医疗保险知识问答

医疗保险知识问答参加全然医疗保险的对象是什么?

答：湛江市行政区域内所有企业、事业单位、国度机关、社会集团、平易近办非企业单位、城镇个别经济组织及其所属的在职职工或从业人员都要参加全然医疗保险。退休人员也参加全然医疗保险。

中心、省属部队所属的驻湛企、事业单位以及参加省属养老保险兼顾的行业，都必须参加地点地全然医疗保险。

(二)我市全然医疗保险的缴费比例和缴费基数是若干?

答：依照国发[1999]44号文和粤府[1999]31号文有关规定，我市确信全然医疗保险单位缴费比例为缴费工资的6．2％，小我缴费比例为缴费工资的2％。缴费工资低于本地统计局颁布的上年度职工月平均工资的，按上年代平均工资为缴费基数，跨过上年代平均工资300％的，跨过部分不计入缴费基数。参保人退体后，从解决退休的次月起，本人和单位不再缴纳医疗保险费。

(三)若何缴纳全然医疗保险费?

答：全然医疗保险费按月征缴。单位和小我应缴纳的医疗保险费，同一由地税部分开具托收单经由过程开户银行向单位收缴，任何单位不得拒甘。

个别经济组织可托付银行解决代缴，也能够直截了当到地税部分缴纳。

小我应缴纳的医疗保险费由单位在工资(收入)中代扣代缴。

(四)全然医疗保险基金由哪两部分构成?

答：全然医疗保险基金由小我帐户和兼顾基金构成。小我缴纳的医疗保险费全部划入小我帐户，参保的所有单位缴纳的医疗保险费总额分为两部分，25％划入小我帐户，75％用于建立兼顾基金。

(五)全然医疗保险基金小我账户若何划分?

答：在职职工和从业人员的小我帐户，由小我全部缴费额、在单位缴费中划入的资金和本帐户利钱构成；退休人员的小我帐户，由单位缴费中划入的资金和本帐户利钱构成。

小我帐户的具体划入比例(含小我缴费)为：

(1)在职职工和个别从业人员，35周岁以下的，按缴费基数的2．4％划入；36周岁至45周岁的，按缴费基数的2．6％划入；46周岁至退休的，按缴费基数的2．8％划入。

(2)退休人员的小我帐户，以统计局颁布的上年度职工月平均工资为基数，按3％划入。

(六)医疗保险小我帐户和兼顾基金分别用于付出哪些费用?

答：医疗保险小我帐户专款用于付出定点医疗机构门诊医疗费用和住院医疗中需自付的费用，也可用于定点药店购药。

医疗保险兼顾基金专款用于付出住院医疗费用。

(七)用人单位投保后，参保人员什么时刻享受全然医疗待遇?

答：用人单位上月搞妥投保手续并缴费到帐后，次月起其参保人员即可享受全然医疗保险待遇。但按国度原规定运算连续工龄不足一年或参加社会养老保险累计缴费不足一年的人员，只可享受小我帐户付出的门诊医疗待遇，必须参加医疗保险缴费满一年后，才能享受兼顾基金付出的住院医疗待遇。

(八）拖欠社会保险费的单位若何参加全然医疗保险?

答：拖欠社会保险费的单位暂不参加第一批全然医疗保险，其所属的在职人员、退休人员的医疗费用由单位按原渠道解决。

(九）参加了全然医疗保险后，单位欠缴社会保险费，其所属人员可否享受全然医疗保险待遇?

答：单位参加7全然医疗保险后，欠缴社会保险费的，从欠费当月起，停止向其所属人员的小我帐户划入资金，原小我帐户有余额可连续应用。

参保人在单位欠费前因病入院，欠费之后出院的，可享受全然医疗保险兼顾基金付出的住院医疗待遇。

参保人在欠费时代入院的，入院时单位或小我向社会保险治理机构预付响应的一个定额标准金额，能够享受兼顾基金付出的住院医疗待遇。出院时，小我与病院结清应自付的住院医疗费用。假如应由兼顾基金支什的住院医疗费用达到或跨过预付的定额标准金额的，待单位缴清所欠的保险费后，社会保险治理机构凭住院参保人的身份证、《住院手册》和预付款收据将预付款全部退还给单位或小我；假如应由兼顾基金付出的住院医疗费用未达到预付的一个定额标准金额的，社会保险治理机构凭住院参保人的身份证、《住院手册》和预付款收据将差额部分退还给单位或小我，并出具“代支兼顾基金住院费用收据”，今后单位缴清所欠的保险费后，社会保险治理机构凭住院参保人的身份证、《住院手册》和“代支兼顾基金收据”’将剩下的部分全部退还给单位或小我。

(十)用人单位依法让渡、归并、分立、破产、闭幕时，若何清缴医疗保险费?

答：用人单位显现上述情形时，应优先了债欠缴的医疗保险费、利钱及滞纳金，并为退休人员缴纳医疗保险补偿金，其标准为兼顾地区参加医疗保险的退休人员上年度人均全然医疗费乘以10年。

单位归并、分立、让渡时，由归并、分立、受让的单位包袱欠缴的全然医疗保险费、利钱及滞纳金。

(十一)用人单位在实施医疗保险轨制中负有哪些义务?

答：用人单位应当把医疗保险的缴费情形按期向职工颁布。如显现迟交、少交、不交医疗保险费的情形，职工有权向市社保局和劳动监察部分投诉。

(十二)参保人迁离本市、出境假寓、逝世亡后，小我医疗账户如何处理?

答：参保人迁徙分开本市时，小我医疗帐户余额及利钱转入其户口地点地的社会保险机构连续享用，如本地无响应机构的，一次性退还给本人；出境假寓者，小我医疗帐户余额及利钱发还给本人；参保人逝世亡，小我医疗帐户余额及利钱按《连续法》规定连续，如无连续人，转入医疗保险兼顾基金。

(十三)什么缘故有的参保人小我医疗帐户钱多，有的钱少?

答：这有两方面缘故：一方面，因为医疗保险基金划入小我帐户的比例因职工年纪有差别；另一方面，决定于小我的缴费工资基数，基数越高，划入小我帐户的钱就越多。用人单位假如少报职工月缴费工资基数，这就直截了当损害了职工的全然医疗保险权益。

(十四)兼顾基金付出参保人年度内累计住院医疗费用最高限额标准若何确信?

答：参保人年度内的住院医疗费用，兼顾基金累计付出的最高限额为本地统计局颁布的上年度职工年平均工资的4倍(如2000年的上年度职工年平均工资为6540元，那么，2000年昔时度的最高付出限额为26160元)。

(十五）参保人住院时，若何分担医疗费用?

答：(1)兼顾基金起付标准以下的住院医疗费用，由小我付出。起付标准按就诊医疗机构的级(类)别确信：三级(类)病院的起付标准为上年度职工年平均工资的12％，二级(类)病院的起付标准为10％，一级(类)病院的起付标准为8％。昔时度多次住院的，依次递减2个百分点，递减最多不跨过4个百分点。

(2)起付标准以上，年度兼顾基金累计付出在上年度职工年平均工资4倍以下的住院医疗费用，按照人员类别和就诊病院的级(类)别，小我按比例承担：在三级(类)病院住院的，在职人员为38％，退休人员为31％3在二级(类)病院住院的，在职人员为33％，退休人员为26％；在一级(类)病院住院的，在职人员为28％，退休人员为21％。

(3)参保人年度的住院医疗费用，由兼顾基金累计付出最高限额跨过上年度职工年平均工资4倍以上的，兼顾基金不予付出。

举例说明：如在职参保人张某，在二级(类)病院住院，昔时度一次住院共花去相符全然医疗范畴的医疗费用9000元，那么张某应对出的费用是若干(注：上年度职工年平均工资为6540元)?

①起付标准以下费用由小我自付：起付标准为上年度职工年平均工资的10％，即6540x10％＝654元；

②起付标准以上，最高付出限额以下的费用由兼顾基金和小我分担：9000—654＝8346元，张某应自付个中的33％，即：8346x33％＝2754．18元。

张某应对出的费用为：654+2754．18＝3408．18元。

(十六）参保人住院医疗费的兼顾基金起付标准和自付比例什么缘故要按病院级（类)别分几个档次?

答：一是病院的级(类)别是依照病院的范畴和技巧才能等身分划分的，不合级(类)其余病院所向患者供给医疗办事的标准有所差别，要猎取相对较高标准的医疗办事，理所因此须要付出较高的医疗费用。

二是参保人住院自付医疗费用实施按病院级(类)高低分档次的方法，有利于促使参保人患病时自发地依照自身病情的实际须要以及经济遭受才能来选择病院就医(如轻病到小病院治疗)，达到操纵小病大年夜治的目标，从而削减医疗资本的白费；同时，从经济上鼓舞参保患者尽量到级(类)别较低的病院治疗，有利于节约医疗费的开支。

三是级(类)别较低的病院可充分应用价格低的优势，成长和推广营业，有利于推动社区医疗办事的成长。

(十七)参保人到定点病院住院或转到外埠病院住院，须要解决哪些手续?

答：(1)解决住院手续：参保人经定点病院的大夫诊定必须住院的，持身份证、《住院手册》(内有大夫开具的《入院通知书》)、医疗保险IC卡，由单位或本人交押金解决入院手续。

(2)解决转院手续：由本市三级(类)定点病院的主诊大夫供给病历材料，填报《转院通知书》，经该科主任签字，医务科审核，报社会保险机构赞成解决转院手续。危、急病人，可先行转院，在转院后五天内，由病人亲属或病人地点单位补办转院审批手续。

(十八）参保人因公出差或私事(如投亲、休假、旅行、退休后异地栖身)在市外住院(限于公立病院)若何报销?

答：参保人因公出差或私事(如投亲、休假、旅行、退休后异地栖身)在市外住院(限于公立病院)的，其医疗费用先由单位或小我垫付，出院后，凭本地公立病院的病情材料到社会保险机构审核报销。社会保险机构按本市同级定点病院的定额标准结算，达不到人平／次定额标准的，按实际费用报销，跨过定额标准的，按定额标准付出。因私事的参保人住院医疗费用自付比例按医疗机构级(类)别响应增长5个百分点。

(十九）参保单位若何实施补偿医疗保险?

答：国度机关公事员在参加全然医疗保险的差不多上，享受医疗补贴政策。在市具体补贴方法未实施前，由单位参照粤府办[1999]104号文的方法自行组织实施。

有前提的企、事业单位在参加全然医疗保险的差不多上，可建立补偿医疗保险。企业补偿医疗保险费，在工资总额4％以内部分，从职工福利费中开支，福利费不足列支的部分，经同级财务核准后列入成本。具体补偿方法由单位制订和组织实施。可参考以下方法进行补偿：一是经由过程贸易保险解决在全然医疗范畴之内，但跨过医疗保险兼顾基金最高支什限额，按规定须要小我付出的医疗费用；二是对社会保险年度内享受全然医疗待遇后，累计小我住院医疗费用包袱较重的职工进行补贴；三是可依照职工的年纪和职务确信不合的比例将资金计入医疗保险小我帐户。

(二十)哪些情形不得享受全然医疗保险待遇?

答：(1)全然医疗范畴以外的医疗办事；

(2)不到定点医疗机构住院或不相符规定擅自转院，以及用全然医疗保险药品目次规定之外的药品等不相符暂行规定的就医行动；

(3)按司法、律例规定属义务人承担的交通变乱、医疗变乱、工伤变乱等；

(4)斗殴、酗酒、吸毒等司法、律例规定应由小我承担义务所产生的住院医疗费用；

(5)施行美容或者对先本性残疾进行非