上年度患者意外事件分析与改进报告

第第2页共12页2019年患者出现意外事件分析改进报告为提高服务质量，降低和防范护理不良事件的发生，使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，使护理质量持续改进。现将我院2019年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下：一、2019年护理不良事件汇总表1 2019年护理不良事件分类汇总表类科别室急诊科儿科病区内科病区外科病区妇产科病区手术室消毒供应室门诊护理合计管路滑脱11125跌倒/坠床4217112压疮事件112职业暴露针刺伤213用药错误44312药物外渗221521311125投诉11212313127、12119合计1291012108二、2019年护理不良事件总体分析图1 2019年护理不良事件分类汇总图表2 2019年护理不良事件科室上报情况从图表1-2可以看出：2019年各科室上报的72例护理不良事件中，管路滑脱、跌倒/坠床、用药错误、药物外渗、医疗设备事件较多。图表3 2019年护理不良事件发生时段分布情况图42019年护理不良事件分级图表52019年发生护理不良事件的护理人员能级情况图表6 2019年护理不良事件各月各科室上报情况从图表3～6年发生不良事件7247%和占N12、夜间时段人力资源相对不足和夜班护士疲劳，内科居多，内容特点老年人为主，多数无陪人，跌倒坠床、管路滑脱易发生在此时段。3、N1级护士较多，护理技术操作不熟练、预见性差、风险意识不强、专科知识欠缺等。三、2019年护理不良事件原因分析及整改措施2018年护理不良事件共计72计第5第5页共12页第第12页共12页1.2 改进措施：1.2.1护理部及时科主任沟通，要求每日医护共同评估拔管指征。1.2.2护理部与药剂科沟通，建议引进多种型号和材质较软的尿管，以增加患者象。1.2.4及时督查责任护士的护理措施落实情况，加强巡回，必要时给予保护性约束1.2.5建议引进二次固定胶布，在科内培训二次固定方法。1.2.6听取患者主诉，及时处理疼痛与不适感。1.2.6严格落实《保留尿管管理规定》及胃管管理规定，培训留置针维护知识，班班交接，有记录，护士长不定期督查。1.2.8护士长根据科内工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。2、跌倒/坠床2.1原因分析：2.2改进措施：2.2.1及时向患者及其家属告知可能跌倒的危险性，提高健康教育知晓率。2.2.3鼓励护理人员经常与患者及家属交谈，及时掌握患者的心理状态给于专业性及严重后果。2.2.4与后勤科建议定期对床护栏进行维修，坏的及时维修，以减少病人下床时跌倒的风险。2.2.5将患者需要的物品放于随手可得处。教育患者遵循起床三部曲，不能立即高度在床前痰盂内大小便，陪人做好清洁护理。2.2.6通过发放宣教资料、走廊张贴防跌到图示等形式，对家属和患者进行自我防范意识宣教，同时避免更换家属后对跌倒预防知识不了解。2.2.724小时留陪，杜绝请假外出就餐。2.2.8做好主动护理，定时巡查病房，尽力帮助患者解决问题。2.2.93特殊药物外渗药药物外渗人选择血管不恰当入厕未注意保护 巡视流于形式年龄大宣教不到位护士人选择血管不恰当入厕未注意保护 巡视流于形式年龄大宣教不到位护士输注药物知识掌握不全病人穿衣较厚风险意识差未充分评估血管知识缺乏遵医行为差留置针费用高留置针材质差药物风险警示教育不够天气冷血管收缩天冷穿衣多衣袖摩擦新来人员技术培训不到位药物渗透压高刺激性大留置针敷贴粘性不够固定不牢未严格执行分级护理人力资源不足 输注相关药物知识不掌握夜间灯管暗料 环 法3.2改进措施：3.2.3避免药物外渗。3.2.4护理部及科室组织护理技术操作培训考核，提高静脉穿刺一次成功率，避免在一根血管上反复穿刺。3.2.5手（足）背等处。尽量不使用下肢静脉。3.2.6使用特殊药物时，注药过程中随时观察穿刺部位有无肿胀，静脉推注给药时，每注射3～4mL应回抽一次，以检查有无回血。3.2.7加强宣教①告知病人在输注特殊药物时，尽量减少活动，以免针头移位，造成外渗。造成药液外渗。3.2.83.2.8护士长加强对输注特殊药物病人的督查。4、用药错误事件：4.1原因分析4.1.1医嘱执行制度不到位。4.1.2护理人员查对方法不到位，仅适用查看腕带或床头牌，或者忙于治疗，未仔细核对药物，未看清就更换输液，造成用药错误事件发生。4.1.2落实分级护理不到位，巡视不到位，因为忙将输液放在病人输液加上，护士忙不过来，病人自己更换。造成极大隐患。4.1.3未加强身份识别制度落实。4.1.4药物作用及副作用及相关药物知识掌握不牢。4.2改进措施：4.2.1护士长加强科内护理人员思想教育，严格执行用药医嘱，根据医嘱输液用药，落实医嘱执行制度，查对制度。4.2.2工作再忙不能忽视对病人的查对方法，熟悉液体更换流程，使用2种及以上查对方法，年老婴幼儿特殊病人，使用手腕带，核对床头卡及手腕带。忙乱，造成巡视不到位。4.2.5禁止同时拿2个病人输液更换，防止用药错误。5、医疗设备事件5.1.1、医疗设备科未及时下病房临床一线维护设备及物资供应。5.1.2库房很多物品已经老化未及时清理，特别是水瓶。5.1.3护理人员交接班落实不到位，物品交接未关注性能状况。5.1.4护士长督导管理不严格。5.2改进措施5.2.1护理部与设备科联系，对设备输液架、水瓶，对接车等及时发现隐患，及时维修，避免在使用中造成病人伤害。5.2.2护理人员对库房用品经常检查排除隐患，不能使用立即更换新的。发给病人使用的确保正常状态。5.2.3落实交接班制度，护理人员接班包括物品性能状态。5.2.4护理部与后勤采购人员协调尽量采购质量过关产品，库房经常检查是否有老化现象，发出去物品保证正常使用。6、标本采集事件6.1原因分析6.1.1护理人员标本特殊注意事项不熟知。6.1.3标本贴标签未核对操作错误。6.1.4护士长及护理部督导不严格。6.2改进措施6.2.1加强培训使护理人员熟悉标本采集注意事项。6.2.2下班前检查工作是否完成，病人多时，治疗较多，容易漏项，做完一项工作，及时打钩在交接班记录上，6.2.3采集标本前将标签完全贴好核对无误方可去床边采集，禁止同时采集2个血标本，放置错乱。7、针刺事件:7.1原因分析7.1.1护理人员院感知识培训不到位，针刺伤处理流程不熟练。7.1.2护理人员自我保护意识不强。7.1.3上午治疗多输液更换盐水拔针较多，容易手忙脚乱。7.1.4护理人员标准预防观念不强。7.2改进措施7.2.1在科内护士长加强培训，院感知识，有关针刺伤处理流程，所有护理人员熟练本人根据情况注射免疫球蛋白，7.2.2及时汇报院感科做