沈波质量安全保障体系的构建与运行

沈波--质量安全保障体系的构建与运行2024/3/26沈波质量安全保障体系的构建与运行医院概况13目录医疗质量安全管理运行实践2医疗质量安全保障体系的构建沈波质量安全保障体系的构建与运行医疗质量安全保障体系的构建沈波质量安全保障体系的构建与运行医疗大质控平台医疗大数据平台基本要素

1.完善的组织和人员架构。

2.规范的制度和操作流程。3.科学的评价标准和指标体系。4.有效的质量监控和惩罚措施。信息化平台医疗质量安全保障体系的构建沈波质量安全保障体系的构建与运行医院三级质量管理组织架构医疗质量安全保障体系的构建——组织架构院级医疗质量管理委员会科室质量管理小组一级二级质量控制与评估职能部门三级健全的三级质量管理组织体系沈波质量安全保障体系的构建与运行

医疗质量安全保障体系的构建——组织架构省级专业质控中心医疗大质控平台医疗质量管理委员会临床用血管理委员会临床路径管理委员会医疗风险评估委员会医院感染管理委员会人体器官移植伦理委员会重症医学质量与安全管理委员会放射诊疗管理委员会药事管理与药物治疗学委员会各科室质量与安全管理小组药学部护理质量安全管理委员会护理部医院质量与安全管理委员会病案质量管理委员会医疗部强调医疗质量是医院的生命线，持续开展医疗质量控制活动。加强院科两级质量管理体系内涵建设。根据指标变化随时进行事前和事后干预、监督考核。医院大质控平台：实时动态管理数据监控，促进医疗质量持续提升。沈波质量安全保障体系的构建与运行印发《医疗管理制度汇编》分医疗管理工作制度、技术人员准入工作制度、医疗质量管理工作制度、感染控制管理工作制度、放射管理工作制度、药学管理工作制度、门诊管理工作制度等医院管理制度趋于规范化医疗质量安全保障体系的构建——规范的制度和流程制定审核

批准

发布

修订/废除沈波质量安全保障体系的构建与运行医疗质量安全保障体系的构建——规范的制度和流程以医疗制度为基础，规范医疗运行流程，保障医疗质量安全沈波质量安全保障体系的构建与运行医疗质量安全保障体系的构建——评价标准和指标体系医疗指标评价体系

开展日常医疗质量督导评价工作内科系统医疗质量指标体系外科系统医疗质量指标体系医技科室医疗质量指标体系实现医院质量常态化监控建立医院质量数据库住院死亡类指标重返类指标感染类指标手术并发症类指标患者安全类指标合理用药指标DRG指标院内医疗指标公示沈波质量安全保障体系的构建与运行完成项目三质量效率安全1234DRG组数：治疗病例所覆盖疾病类型的范围总权重：住院总产出病例组合指数（CMI）：治疗病例的技术难度水平学科均衡性（MDC）：专业缺失和专业能力时间消耗指数：治疗同类疾病消耗的时间情况5678费用消耗指数：治疗同类疾病花费的费用情况低风险死亡率：临床上死亡风险较低病例的死亡率高风险死亡率：急危重症病例未能抢救成功的概率DRG常规指标：三个维度八大指标沈波质量安全保障体系的构建与运行DRG评价的必要性国家政策导向原卫生部在等级医院评审中广泛使用DRG评价系统2017年5月31日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发（2017）55号）》。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务2017年6月,国家卫生计生委在深圳召开按疾病诊断相关分组(DRG)收付费改革试点启动会，确定在三明、深圳、克拉玛依市以及福建省的三家医院共计36家医疗机构开展DRG试点工作。2019年将在试点基础上扩大到50个城市，2020年扩大到100个城市作为国务院钦点2017年70项医改重点工作之一，DRG收付费改革已上升到国家战略层面DRG改革就是为解决我国医疗费用不合理增长的突出问题，引导医务人员增加高技术含量的手术、操作，同时管控好药品、耗材等成本，否则将导致多看病却多赔钱沈波质量安全保障体系的构建与运行所有数据来源于病案首页排序科室手术医生专业技术职称职务手术台次DRG总权重1器官移植科周江桥主任医师主任1671662.21252神外Ⅱ科刘仁忠二级主任医师主任2971317.70873泌外Ⅲ科程帆二级主任医师主任9201252.88454心外科王志维一级主任医师主任1931112.17395骨Ⅰ科陶海鹰主任医师主任5401057.59576妇Ⅱ科洪莉二级主任医师主任9061049.47457妇Ⅰ科洛若愚主任医师主任8781029.28228胸外科黄杰主任医师主任306941.94419神外Ⅲ科陈治标主任医师主任244939.280210妇Ⅲ科许学先一级主任医师主任768899.6167十大手术名家沈波质量安全保障体系的构建与运行

临床科室

医技科室住院科室住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数患者安全类指标单病种质量监测指标合理用药监测指标甲级病历率平均住院日手术科室住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数手术后并发症例数手术后感染例数围术期预防性抗菌药的使用单病种过程（核心）质量管理的病种核对制度执行率室内质控原因分析率报告单书写合格率临床随访率疑难病例讨论人员覆盖率知情同意签署合格率各科特殊指标的监测临床对医技科室满意度调查

临床科室质量监测指标医疗质量安全保障体系的构建—评价标准和指标体系沈波质量安全保障体系的构建与运行泌外三科——分析已达标指标沈波质量安全保障体系的构建与运行健全三个医疗质量安全管理体系质量控制体系临床风险防范体系反馈改进体系医疗质量安全保障体系的构建——质量监控和惩罚措施沈波质量安全保障体系的构建与运行泌外二科对异常指标的分析沈波质量安全保障体系的构建与运行全面质量控制

按照等级医院评审标准设计重点质量控制

按照十大患者安全目标设计阶段质量控制

高风险手术评估及管理制度非计划再手术/30天再住院管理 临床应急处置/合理用血管理 病历质量控制

运行病历形式质控/内涵质控

终末病历形式质控/内涵质控1、质量控制体系设计医疗质量安全保障体系的构建——质量监控和惩罚措施沈波质量安全保障体系的构建与运行重点质量控制重点环节重点对象信息质量控制全面、准确、及时、可靠实时质量控制选择关键要素分析医疗过程医院层面科室层面个人层面分层控制1、质量控制方式个人岗位为基础科室管理为核心医院督导为常态医疗质量安全保障体系的构建——质量监控和惩罚措施沈波质量安全保障体系的构建与运行准入管理

行业、人员、技术资格准入期待值管理

决定患方满意度的重要因素不良隐患管理

30天、非计划再返、用药安全、危急值等

人员资质病历资料患者知情同意患者期望三个关键环节四大管理防范点2、风险防控管理医疗质量安全保障体系的构建——质量监控和惩罚措施沈波质量安全保障体系的构建与运行医疗质量安全管理运行实践沈波质量安全保障体系的构建与运行运行模式日间手术抗菌药物管理不良事件管理药事管理医院感染控制医疗质量管理12345678医疗质量安全管理运行实践医疗技术沈波质量安全保障体系的构建与运行终末质量环节质量基础质量·管理更加科学·数据抓取更加便捷·统计评价更加客观医疗大质控平台医疗大数据平台·全面监控·常态运行·闭环督导两个平台，相互依托医疗质量安全管理运行实践——运行模式沈波质量安全保障体系的构建与运行医疗大质控平台统一质控内容和标准：由医疗部统筹，联同相关部门，共同系统制定医疗、药事、护理、感控质控标准。搭建三级质控架构体系：保障督导体系分工明确，确保督导工作以项目的形式进行闭环督导。医疗质量安全管理运行实践——运行模式沈波质量安全保障体系的构建与运行医疗大质控平台质量督导最高指挥机构，负责制定质量督导工作规划，审议年度医疗质量督导方案，听取医疗质量督导情况汇报，分析讨论医疗管理缺陷，科学提出院内整改意见，决定督导专题是否通过。质量督导院级实施机构，负责质量督导具体实施，定期向委员会汇报督导情况，并依据委员会提出的整改意见跟进整改情况，对委员会认为不能通过的督导项目进行重复督导，直到满足标准，完成闭环督导流程。质量督导科室实施机构，在督导专家组和相关职能部门指导下，全面负责科室医疗质量与安全管理工作，对科室医疗质量进行实时监控，并积极配合医院完成各项医疗质量督导检查，有效落实各项整改工作。医疗质量安全管理运行实践——运行模式沈波质量安全保障体系的构建与运行医疗大质控平台医疗大数据平台

1.政策配套基本到位

2.准入及评估标准基本规范3.流程设置基本完善4.约束手段已经启动管理支撑医疗质量安全管理运行实践——日间手术沈波质量安全保障体系的构建与运行

1.政策配套基本到位

管理支撑※预住院模式已在全院顺利启动（2016.6）——解决了日间手术病人院前检查费用报销问题。※日间手术工作量经济奖励政策同步出台（2016.11）——调动手术科室实施日间手术的积极性。医疗质量安全管理运行实践——日间手术沈波质量安全保障体系的构建与运行

管理支撑※术式准入标准※手术医生准入标准※患者准入标准※入院评估※麻醉评估※出院评估

2.准入及评估标准基本规范医疗质量安全管理运行实践——日间手术沈波质量安全保障体系的构建与运行

管理支撑※患者出入院流程：入院前（麻醉门诊）、住院、出院后流程※信息化流程：勾选识别设置、后台分类统计设置※手术预排流程：

门诊和住院两个预约日间手术系统（门诊号和住院号目前无法统一）

3.流程设置基本完善医疗质量安全管理运行实践——日间手术沈波质量安全保障体系的构建与运行

管理支撑3.流程设置基本完善医疗质量安全管理运行实践——日间手术沈波质量安全保障体系的构建与运行

管理支撑4.约束手段已经启动※建立2017年度科室日间手术年度考核指标任务

医疗质量安全管理运行实践——日间手术沈波质量安全保障体系的构建与运行2002年2007年2011年2012年原卫生部实施《医疗美容服务管理办法》江苏印发医院手术分级管理规范(暂行)医疗质量安全管理运行实践——手术分级管理制度31沈波质量安全保障体系的构建与运行2002年2007年2011年2012年原卫生部印发《医疗机构手术及高风险有创操作技术分级与分类管理参考规范（试行）》等文件提出手术分级管理思路未给出手术目录和分级目录医疗质量安全管理运行实践——手术分级管理制度32沈波质量安全保障体系的构建与运行2002年2007年2011年2012年原卫生部下发手术分级管理目录征求意见稿医疗质量安全管理运行实践——手术分级管理制度33沈波质量安全保障体系的构建与运行2002年2007年2011年2012年原卫生部印发《医疗机构手术分级管理办法(试行)》医疗质量安全管理运行实践——手术分级管理制度34沈波质量安全保障体系的构建与运行执行原则手术的定义01手术的分级02完善相关制度03制定手术目录04手术权初次授权05再评价再授权06《医疗机构手术分级管理办法(试行)》35沈波质量安全保障体系的构建与运行01手术的定义手术的范围开放性手术内窥镜手术介入诊疗心、脑血管介入诊疗/周围血管介入诊疗/肿瘤介入治疗内窥镜下治疗术《医疗机构手术分级管理办法(试行)》指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施手术的含义36沈波质量安全保障体系的构建与运行02手术分级风险性+难易程度一级手术二级手术三级手术四级手术风险较低、过程简单、技术难度低的手术有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术风险较高、过程较复杂、难度较大的手术风险高、过程复杂、难度大的手术医疗机构应当开展与其级别和诊疗科目相适应的手术《医疗机构手术分级管理办法(试行)》《湖北省医疗技术临床应用管理办法》37沈波质量安全保障体系的构建与运行03完善相关制度手术管理相关制度建立健全手术分级管理工作制度手术准入制度手术部位标记制度手术安全核查制度由医务部门负责日常管理工作严格执行日常管理《医疗机构手术分级管理办法(试行)》38沈波质量安全保障体系的构建与运行04制度手术目录参考卫生部手术分级管理目录（2011版）参照ICD9-CM3国际标准手术名称根据医院、科室实际手术开展范围《医疗机构手术分级管理办法(试行)》39沈波质量安全保障体系的构建与运行05手术权初次授权依据手术级别依据专业特点依据专业技术岗位依据手术技能《医疗机构手术分级管理办法(试行)》初次授权：视能授权40沈波质量安全保障体系的构建与运行手术能力再评价手术权限再授权06再评价再授权定期评估医师技术能力适时调整医师手术权限纳入医师技术档案管理《医疗机构手术分级管理办法(试行)》41沈波质量安全保障体系的构建与运行实施情况010203初次授权的实施手术权日常监管全面授权管理体系42沈波质量安全保障体系的构建与运行01初次授权的实施确定基础上限专业技术职称专业工作年限评价手术能力手术病案资料投诉纠纷情况学科专家意见允许单项手术突破基础上限申报实施原则43沈波质量安全保障体系的构建与运行02手术权日常监管44沈波质量安全保障体系的构建与运行03全面授权管理体系全面授权管理医院层面科室层面医师授权管理护士授权管理药师授权管理技师授权管理积分年审制医师授权管理：处方权、特殊技术处置权、手术权、医学报告权护士授权管理：基本执业权、专科上岗权、独立操作权、会诊指导权药师授权管理：普通药品调剂权、特殊药品调剂权、临床药师授权45沈波质量安全保障体系的构建与运行医疗质量安全管理运行实践——医疗技术管理管理思路——以规范为基础，确保医疗质量安全，使成熟性技术得到规模开展；以创新为引领，提升医疗技术水平，使标志性技术得到不断突破。工作目标——培养一批临床技术领军人才；提升医院学科建设整体水平；打造疑难复杂疾病诊疗中心；扩大医院技术品牌的影响力。医疗技术管理-思路沈波质量安全保障体系的构建与运行2009年2015年2016年原卫生部印发《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发〔2009〕18号)医疗技术分类分级管理相应级别卫生行政部门准入审批监管医疗机构自行严格管理省级卫生行政部门原卫生部第一类医疗技术第二类医疗技术第三类医疗技术医疗质量安全管理运行实践——新技术新项目准入制度47沈波质量安全保障体系的构建与运行2009年2015年2016年国务院发布《关于取消非行政许可审批事项的决定》(国发〔2015〕27号)国家卫计委取消第三类医疗技术临床应用准入审批2015年7月，国家卫计委印发《关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》(国卫医发〔2015〕71号)省卫计委取消第二类医疗技术临床应用准入审批2016年省卫计委印发《湖北省医疗技术临床应用管理办法》实行限制临床应用医疗技术备案公示医疗质量安全管理运行实践——新技术新项目准入制度沈波质量安全保障体系的构建与运行2009年2015年2016年《湖北省医疗技术临床应用管理办法》:实行负面清单管理禁止类技术：禁止在医疗机构临床应用（克隆,代孕）临床应用安全性、有效性不确切，或者存在重大伦理问题，或者卫生计生行政部门明令禁止临床应用以及临床试验阶段或临床淘汰的医疗技术限制类技术：实施备案管理(造血干细胞，离子植入，介入）安全性有效性确切，但是技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高要求，需要限定条件；或者消耗稀缺资源、涉及重大伦理风险，需要严格监管的技术“负面清单”以外医疗技术由医疗机构根据功能、任务、技术能力自行决定开展，并实施严格管理医疗机构承担主体责任医疗质量安全管理运行实践——新技术新项目准入制度沈波质量安全保障体系的构建与运行执行原则完善管理体系01建立管理制度02制定技术目录03严格论证评估04限制类技术备案公示05建立医务人员授权档案06卫生行政部门监督管理08《湖北省医疗技术临床应用管理办法》应立即停止应用的情形0750沈波质量安全保障体系的构建与运行执行原则二级以上医院设立医疗技术临床应用管理委员会由医务、药学、护理、设备等部门负责人和高级职称的临床、伦理等相关专业人员组成医院主要负责人是第一责任人医务部门负责日常管理01建立医疗技术临床应用管理制度加强医疗技术临床应用质量和安全管理按照要求及时、准确、完整地报送相关医疗技术开展情况数据信息02《湖北省医疗技术临床应用管理办法》51沈波质量安全保障体系的构建与运行执行原则制定本机构医疗技术临床应用管理目录（含手术分级管理、高风险诊疗技术操作）根据我省禁止类技术、限制类技术目录及其临床应用管理规范及时调整根据本机构临床应用实际情况及时调整对于质量、安全存在重大问题以及落后、淘汰的医疗技术，应当及时停止临床应用，并调整出本机构医疗技术临床应用管理目录03严格医疗技术临床应用论证和评估论证：对已证明安全有效但属本机构首次应用的医疗技术，应当组织论证重点论证本机构技术能力和安全保障能力评估：对已经临床应用的医疗技术，应当定期进行评估重点评估技术的适宜性、有效性和质量安全情况0452沈波质量安全保障体系的构建与运行执行原则限制类医疗技术备案公示接受自我评估及第三方评估医院向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门提交备案申请书核发其《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门在该机构许可证副本备注栏注明同时向省级卫生计生行政部门备案“限制类技术”目录纳入本机构院务公开范畴，主动向社会公开，接受社会监督05为医务人员建立医疗技术临床应用管理档案授权：依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术培养：为医务人员参加医疗技术临床应用规范化培训创造条件06《湖北省医疗技术临床应用管理办法》53沈波质量安全保障体系的构建与运行执行原则应当立即停止医疗技术临床应用的情形该项医疗技术被列为“禁止类技术”从事该项技术主要人员、关键设备设施及其他辅助条件发生变化，不能满足相关规范要求或影响临床应用效果出现医疗质量、医疗安全或伦理问题的，或者发生严重与技术相关的严重不良后果的临床应用效果不确切，或者存在重大质量、安全或者伦理缺陷的省级以上卫生计生行政部门规定的其他情形立即停止及时上报取消备案07《湖北省医疗技术临床应用管理办法》立即停止及时上报核查备案54沈波质量安全保障体系的构建与运行执行原则卫生计生行政部门加强监督管理县级以上地方卫生计生行政部门：要求医疗机构提供医疗技术临床应用管理的相关数据信息责令医疗机构立即改正违法违规行为责令暂停或停止相关技术临床应用各市级卫生计生行政部门：公示本辖区开展“限制类技术”的医疗机构备案名单，接受社会监督08《湖北省医疗技术临床应用管理办法》55沈波质量安全保障体系的构建与运行存在问题对新技术、新项目管理规定不熟悉01管理组织不健全、制度不完善02没有严格的全程追踪管理不熟悉全程管理流程有立项审核，项目开展后缺乏追踪监管没有及时总结并转为常规项目管理05宣传动员不够科室对开展新技术、新项目的审批、管理规定和流程不熟悉每年申报新技术、新项目例数不足部分科室每年均申报同一个技术或项目04学科之间协作不强多学科协作的新技术、新项目开展不多06对新业务、新项目概念混淆0356沈波质量安全保障体系的构建与运行实施情况01020304明确定义严格准入管理全程追踪管理奖惩措施57沈波质量安全保障体系的构建与运行01明确定义处于国际、国内、省内先进水平的新的诊疗方法或技术，具备科学性、创新性和适用性，能够产生经济效益与社会效益的、新的诊疗方法或技术新技术新项目虽然不具备新技术的先进性，但对促进学科发展、提升医院声誉具有重要作用，具有良好的社会效益和经济效益，且在医院尚未开展的诊疗项目58沈波质量安全保障体系的构建与运行02严格准入管理科室申请伦理审核人员授权备案公示委员会讨论讨论技术成熟度、风险度、疗效、业内有否争议、水平与等级等论证实施安全性、有效性、创新性（新技术）（限制类医疗技术）除医院批准或者紧急救援、急诊抢救的情形外，不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用59沈波质量安全保障体系的构建与运行03全程追踪管理实施前技术讨论适应证、技术设备准备、应急预案风险告知伦理讨论知情同意开展中过程管理与效果评价：安全质量疗效费用发生意外或条件改变时明确退出机制：技术缺陷出现重大医疗意外时：立即中止，查明原因，总结教训，条件成熟后方可恢复技术、设备或设施发生改变时：如果可能影响到技术安全和质量，立即中止该项技术，再次认证通过后方可开展及时向卫生计生行政部门报告60沈波质量安全保障体系的构建与运行03全程追踪管理完成一定例数或设计时间结束后运用循证医学原理评价：治疗效果社会效益安全性技术成熟后转为常规技术管理通过临床试验、技术成熟、疗效确切、使用安全的新技术/项目新增医疗服务项目审批对《湖北省医疗服务收费项目目录》有收费标准的诊疗技术，财务处批准其按标准收费没有纳入目录的项目，经财务处核定收费金额后，报请上级物价部门批准后，方可收费61沈波质量安全保障体系的构建与运行奖励评定最终得分：（水平等级分+效益分）×完成例数效益评定：收益好(10分)/收益一般(5分)/收益无(0)科室合作开展的项目：根据科室贡献参与度评定，按比例分配奖励水平等级分：Ⅰ级（10分）/Ⅱ级（8分）/Ⅲ级（3分）04奖惩措施该年度没有开展新技术新项目的科室，记入年度考核因新技术新项目而购置的设备，如未能投入使用，由委员会给予相应处罚对于申报资料弄虚作假者，给予项目负责人相应处罚处罚方案62沈波质量安全保障体系的构建与运行医疗部办公室拟定文件制度培训制度考核权限管理临床沟通检验科对病源学进行检测及临床应用指导药学部处方点评抗菌药物临床应用指导管理指标汇总不良反应监测与药品购销管理临床药师抗菌药物督导检查合理用药监测等医院感染管理办公室耐药菌监测、分析、预警、干预院感防控参与合理用药指导和点评医疗质量安全管理运行实践——抗菌药物管理抗菌药物管理-明确职责明确职责确保抗菌药物规范管理沈波质量安全保障体系的构建与运行2011-2013年2012年2015年原卫生部在全国开展“抗菌药物应用专项治理行动”——我国史上最严格的抗菌药物管理政策医疗质量安全管理运行实践——抗菌药物管理64沈波质量安全保障体系的构建与运行2011-2013年2012年2015年发布《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）医疗质量安全管理运行实践——抗菌药物管理65沈波质量安全保障体系的构建与运行2011-2013年2012年2015年发布《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）医疗质量安全管理运行实践——抗菌药物管理66沈波质量安全保障体系的构建与运行执行原则抗菌药物分级01医师/药师准入02加强指标控制03开展监测评估04加强微生物送检05落实处方点评06完善奖惩制度0767沈波质量安全保障体系的构建与运行01抗菌药物分级特殊使用级明显或严重不良反应，需要加以保护以免细菌过快产生耐药新上市不足五年的抗菌药物，疗效或安全性临床资料尚较少价格昂贵的抗菌药物限制使用级与非限制类相比，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用非限制使用级经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，处方量限于1天未完成信息化建设：请示上级医师后使用，次日完成补审批手续完善的信息化系统：申请临时开通信息系统的权限《抗菌药物临床应用管理办法》68沈波质量安全保障体系的构建与运行《抗菌药物临床应用管理办法》抗菌药物临床应用专项整治活动方案（2011-201302医师、药师准入开展专题培训、考核对象:依法享有资格的医师、药师内容：相关法律、法规、规章和规范性文件；抗菌药物临床应用及管理制度；常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；常见细菌的耐药趋势与控制方法；抗菌药物不良反应的防治考核合格后授予相应权限分级授权，动态管理加强信息系统管控高级职称医师特殊使用级中级以上职称医师限制使用级初级职称医师非限制使用级药师抗菌药物调剂权69沈波质量安全保障体系的构建与运行03加强指标控制抗菌药物使用率60%20%40%40DDDs住院患者抗菌药物使用率≤60%门诊患者抗菌药物使用率≤20%急诊患者抗菌药物处方比例≤40%抗菌药物使用强度≤每百人天40DDDs抗菌药物临床应用专项整治活动方案（2011-2013综合医院口腔、妇产、肿瘤、精神病、儿童等专科医院另作要求70沈波质量安全保障体系的构建与运行预防使用抗菌药物时机品种疗程比例时长住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时（剖宫产手术除外）预防使用抗菌药物品种选择和使用疗程合理I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时03加强指标控制腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物抗菌药物临床应用指导原则（2015版）抗菌药物临床应用专项整治活动方案（2011-2013）71沈波质量安全保障体系的构建与运行04开展监测评估监测全院及各科室抗菌药物使用情况评估抗菌药物使用适宜性分析抗菌药物使用趋势使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁不合理使用等情况，及时调查并采取有效干预措施有条件的医院利用信息化手段抗菌药物临床应用监测评估抗菌药物临床应用专项整治活动方案（2011-2013）72沈波质量安全保障体系的构建与运行05加强微生物送检微生物送检率30%接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥30%接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%50%80%抗菌药物临床应用专项整治活动方案（2011-2013）73沈波质量安全保障体系的构建与运行06落实处方点评组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员进行点评每月点评25%具有抗菌药物处方权医师的处方、医嘱每名医师不少于50份处方、医嘱重点抽查：感染科、外科、呼吸科、重症等科室I类切口手术、介入诊疗病