错例数事故发生例数输液输血反应例数患者满意率%第季度：项目科室无菌物品合格率%急救物品完好率%基础护理合格率%特、一级护理合格率%一人一针一管执行合格率%护理文书书写合格率%褥疮发生例数严重差错例数事故发生例数输液输血反应例数患者满意率%第季度：项目科室无菌物品合格率%急救物品完好率%基础护理合格率%特、一级护理合格率%一人一针一管执行合格率%护理文书书写合格率%褥疮发生例数严重差错例数事故发生例数输液输血反应例数患者满意率%八、全院护理质量分析第1季度全院护理质量分析时间：xx主持人：xxx记录人：xxx参加人员：问题汇总：第一季度护理质量分析会议2013年1-3月份护理部按照我院护理质量管理方案，进行护理质量全面控制和管理，现将全院第一季度护理质量通报如下一．全院各科室护理质量统计指标完成情况：1．消毒隔离100%2．基础护理合格率平均分98.00分3．一级护理平均分97分4．护理文件书写合格率100%。5．三基训练考核合格率100%。6．急救物品完好率100%7．褥疮发生率“0”8．护理投诉为“0”次。9．护理服务满意度调查满意率98%二．各临床护理质量考核平均分宏伟分院99.5内科97外科97妇产科97.5血透室98.5供应室99外二科99.5烧伤科98.5生殖医学科99三．1-3月份护理工作完成情况1．举办护士长、主管护士管理培训班，加强护士长、主管护士法律法规、制度、职责、护理应急预案、护理管理知识的学习与考核，考核合格率100%2.完成护师、护士“三基”培训与考核，考核合格率100%,提升年轻护士基础护理服务技术水平。3.完成内科疾病(病毒性心肌炎)护理查房，通过现场体检、示教、提问，提升年轻护士学习积极性，提高护士专业知识水平。4.组织护理质量检查，行政查房，护理质量基本达标。试点病房分级护理内容落实基本到位，住院病人对责任护士护理服务比较满意，病房环境清洁整齐，护理工作实行弹性排班，最大限度保证临床工作正常运行，护理安全管理实现“0”投诉，全院未出现因护理方法不当引起的护理并发症。护理文件书写基本符合要求，急救用物管理逐步规范，安全管理意识逐渐加强，手术科室都使用了手术病人转交接记录单。5.统一规范急救车内药品的摆放及急救车检查记录本的填写。6.协调院内护士和新护士调配。保证临床护理工作正常运行。7.满意度调

查：10个临床科室及手术室、供应室共发放满意度调查表200份，调查项目4058项，患者满意4055项，总满意率99%。病人提出表扬的护士3人,分别为段晶晶、周旭、尹虹。四.1-3月份护理工作存在的问题：1、基础护理：存在部分住院病人入院宣教落实不到位，主要反应在内科、烧伤科。生殖医学科输液病人无输液卡、巡视卡。烧伤科、外科病房床头柜物品摆放杂乱。2、护理文件：（1）临时医嘱取消护士未覆盖。（2）有的科室对置管病人，无拔管记录（3）体温单中大便灌肠记录与医嘱不相符，4∕E应记为4∕2E。（4）首次护理评估单中专科情况未填写,卧位与医嘱不符。护理记录单中记录时间错误0：00应记录为24：00，24小时出入量记录总结错误，7：00总结尿量护士未签名。3、消毒隔离主要缺陷：有的科室氧气湿化瓶无消毒及更换日期，无吸氧卡。生理盐水无开瓶日期、责任人；供应室部分消毒包外层包布破损,部分器械清洗消毒不符合规范，止血钳轴节未打开。大部分科室护士站环境卫生较差，工作台面、呼叫器、电脑桌表面、打印机后面灰尘较多。治疗室治疗台配药后清洁不及时，杂乱，地面上污迹、棉签，病房床头柜不清洁，有污渍。4、满意度调查：不满意3项，（1）7位病人提出不了解护理级别及相应的护理内容。（2））1位病人提出入院后责任护士未进行卫生处置（修剪指/趾甲、刮胡须）（3）5位病人提出不了解吃什么合适食物。5、护理管理：有的科室未定期组织业务学习，三基训练，护士基本技能水平低下，服务态度生硬，接人待物不热情，不文明不礼貌现象。6、护理缺陷：1-3月份上报护理缺陷仅1例。科室对护理缺陷上报不重视不及时，有的甚至未组织科室护理安全讨论会议。分析、讨论及制定整改措施：五.原因分析：

1、个别科室护士长未认真履行岗位职责，对科室质量管理监督力度不够。质控小组工作流于形式，不能认真负责。2、个别护士不重视基础理论知识学习，业务素质较差，工作缺乏主动性，缺乏工作责任心，工作态度也不够踏实。3、消毒隔离、急救药品、物品管理存在的问题的科室，说明未严格执行护理规章制度。4、满意度调查存在的问题说明责任护士工作职责落实不到位，未认真落实分级护理内容，缺少与病人的交流和沟通技巧。5、个别护士长对安全管理风险意识不强。六、改进措施1、护理部定期召开护理工作会议，加强对护士长风险意识教育，通过学习提高管理水平，护士长要认真组织科室人员学习各项规章制度，明确各班职责，抓重点、重细节，切实履行护士长职责，做到长督促、勤检查，不断学习，提高自身管理能力。2、严格执行护理质量管理标准，调动质控小组人员工作主动性，采取不定期抽查、定期检查相结合的方式，协助护士长做好护理质量管理。3、强化安全管理意识，加强基础护理内容落实与监督，严格执行分级护理内容，责任护士要负责做好卫生处置和健康宣教。对于每月护理质量检查中指出的问题，护士长应高度重视，组织全体护士认真分析，组织质控成员学习讨论，制定切实可行的整改措施并整改到位。4、认真落实各项护理规章制度，加强护士法律法规教育，提高护理风险防范意识。5、加强护士综合素质教育，通过业务学习，业务查房，三基训练等多种形式提升护理服务水平。6、护理部定期组织质量安全讨论会，讨论分析工作中存在问题，制定工作改进措施，努力提高全院护理质量水平。整改情况追踪记录：

第2季度全院护理质量分析